單側(cè)頸動脈顱外段中-重度狹窄患者的粥樣斑塊特征與臨床癥狀的相關(guān)性

方璐璐, 惠品晶, 丁亞芳, 顏燕紅

既往認為,頸動脈粥樣硬化性狹窄程度是缺血性腦卒中的主要原因,而近年來頸動脈斑塊性質(zhì)同樣引起業(yè)界關(guān)注。一方面,頸動脈重度狹窄引起顱內(nèi)低灌注[1];另一方面,血管狹窄處的血流高剪切力導致易損斑塊脫落造成遠端動脈源性栓塞[2～4]。因此,頸動脈狹窄程度以及易損斑塊的評估對于缺血性腦卒中的診治有著重要意義。頸部血管超聲(CDU)實時無創(chuàng),能夠反映粥樣斑塊特征及血管狹窄程度,CT灌注成像(CTP)能夠反映顱內(nèi)灌注情況,經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)能夠?qū)崟r動態(tài)檢測顱內(nèi)Willis主干血管的血流動力學改變,對頸動脈狹窄性病變的診斷及隨訪具有重要的指導價值。鑒此,本研究探討頸動脈中度及重度狹窄以及粥樣硬化斑塊特征對臨床結(jié)局的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性連續(xù)納入2016年1月-2022年10月在蘇州大學附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科因單側(cè)頸動脈中-重度狹窄而行頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)(CEA)患者151例,其中男138例,女13例,年齡44～88歲,平均年齡(67.87±7.90)歲。該課題研究對象為有CEA手術(shù)指征的患者,在術(shù)前均簽署知情同意書,且已獲得蘇州大學附屬第一醫(yī)院倫理委員會的批準(No. 2023-50)。

納入標準:(1)經(jīng)CDU檢查存在單側(cè)頸動脈中-重度狹窄(50%～99%);(2)且得到CT血管造影(CTA)和(或)數(shù)字減影血管造影(DSA)證實;(3)臨床資料及影像資料完整;(4)顳窗透聲良好;(5)簽署知情同意書者。排除標準:(1)其他原因所致頸動脈狹窄,如頸動脈夾層或大動脈炎等;(2)合并雙側(cè)頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段或大腦中動脈不同程度狹窄或閉塞;(3)全身嚴重基礎疾病無法進行手術(shù)者;(4)臨床資料或影像資料不完整。

1.2 臨床資料 (1)一般臨床資料:包括年齡、性別、頸動脈狹窄程度、高血壓、血脂異常、糖尿病、冠心病史及吸煙史等;(2)影像學資料:頸部血管超聲評估頸動脈粥樣斑塊特征,TCD評估雙側(cè)MCA的血流動力學參數(shù)、CTP評估雙側(cè)顳葉及基底節(jié)的CT灌注參數(shù)。

1.3 儀器與檢查方法 (1)頸部血管超聲檢查方法:采用荷蘭 Philips CX50超聲診斷儀,頻率為3.0～9.0 MHz的線陣探頭和頻率為1.0～5.0 MHz的凸陣探頭。根據(jù)《中國腦卒中血管超聲檢查指導規(guī)范》[5],右側(cè)自無名動脈起始、左側(cè)自頸總動脈起始,由近心段至遠心段、橫斷面及縱斷面連續(xù)性掃查至頸內(nèi)動脈,采用二維灰階顯像觀察血管壁的形態(tài)及粥樣硬化斑塊特征,包括內(nèi)-中膜厚度、斑塊表面纖維帽完整性、斑塊是否存在表面鈣化及多發(fā)鈣化;彩色多普勒觀察血管內(nèi)的模擬血流信號充盈情況;頻譜多普勒測量血管狹窄處、狹窄近心段及遠心段的血流動力學參數(shù)。(2)TCD檢查方法:采用深圳德力凱公司EMS-9PB型經(jīng)顱多普勒儀,記錄并分析雙側(cè)大腦中動脈(MCA)的平均血流速度(Vm)、收縮期峰值血流速度(Vs)、舒張期末血流速度(Vd)、血管搏動指數(shù)(PI)等血流動力學參數(shù)及頻譜形態(tài)。(3)CTP檢查方法:采用德國Siemens公司的雙源CT行頭頸部雙能量CTA掃描,選擇主動脈弓以上血管。選基底節(jié)區(qū)、顳葉灌注參數(shù)進行分析,劃分感興趣區(qū)域(ROI),使用Neuro VPCT軟件自動產(chǎn)生ROI以及鏡像對稱部位的腦血流量(CBF)、腦血容量(CBV)、平均通過時間(MTT)及達峰時間(TTP)等參數(shù)。以上由1名有經(jīng)驗的醫(yī)生檢查、2名有經(jīng)驗醫(yī)師分析評估。

1.4 斑塊性質(zhì)評估標準[6](1)易損斑塊:斑塊內(nèi)存在大片低回聲、伴或不伴有斑塊形態(tài)不規(guī)則或斑塊纖維帽不完整、斑塊內(nèi)可見血流信號(即潰瘍型斑塊)、斑塊內(nèi)出血。(2)穩(wěn)定斑塊:斑塊形態(tài)規(guī)則,呈均質(zhì)中等回聲或強回聲、纖維帽完整。

