快速康復(fù)外科理論干預(yù)對(duì)非小細(xì)胞肺癌胸腔鏡手術(shù)患者術(shù)后炎性因子、應(yīng)激反應(yīng)的影響

閆蓓蓓，李靜，劉子航，張小路

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院手術(shù)部，鄭州 450000

肺癌是呼吸系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，目前肺癌的發(fā)病率位居中國(guó)城鎮(zhèn)居民惡性腫瘤首位。近年來，中國(guó)肺癌的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)[1-3]。臨床肺癌中以非小細(xì)胞肺癌（non- small cell lung cancer，NSCLC）為主要類型，可占肺癌總數(shù)的80%以上[4-5]。NSCLC 的腫瘤細(xì)胞增殖速度較慢，病情進(jìn)展速度也較慢，因此早期確診后多數(shù)患者可進(jìn)行手術(shù)切除。目前手術(shù)治療是NSCLC 的主要治療方案，結(jié)合圍手術(shù)期綜合治療，多數(shù)患者可獲得理想的預(yù)后[6]。隨著腔鏡技術(shù)的不斷完善與發(fā)展，胸腔鏡手術(shù)具有微創(chuàng)、出血量小、術(shù)后易恢復(fù)等優(yōu)勢(shì)，近年來廣泛應(yīng)用于NSCLC 的治療中[7-8]。雖然胸腔鏡手術(shù)優(yōu)勢(shì)明顯，但仍屬于有創(chuàng)手術(shù)，且部分患者手術(shù)切除范圍較大，對(duì)患者的損傷仍較重，加之NSCLC患者自身免疫功能在術(shù)前就有不同程度的下降，患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)是胸腔鏡手術(shù)不可忽視的問題?？焖倏祻?fù)外科是以促進(jìn)患者病情康復(fù)為目標(biāo)的全新康復(fù)理念，以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)，以患者為中心，采用一系列優(yōu)化管理措施，具有減輕患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)程度、縮短術(shù)后康復(fù)進(jìn)程的作用[9-11]。本研究探討手術(shù)室快速康復(fù)外科理論干預(yù)對(duì)NSCLC胸腔鏡手術(shù)患者術(shù)后炎性因子及應(yīng)激反應(yīng)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月至2022年6月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的NSCLC 胸腔鏡手術(shù)患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次確診并接受胸腔鏡手術(shù)治療；②經(jīng)手術(shù)病理學(xué)檢查確診為NSCLC；③臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他類型的肺癌或復(fù)發(fā)性肺癌；②既往6 個(gè)月內(nèi)有其他外科手術(shù)史，既往1年內(nèi)有其他胸部手術(shù)史；③合并感染性疾病、嚴(yán)重創(chuàng)傷，或處于慢性炎癥急性發(fā)作期；④存在腹腔鏡手術(shù)禁忌證；⑤合并免疫功能異?；蛎庖呦到y(tǒng)、血液系統(tǒng)疾病；⑥合并嚴(yán)重肝、腎、心、腦功能不全；⑦四肢活動(dòng)功能異常；⑧存在溝通障礙或閱讀障礙。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入108 例NSCLC患者，按干預(yù)方式的不同分為常規(guī)組和觀察組，每組54 例，常規(guī)組患者給予手術(shù)室常規(guī)干預(yù)，觀察者患者給予手術(shù)室快速康復(fù)外科理論干預(yù)。常規(guī)組中，男36 例，女18 例；年齡43～72 歲，平均（57.85±7.25）歲；體重指數(shù)（body mass index，BMI）為16.59～28.29 kg/m2，平均（21.83±2.56）kg/m2；臨床分期：Ⅰ期23 例，Ⅱ期25 例，Ⅲ期6 例；腫瘤直徑2.05～4.85 cm，平均（3.36±0.56）cm；手術(shù)切除范圍：右肺上葉14 例，右肺中葉4 例，右肺下葉13 例，左肺上葉11 例，左肺下葉12 例。觀察組中，男34 例，女20例；年齡34～72 歲，平均（58.07±8.40）歲；BMI 為17.53～27.06 kg/m2，平均（22.01±2.43）kg/m2；臨床分期：Ⅰ期21 例，Ⅱ期26 例，Ⅲ期7 例；腫瘤直徑1.57～4.51 cm，平均（3.39±0.56）cm；手術(shù)切除范圍：右肺上葉12例，右肺中葉5例，右肺下葉14例，左肺上葉12 例，左肺下葉11 例。兩組患者性別、年齡、BMI、臨床分期、腫瘤直徑和手術(shù)切除范圍比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過，所有患者均知情同意。

