聯(lián)合使用多種栓塞材料行支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)治療急性大咯血的療效

張明照 李博 秦榮清 張宇博 周兵 萬辰宇 胡若宸

咯血是指下呼吸道出血導(dǎo)致血液從口、鼻排出的呼吸系統(tǒng)疾病癥狀。大咯血指1 次咯血量超過100 ml，或者24 h 內(nèi)咯血量超過500 ml。急性大咯血如果得不到及時(shí)有效的治療，發(fā)生窒息或失血性休克的風(fēng)險(xiǎn)極大，嚴(yán)重威脅患者的生命[1-2]。及時(shí)快速有效的止血是搶救成功、降低病死率的關(guān)鍵。傳統(tǒng)的內(nèi)科藥物治療效果有限，容易反復(fù)。外科手術(shù)治療創(chuàng)傷較大、風(fēng)險(xiǎn)高、術(shù)后并發(fā)癥多，并且有相當(dāng)一部分患者難以耐受[3-4]。自1974 年Rmy 等[5]首次報(bào)道支氣管動(dòng)脈介入栓塞術(shù)（bronchial artery embolization，BAE）治療大咯血取得成功以來，BAE 已逐步應(yīng)用于臨床治療。BAE 因其微創(chuàng)、有效、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)被公認(rèn)是安全、有效的治療方法[6-7]，目前已成為大咯血主要的臨床治療手段。近年來隨著介入技術(shù)的不斷進(jìn)步，醫(yī)用耗材也在不斷發(fā)展，各種新型栓塞材料先后問世并應(yīng)用于臨床。BAE 中多種栓塞材料聯(lián)合使用可以優(yōu)勢互補(bǔ)，提高并穩(wěn)固治療效果。本研究通過回顧性分析聯(lián)合使用多種栓塞材料行BAE 治療59 例急性大咯血患者的臨床資料，探討該技術(shù)的安全性和有效性。

1 對象和方法

1.1 對象 回顧性分析2019 年1 月至2022 年8 月杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院介入血管科收治的聯(lián)合使用多種栓塞材料行BAE 治療的59 例急性大咯血患者的臨床資料。所有患者均經(jīng)臨床癥狀、影像學(xué)診斷、實(shí)驗(yàn)室檢查、數(shù)字減影血管造影（digtial subtraction angiog‐raphy，DSA）明確診斷為大咯血；予以內(nèi)科藥物治療效果不明顯或者反復(fù)咯血，行BAE 治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）近6 個(gè)月內(nèi)反復(fù)多次咯血且內(nèi)科治療效果不明顯；（2）不能耐受手術(shù)或拒絕手術(shù)；（3）無介入治療禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重的凝血功能障礙；（2）局麻藥或?qū)Ρ葎┻^敏；（3）心、肺、肝、腎功能嚴(yán)重?fù)p害或衰竭者；（4）生命體征不平穩(wěn)；（5）無法長時(shí)間保持平臥體位；（6）拒絕BAE 治療。其中男42 例，女17 例；年齡19～89（60.37±17.41）歲；病因分布：肺結(jié)核10 例（16.95%），支氣管擴(kuò)張37 例（62.71%），肺癌7 例（11.87%），支氣管動(dòng)脈畸形1 例（1.69%），肺部感染4 例（6.78%）。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過[批準(zhǔn)文號(hào)：2022（E2）-KS-122]，所有患者均知情同意。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 均完善血常規(guī)、生化、凝血功能、術(shù)前檢查（肝炎、梅毒、AIDS）、心電圖及支氣管動(dòng)脈CT 血管成像（CT angiography，CTA）或胸部增強(qiáng)CT 檢查等。明確病變部位、定位責(zé)任血管位置。詳細(xì)告知患者及其家屬與BAE 相關(guān)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及獲益，并簽署介入手術(shù)知情同意書。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備 使用美國通用DSA 設(shè)備（GE-DSA），栓塞材料選用聚乙烯醇（polyvinyl alcohol particles，PVA）顆粒、明膠海綿膠漿、彈簧圈?；颊呷∑脚P位，常規(guī)消毒、鋪巾，1%利多卡因局麻滿意后，采用改良seldinger 穿刺法穿刺股動(dòng)脈，置入4 F 導(dǎo)管鞘，根據(jù)術(shù)前的影像學(xué)資料選擇合適的造影導(dǎo)管，如Sim1 導(dǎo)管、Cobra 導(dǎo)管、肝動(dòng)脈導(dǎo)管、胃左動(dòng)脈導(dǎo)管等，尋找支氣管動(dòng)脈或非支氣管動(dòng)脈體循環(huán)動(dòng)脈（nonbrochial sys‐temic arteries，NBSA）等責(zé)任血管的開口，注入對比劑造影明確責(zé)任血管及相關(guān)病灶，選用2.0～2.7 F 微導(dǎo)管在微導(dǎo)絲配合下超選擇至責(zé)任血管遠(yuǎn)端，再次造影確定病灶。注意避開脊髓動(dòng)脈及其他重要的分支血管，選擇直徑350、560 μm 大小的PVA 顆粒在全程透視監(jiān)測下緩慢脈沖式團(tuán)注，當(dāng)血流速度明顯減慢或停滯則提示栓塞飽和。為防止栓塞劑反流誤栓其他重要血管，可適當(dāng)回撤微導(dǎo)管；在責(zé)任血管近端根據(jù)血管的粗細(xì)選擇相應(yīng)大小的彈簧圈聯(lián)合明膠海綿膠漿栓塞，栓塞至責(zé)任血管遠(yuǎn)端染色消、近端呈“殘根狀”。栓塞結(jié)束后拔出血管鞘，穿刺點(diǎn)壓迫20 min，繃帶加壓包扎，髖關(guān)節(jié)制動(dòng)24 h，觀察術(shù)后并發(fā)癥并積極處理原發(fā)病。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)及隨訪 治愈：患者術(shù)后咯血即刻停止且3 個(gè)月內(nèi)無復(fù)發(fā)；顯效：患者術(shù)后咯血量較術(shù)前減少90%以上，或僅有少量痰中帶血，內(nèi)科治療后均在1 周內(nèi)消失且3 個(gè)月內(nèi)無復(fù)發(fā)；無效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。治療總有效率=（治愈+顯效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。電話隨訪患者1、3 個(gè)月的咯血復(fù)發(fā)情況。