1.5 分組標準 根據(jù)中國急性缺血性腦卒中診治指南2018標準[7],術(shù)前6個月是否首發(fā)缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack,TIA)分為癥狀組及無癥狀組。癥狀組表現(xiàn)為缺血性腦卒中或TIA,查體有神經(jīng)系統(tǒng)定位癥狀包括單眼一過性黑朦、口齒不清、一側(cè)肢體乏力或偏癱等;無癥狀組為近6個月未發(fā)生過腦卒中或TIA,查體無神經(jīng)系統(tǒng)定位癥狀,僅表現(xiàn)為頭痛頭暈等非特異性癥狀,或體檢發(fā)現(xiàn)單側(cè)頸動脈中-重度狹窄者。

2 結(jié) 果

2.1 一般臨床資料比較 共納入151例頸動脈中度及重度狹窄患者,根據(jù)臨床表現(xiàn)分為癥狀組93例,無癥狀組58例。癥狀組年齡大于無癥狀組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);而兩組頸動脈中度狹窄、重度狹窄及其他臨床基線資料比較,差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)(見表1)。

2.2 頸動脈斑塊特征 頸動脈中度狹窄患者占19.9%(30/151),重度狹窄占80.1%(121/151),兩組患者頸動脈斑塊特征比較,頸動脈中度及重度狹窄的癥狀組患者,其潰瘍型斑塊及斑塊表面鈣化的發(fā)生率均高于無癥狀組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);而纖維帽不完整及基底部鈣化則差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表2)。

2.3 TCD參數(shù)比較 頸動脈中度及重度狹窄患者的腦血流動力學參數(shù)比較,癥狀組的健患側(cè)MCA的血流動力學參數(shù)差值即δVm、δVs及δVd均較無癥狀組增高,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05),而δPI差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表3)。

2.4 CTP參數(shù)比較 兩組頸動脈重度狹窄患者的患側(cè)基底節(jié)及顳葉CTP參數(shù)進行組間比較,結(jié)果顯示:癥狀組患者的患側(cè)CBF較無癥狀組減低,且MTT及TTP較無癥狀組延長,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05),而兩組患側(cè)CBV參數(shù)比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。頸動脈中度狹窄患者的患側(cè)基底節(jié)及顳葉CTP參數(shù)進行組間比較,差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)(見圖1)。

表1 兩組患者臨床基線資料比較

表2 頸動脈中-重狹窄患者的斑塊特征比較

表3 頸動脈中-重狹窄患者的健患側(cè)MCA血流動力學參數(shù)差值比較

A:中度狹窄兩組患者的患側(cè)基底節(jié)CTP參數(shù)比較;B:中度狹窄兩組患者的患側(cè)顳葉CTP參數(shù)比較;C:重度狹窄兩組患者的患側(cè)基底節(jié)CTP參數(shù)比較;D:重度狹窄兩組患者的患側(cè)顳葉CTP參數(shù)比較。

3 討 論

頸動脈粥樣硬化重度狹窄或閉塞是缺血性卒中的主要決定因素,但頸動脈粥樣斑塊特征的研究近年來越來越得到臨床關(guān)注,即使頸動脈為輕至中度狹窄,易損斑塊的存在仍會造成不同程度的缺血性卒中[8～10]。因此,準確評估頸動脈狹窄程度及斑塊特征,如斑塊的纖維帽的完整與否,斑塊鈣化情況及潰瘍型斑塊等,是臨床采用個體化診療的基石,同時應考慮患者是否建立有效的側(cè)支循環(huán)。

本研究納入有CEA手術(shù)指征的頸動脈中度狹窄及重度狹窄患者,并根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)分成癥狀組和無癥狀組,研究表明:頸動脈中度狹窄及重度狹窄的癥狀組患者,其頸動脈粥樣硬化斑塊的表面鈣化的發(fā)生率均高于無癥狀組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。既往研究認為,頸動脈粥樣硬化斑塊鈣化預示著斑塊穩(wěn)定,而團隊前期Yang等[11]研究表明,粥樣斑塊的表面鈣化及多發(fā)鈣化是斑塊內(nèi)出血的獨立危險因素。那么,斑塊表面鈣化是怎樣影響斑塊穩(wěn)定性的呢?從斑塊形態(tài)學上分析,纖維帽是一層纖維結(jié)締組織,由血管平滑肌細胞遷移和增殖以及基質(zhì)沉積引起[12]。完整的纖維帽對于斑塊的穩(wěn)定性至關(guān)重要,不僅可以防止血栓形成和脫落,同時可延緩粥樣斑塊進展;而斑塊表面鈣化,可以使纖維帽順應性下降,使其在狹窄處血流高剪切力的作用下極易破裂,導致栓子脫落并引發(fā)缺血事件的發(fā)生[13,14]。