1.2 干預(yù)方法

常規(guī)組患者給予手術(shù)室常規(guī)干預(yù)，具體包括常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前消毒、手術(shù)器械與耗材準(zhǔn)備調(diào)試等。給予常規(guī)禁食和全身麻醉，于術(shù)前1 天20：00后禁食，術(shù)中給予全身麻醉，術(shù)后常規(guī)留置尿管，常規(guī)鎮(zhèn)痛，術(shù)后次日開始恢復(fù)進(jìn)流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，術(shù)后3 天開始下床活動(dòng)。

觀察組患者給予手術(shù)室快速康復(fù)外科理論干預(yù)，具體措施包括以下6 個(gè)方面：①建立快速康復(fù)外科工作小組，由科室主任與護(hù)士長(zhǎng)共同擔(dān)任組長(zhǎng)，全體醫(yī)護(hù)人員擔(dān)任組員，快速康復(fù)外科工作由護(hù)理人員實(shí)施，醫(yī)師提供支持。②快速康復(fù)外科術(shù)前訪視，術(shù)前至病房訪視患者，向其說明快速康復(fù)外科的目標(biāo)與優(yōu)勢(shì)，取得患者配合，指導(dǎo)患者開展術(shù)前呼吸訓(xùn)練等術(shù)前準(zhǔn)備，傾聽患者對(duì)手術(shù)的顧慮、擔(dān)憂和個(gè)性要求。③術(shù)日干預(yù)，術(shù)前6 h 禁食，術(shù)前2 h 給予溫開水300 ml 口服；入室干預(yù)，盡量滿足患者的個(gè)性化要求，根據(jù)患者的具體情況和要求調(diào)節(jié)手術(shù)室室溫、濕度等，準(zhǔn)備各種軟墊、護(hù)具等；術(shù)中給予硬膜外麻醉聯(lián)合全身麻醉，術(shù)中給予保溫干預(yù)，胸腔沖洗液加溫至40 ℃，除血液制品外其他術(shù)中輸注液體加溫至35 ℃左右，術(shù)中總補(bǔ)液量﹤1000 ml。④術(shù)后措施，患者完全清醒后給予溫葡萄糖水50 ml 口服；無不適的情況下盡早恢復(fù)半流質(zhì)飲食；護(hù)送患者返回病房，囑患者術(shù)后4 h 可抬高床頭同時(shí)下肢給予按摩及輕度被動(dòng)活動(dòng)，術(shù)后8 h 采取半臥位開展床上活動(dòng)。⑤管道管理，留置胸腔引流管，術(shù)后48～72 h 無特殊情況可拔除；若無特殊情況不留置導(dǎo)尿管。⑥術(shù)后鎮(zhèn)痛，給予自控鎮(zhèn)痛泵，鼓勵(lì)患者通過閱讀、音樂療法等輔助減輕疼痛程度，減少鎮(zhèn)痛藥物使用量。

1.3 觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者的術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程指標(biāo)，包括胸腔引流量、胸腔引流時(shí)間、術(shù)后48 h 鎮(zhèn)痛藥物使用量、排氣恢復(fù)時(shí)間、排便恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間。

術(shù)前和術(shù)后3 天，抽取兩組患者空腹靜脈血5 ml，3000 r/min 離心10 min，離心半徑為12.5 cm，提取血清檢測(cè)肺功能指標(biāo)、炎性因子指標(biāo)、應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)和氧化應(yīng)激指標(biāo)。①比較兩組患者肺功能指標(biāo)，包括動(dòng)脈血二氧化碳分壓（arterial partial pressure of carbon dioxide，PaCO2）、動(dòng)脈血氧分壓（arterial partial pressure of oxygen，PaO2）、六分鐘步行試驗(yàn)（6 minute walking test，6MWT），其中PaCO2、PaO2均采用血?dú)夥治鰞x檢測(cè)。②比較兩組患者血清炎性因子指標(biāo)，包括C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白細(xì)胞介素（interleukin-IL）-6、IL-8，均采用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定檢測(cè)。③比較兩組患者的應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)，包括促腎上腺皮質(zhì)激素（adrenocorticotropic hormone，ACTH）、P 物質(zhì)（substance P，SP）、神經(jīng)肽Y（neuropeptide Y，NPY）、前列腺素E2（prostaglandin E2，PGE2）、皮質(zhì)醇（cortisol，Cor），采用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定檢測(cè)ACTH、NPY、PGE2水平，人SP 試劑盒檢測(cè)SP 水平，采用化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)Cor 水平。④比較兩組患者的氧化應(yīng)激指標(biāo)，包括超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）、活性氧（reactive oxygen species，ROS）、谷胱甘肽過氧化物酶（glutathione peroxidase，GSH-Px）、丙二醛（malondialdehyde，MDA），采用黃嘌呤氧化酶法檢測(cè)SOD 水平，采用流式細(xì)胞儀檢測(cè)ROS 水平，采用硝基苯甲酸比色法檢測(cè)GSH-Px 水平，采用硫代硫酸巴比妥法檢測(cè)MDA 水平。