2 結(jié)果

2.1 責(zé)任血管出血的DSA 影像學(xué)表現(xiàn) （1）比對劑外溢；（2）責(zé)任血管增粗、扭曲，走行紊亂、血管叢增生、網(wǎng)狀或蔓狀改變（圖1、2）；（3）斑點(diǎn)狀滲出影斑片狀或云霧狀出血影；（4）體動(dòng)脈-肺動(dòng)（靜）脈漏（圖3）；（5）支氣管動(dòng)脈-肺動(dòng)（靜）脈漏（圖4）；（6）肺動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤。

圖1 術(shù)中造影顯示右側(cè)支氣管動(dòng)脈增粗、扭曲、病灶異常染色

圖2 術(shù)中造影見責(zé)任動(dòng)脈扭曲、分布雜亂、對比劑外溢、病灶異常染色

圖3 術(shù)中造影見右側(cè)肋間動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺

圖4 術(shù)中造影見支氣管動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺

2.2 責(zé)任血管分布 59 例患者中，共計(jì)出血責(zé)任血管175 支，其中支氣管動(dòng)脈供血143 支（81.71%），包括右側(cè)支氣管動(dòng)脈31 支（17.71%，存在支氣管動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺2 支），右側(cè)肋間動(dòng)脈與支氣管動(dòng)脈共干26 支（14.86%）（圖5），左側(cè)支氣管動(dòng)脈44 支（25.14%），左側(cè)肋間動(dòng)脈與支氣管動(dòng)脈共干7 支（4.00%），左右支氣管動(dòng)脈共干27 支（15.43%）（圖6），異位支氣管動(dòng)脈8支[4.57%，發(fā)自于主動(dòng)脈弓1 支，鎖骨下動(dòng)脈7 支（圖7、8）]。NBSA 供血30 支（17.14%），包括肋間動(dòng)脈17 支（9.71%，肋間動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺1 支，肋間動(dòng)脈-肺靜脈瘺3 支），胸廓內(nèi)動(dòng)脈8 支（4.57%），胸廓外動(dòng)脈3 支（1.71%），甲狀頸干1 支（0.57%），腹腔干1 支（0.57%）；肺動(dòng)脈供血2 支（1.14%）。