同樣,潰瘍型斑塊也與缺血性卒中密切相關(guān)。一項研究證明,潰瘍型斑塊與TCD上的栓子信號相關(guān),同時被認為是缺血性卒中的獨立危險因素[15,16]。頸動脈斑塊潰瘍的發(fā)生率隨著狹窄程度的增加而增加,與無癥狀相比,發(fā)生率高出1.24～3.43倍[17]。本研究表明,在頸動脈中度及重度狹窄患者中,癥狀組患者潰瘍型斑塊的發(fā)生率均高于無癥狀組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。團隊前期田等[18]研究表明,血管超聲可以準確評估頸動脈斑塊易損性,且易損斑塊與臨床癥狀有關(guān)。也就是即使患者頸動脈中度狹窄,但如果斑塊性質(zhì)不穩(wěn)定,同樣會出現(xiàn)臨床癥狀,因此,不僅要關(guān)注患者的頸動脈狹窄程度,同時應關(guān)注斑塊特征,為患者防治缺血性卒中提供個體化診療依據(jù)。

既往研究表明,TCD評估大腦中動脈的血流動力學參數(shù)可以反映腦灌注[19,20]。因為大腦中動脈是頸內(nèi)動脈末端的直接延續(xù),且不參與組成Willis環(huán),因此,其血流動力學狀態(tài)能夠直接反映顱內(nèi)的灌注情況。本研究顯示,頸動脈中度狹窄及重度狹窄患者的癥狀組與無癥狀組健患側(cè)MCA血流動力學參數(shù)差值(即δVm、δVd、δVs)比較,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。而頸動脈中度狹窄患者的癥狀組及無癥狀組患側(cè)基底節(jié)及顳葉CTP各參數(shù)組間比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),表明TCD能夠早期反映頸動脈中度狹窄患者顱內(nèi)MCA的血流動力學參數(shù)變化。

CTP作為評估腦灌注的影像學手段,通過靜脈注射碘造影劑,同時對腦部進行連續(xù)、快速掃描,由于碘造影劑可以使組織內(nèi)的CT值升高。因此,可通過腦組織內(nèi)造影劑濃度改變反映腦組織灌注情況。當粥樣硬化斑塊致動脈重度狹窄或閉塞時,可引起血管所在責任區(qū)出現(xiàn)相應低灌注,增加缺血性卒中的風險。本研究頸動脈重度狹窄患者的癥狀組與無癥狀組的患側(cè)基底節(jié)及顳葉CTP各參數(shù)比較顯示:癥狀組患者的患側(cè)CBF較無癥狀組減低,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),考慮無癥狀組患者存在側(cè)支循環(huán),可以通過周圍血管的血流供應起到一定的代償作用[21]。其中,CBF代表腦血流量,當CBF減低越明顯,也更易導致缺血性卒中的發(fā)生[22]。本研究中,頸動脈重度狹窄的癥狀組患者,其患側(cè)MTT及TTP均較無癥狀組延長,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。MTT及TTP代表了腦血流的儲備能力,TTP延長說明頸動脈重度狹窄時腦血管主要通過開放側(cè)支循環(huán)來維持腦灌注,而通過側(cè)支血管的時間相對延長[23]。因此,頸動脈重度狹窄患者的癥狀組較無癥狀組MTT及TTP延長更明顯,表明癥狀組的側(cè)支循環(huán)比無癥狀組差,進而說明癥狀組患者的腦血流儲備能力受損更嚴重[24]。本研究結(jié)果顯示,頸動脈中度狹窄患者的癥狀組與無癥狀組患側(cè)基底節(jié)及顳葉CTP參數(shù)組間比較,差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。而在本研究納入的CEA患者中,頸動脈中度狹窄的癥狀組患者占19.9%,考慮為頸動脈中度狹窄患者易損斑塊脫落阻塞大腦中動脈遠端細小分支,同樣可致患者出現(xiàn)TIA表現(xiàn),如一過性黑朦、口齒不清等。CTP是通過感興趣區(qū)勾畫來獲取該部位的CTP參數(shù)值,因此感興趣區(qū)的勾畫的準確性也會影響灌注參數(shù)。

綜上所述,本研究頸動脈重度狹窄的癥狀組患者較無癥狀組的患側(cè)腦灌注減低更明顯,對于頸動脈中度狹窄患者雖然CTP無明顯腦灌注異常,但癥狀組患者存在潰瘍型斑塊以及斑塊表面鈣化會增加患者缺血性腦卒中風險,同時TCD評估頸動脈中度狹窄患者的健患側(cè)MCA血流動力學參數(shù)差值有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。因此,準確評估頸動脈狹窄程度及粥樣斑塊特征,對于患者個體化診療、早期改善腦灌注,避免不可逆性神經(jīng)功能損傷具有重要意義。本研究存在以下不足:本研究為單中心回顧性研究,納入有CEA手術(shù)指征的頸動脈中度狹窄患者的病例數(shù)較少,其次本研究未對單側(cè)頸動脈中度-重度狹窄患側(cè)的顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)情況進行研究,今后將擴大樣本量、爭取多中心合作,對頸動脈中度及重度狹窄患者的顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)進行評估,以期為患者個體化診療提供科學依據(jù)。