圖5 術(shù)中造影見右側(cè)肋間動(dòng)脈與支氣管動(dòng)脈共干

圖6 術(shù)中造影見左右支氣管動(dòng)脈共干

圖7 術(shù)中造影見起源于右鎖骨下動(dòng)脈的異位支氣管動(dòng)脈

圖8 術(shù)前CT 血管成像提示起源于右鎖骨下動(dòng)脈的異位支氣管動(dòng)脈

2.3 療效評(píng)價(jià) 所有患者術(shù)后咯血即刻停止，即刻止血率100.00%，其中4 例分別于術(shù)后1、2、3、10 d 復(fù)發(fā)，經(jīng)過二次介入治療均得到有效止血。1 例術(shù)后3 個(gè)月因腫瘤晚期、惡病質(zhì)，多臟器功能衰竭死亡。治療總有效率為93.22%（55/59），復(fù)發(fā)率為6.78%（4/59）。

2.4 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 59 例患者均采取微導(dǎo)管超選擇栓塞。栓塞后部分患者出現(xiàn)輕度胸痛、胸悶、發(fā)熱等栓塞綜合征，對癥治療后癥狀均在1 周內(nèi)緩解。3 例患者發(fā)生股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)附近皮下血腫，均在術(shù)后1 個(gè)月內(nèi)吸收，考慮與術(shù)后制動(dòng)不佳或凝血功能障礙有關(guān)。所有患者術(shù)后均未出現(xiàn)脊髓動(dòng)脈栓塞、腦栓塞及其他重要臟器異位栓塞的嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

BAE 具有創(chuàng)傷小、止血效果明顯等優(yōu)點(diǎn)，受到廣大醫(yī)生及患者的認(rèn)可[8-9]。臨床上引起大咯血原因很多，致病因素也較為復(fù)雜，常見以肺部病變?yōu)橹?，如支氣管擴(kuò)張、肺部感染、肺結(jié)核、肺惡性腫瘤、肺血管畸形等。

咯血的病理機(jī)制與病因有關(guān)，炎癥或腫瘤破壞病灶處的毛細(xì)血管或支氣管黏膜，使得毛細(xì)血管的通透性增加或黏膜下的血管破裂出血[10]。肺是雙重血供的器官，其血供主要來源于壓力較高的支氣管動(dòng)脈和壓力相對較低的肺動(dòng)脈[11]。相關(guān)資料統(tǒng)計(jì)大約90%咯血來源于支氣管動(dòng)脈；10%來自源于肺動(dòng)脈和其他血管，如NBSA、肺靜脈、支氣管靜脈等[12]。正是肺部血管復(fù)雜的解剖特點(diǎn)給BAE 帶來一定的難度。

本組有4 例患者術(shù)后半個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)，行二次栓塞治療后均有效止血。1 例為術(shù)后1 d 復(fù)發(fā)，原因?yàn)槁┧藖碓从诟骨桓傻墓┭埽? 例術(shù)后2 d 復(fù)發(fā)，原因?yàn)槁┧藖碓从诜蝿?dòng)脈分支及甲狀頸干的供血血管。1 例為術(shù)后3 d 復(fù)發(fā)，原因?yàn)槭状温┧似鹪从谥鲃?dòng)脈弓的異位支氣管動(dòng)脈。1 例為術(shù)后10 d 復(fù)發(fā)，原因?yàn)槭状嗡ㄈ闹夤軇?dòng)脈再通。

導(dǎo)致治療無效或是出血復(fù)發(fā)的主要因素有出血責(zé)任血管的漏栓、栓塞不徹底、血管再通以及原發(fā)疾病的進(jìn)展。筆者所在中心術(shù)前均完善支氣管動(dòng)脈CTA 或胸部增強(qiáng)CT 檢查，大多數(shù)可以初步判斷出血點(diǎn)，便于術(shù)中快速尋找，提高手術(shù)效率。支氣管動(dòng)脈CTA 最大的優(yōu)點(diǎn)是更為直觀地顯示責(zé)任血管的開口位置和形態(tài)以及走行方向等空間解剖關(guān)系[13]，指導(dǎo)術(shù)者在術(shù)中選擇適合的造影導(dǎo)管以便快速、穩(wěn)定超選進(jìn)入靶血管。本組NBSA 供血30 支（17.14%），接近國內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)的報(bào)道的數(shù)據(jù)[13]。異位支氣管動(dòng)脈8 支（4.57%），可見臨床上NBSA 及異位支氣管動(dòng)脈在出血責(zé)任血管的占比并不低。本組4 例患者術(shù)后復(fù)發(fā)，其中3 例都與漏栓責(zé)任血管有關(guān)。因此，在完成常規(guī)的支氣管動(dòng)脈栓塞后，很有必要尋找可能存在體循環(huán)供血血管及異位支氣管動(dòng)脈。術(shù)者需熟悉相應(yīng)部位血管的解剖知識(shí)，根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查顯示的病灶位置，針對性尋找病灶附近的動(dòng)脈，通過造影來判斷是否為責(zé)任血管。如靠近胸壁的病灶可能存在肋間動(dòng)脈或胸廓內(nèi)、外動(dòng)脈的供血，靠近肺下葉的病灶可能存在膈動(dòng)脈或腹腔干甚至腸系膜上動(dòng)脈的供血，靠近肺尖的病灶可能存在甲狀頸干、肋頸干或無名動(dòng)脈的供血等等。筆者的經(jīng)驗(yàn)是在進(jìn)行鎖骨下動(dòng)脈造影時(shí)用止血帶阻斷肱動(dòng)脈，可以清晰地顯示鎖骨下動(dòng)脈各分支，避免造影假陰性而漏栓。其次部分咯血患者在BAE 前已經(jīng)過內(nèi)科治療并使用了一定量的收縮血管或止血藥物，導(dǎo)致造影時(shí)出血的責(zé)任血管呈假陰性。

為防止血管再通或側(cè)支循環(huán)建立，BAE 通常需行靶血管末梢及病灶血管床的栓塞，因此栓塞劑的合理選擇至關(guān)重要。本組患者均聯(lián)合使用PVA 顆粒、明膠海綿、彈簧圈進(jìn)行栓塞。國內(nèi)一些學(xué)者提出PVA 顆粒的生物相容性好，栓塞部位靠近血管末梢，閉塞血管效果明顯，術(shù)后血管再通率低，可作為BAE 的首選栓塞劑[14-16]。本組患者按PVA 顆粒直徑由小到大依次栓塞。靶血管的主干使用彈簧圈聯(lián)合明膠海綿膠漿栓塞。彈簧圈作為一種永久性栓塞劑可以迅速降低動(dòng)脈主干的血壓、減少血流量，但往往并不能快速完全阻斷血流。明膠海綿的壓縮性、膨脹性較好，有較強(qiáng)的促凝作用[17-18]。彈簧圈聯(lián)合明膠海綿的使用，類似于“鋼筋混凝土”結(jié)構(gòu)，可以加強(qiáng)栓塞效果。筆者認(rèn)為不同類型的栓塞材料特性存在明顯差異，BAE 選擇栓塞劑時(shí)需結(jié)合具體病灶及責(zé)任血管的情況以及各種栓賽材料的特性，做到優(yōu)勢互補(bǔ)、有機(jī)結(jié)合。對病灶的血管床及責(zé)任血管的各級(jí)分支由細(xì)到粗、逐級(jí)栓塞，確保栓塞徹底，防止術(shù)后側(cè)支循環(huán)的建立。

此外對于肺部原發(fā)疾病的治療也需重視，在慢性炎癥反復(fù)刺激下可促進(jìn)新生血管形成、互相吻合，導(dǎo)致臨近的體循環(huán)動(dòng)脈參與而容易引起咯血復(fù)發(fā)。隨著超選擇微導(dǎo)管和新型栓塞材料的問世和普及，近年來與BAE 相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥（脊髓損傷、重要臟器異位栓塞）的發(fā)生率現(xiàn)已明顯下降[19]。本組59 例患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

脊髓損傷系BAE 較為嚴(yán)重的并發(fā)癥。表現(xiàn)為術(shù)后數(shù)小時(shí)開始出現(xiàn)橫斷性脊髓損傷癥狀，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致截癱[20-21]。解剖學(xué)上肋間后動(dòng)脈后支發(fā)出脊髓支供血脊髓，并且肋間動(dòng)脈與支氣管動(dòng)脈共干發(fā)生率較高，為18.86%（33/175）；同時(shí)也存在肋間動(dòng)脈的側(cè)支供血病灶，本組患者發(fā)生率為9.71%（17/175）。筆者建議術(shù)中行超選擇性動(dòng)脈插管，使用微導(dǎo)管插入責(zé)任血管遠(yuǎn)端，超過或避開脊髓動(dòng)脈，盡可能留有一定的安全距離。全程在透視監(jiān)測下緩慢低壓脈沖式推注栓塞劑，盡可能避免反流導(dǎo)致誤栓，降低假性栓塞的發(fā)生率。當(dāng)影像學(xué)上無法確定責(zé)任血管是否與脊髓動(dòng)脈交通時(shí)，可行利多卡因試驗(yàn)進(jìn)行判斷[22]。腦及其他重要臟器的異位栓塞也是BEA 較為嚴(yán)重的并發(fā)癥。常見的原因是栓塞主動(dòng)脈弓部附近的責(zé)任血管時(shí)栓塞劑反流或相應(yīng)部位操作時(shí)血管內(nèi)膜的斑塊脫落。本組患者的8 支異位支氣管動(dòng)脈發(fā)自于鎖骨下動(dòng)脈近端及主動(dòng)脈弓部，手術(shù)操作需仔細(xì)、輕柔，尤其是微導(dǎo)管需超選到位，全程透視監(jiān)測、適度栓塞、嚴(yán)防栓塞劑的反流，術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測患者的神志、意識(shí)及四肢活動(dòng)情況。部分患者存在體動(dòng)脈-肺動(dòng)（靜）脈瘺或支氣管動(dòng)脈-肺動(dòng)（靜）脈瘺。當(dāng)存在支氣管動(dòng)脈-肺靜脈瘺時(shí)，小粒徑的栓塞劑有可能通過瘺口進(jìn)入到體循環(huán)，導(dǎo)致腦栓塞或其他臟器栓塞。如果存在支氣管動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺，小粒徑的栓塞劑則可能通過瘺口進(jìn)入肺循環(huán)導(dǎo)致肺栓塞。本組患者存在支氣管動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺2 支，肋間動(dòng)脈肺動(dòng)脈瘺1 支，肋間動(dòng)脈-肺靜脈瘺3 支。有文獻(xiàn)顯示正常人體的支氣管動(dòng)脈與肺動(dòng)（靜）脈血管吻合支直徑為72～325 μm[23]。國內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道直徑在325 μm 以上的栓塞顆粒理論上不會(huì)發(fā)生顯著支氣管-肺循環(huán)分流[15，24]。本組患者均選擇直徑350、560 μm的PVA 顆粒栓塞劑完成手術(shù)，術(shù)后未出現(xiàn)腦栓塞或肺栓塞并發(fā)癥。筆者認(rèn)為綜合考慮安全因素和栓塞止血的效果，宜選直徑350 μm 的PVA 顆粒。BAE 其他常見的并發(fā)癥有胸悶、胸骨后胸痛、胸背部疼痛、肋間疼痛、發(fā)熱等，這些常見并發(fā)癥可能與栓塞劑末梢栓塞刺激神經(jīng)、肺內(nèi)陳舊性的積血吸收及原發(fā)疾病有關(guān)。對癥治療后可在1 周內(nèi)得到緩解。

綜上所述，聯(lián)合使用PVA 顆粒、明膠海綿、彈簧圈行BAE 治療急性大咯血安全、高效、復(fù)發(fā)率低、并發(fā)癥少，尤其是針對內(nèi)科藥物治療無效或難以耐受外科手術(shù)的反復(fù)咯血患者，BAE 可以作為首選治療方法。由于本研究系單中心回顧性分析，樣本數(shù)量及隨訪時(shí)間均有限，仍需要前瞻性、多中心進(jìn)一步研究。