出院前比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括肺部感染、胸腔積液、肺水腫、心律失常、創(chuàng)口感染、泌尿系感染。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料經(jīng)K-S 檢驗(yàn)均符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；以P﹤0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程指標(biāo)的比較

觀察組患者胸腔引流量、術(shù)后48 h 鎮(zhèn)痛藥物使用量均明顯少于常規(guī)組，胸腔引流時(shí)間、排氣恢復(fù)時(shí)間、排便恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.01）。（表1）

表1 兩組患者術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程指標(biāo)的比較

2.2 肺功能指標(biāo)的比較

術(shù)前，兩組患者PaCO2、PaO2、6MWT 比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）。術(shù)后3 天，兩組患者PaCO2均低于本組術(shù)前，PaO2均高于本組術(shù)前，6MWT 均長(zhǎng)于本組術(shù)前，且觀察組患者PaCO2低于常規(guī)組，PaO2高于常規(guī)組，6MWT 長(zhǎng)于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05）。（表2）

表2 手術(shù)前后兩組患者肺功能指標(biāo)的比較

2.3 血清炎性因子水平的比較

術(shù)前，兩組患者CRP、TNF-α、IL-6、IL-8 水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）。術(shù)后3 天，兩組患者CRP、TNF-α、IL-6、IL-8 水平均高于本組術(shù)前，觀察組患者CRP、TNF-α、IL-6、IL-8 水平均低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05）。（表3）

表3 手術(shù)前后兩組患者血清炎性因子水平的比較

2.4 應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)的比較

術(shù)前，兩組患者ACTH、SP、NPY、Cor、PGE2水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）。術(shù)后3天，兩組患者ACTH、SP、NPY、Cor、PGE2水平均高于本組術(shù)前，但觀察組患者ACTH、SP、NPY、Cor、PGE2水平均低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05）。（表4）

表4 手術(shù)前后兩組患者血清應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)的比較

2.5 氧化應(yīng)激指標(biāo)的比較

術(shù)前，兩組患者SOD、ROS、GSH-Px、MDA 水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）。術(shù)后3天，兩組患者SOD、GSH-Px 水平均低于本組術(shù)前，ROS、MDA 水平均高于本組術(shù)前，觀察組患者SOD、GSH-Px 水平均高于常規(guī)組，ROS、MDA 水平均低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05）。（表5）

表5 手術(shù)前后兩組患者氧化應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)的比較

2.6 并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

常規(guī)組發(fā)生肺部感染2 例、胸腔積液2 例、肺水腫2 例、心律失常1 例、創(chuàng)口感染1 例、泌尿系感染2 例，術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為18.52%（10/54）；觀察組發(fā)生肺部感染1 例、胸腔積液1 例、創(chuàng)口感染1例，術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為5.56%（3/54）；觀察組患者的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.285，P=0.038）。

3 討論

NSCLC 是呼吸系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，近年來中國(guó)NSCLC 發(fā)病率呈逐漸升高趨勢(shì)[12-13]。隨著臨床治療水平的不斷提高，對(duì)早期、中期甚至是部分晚期患者均可通過手術(shù)及綜合治療獲得理想預(yù)后。特別是胸腔鏡應(yīng)用于NSCLC 手術(shù)后，避免了胸腔直接大范圍、長(zhǎng)時(shí)間暴露的風(fēng)險(xiǎn)，可對(duì)病灶及周圍組織進(jìn)行放大顯示，提高了手術(shù)切緣的精準(zhǔn)度，降低了術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[14-16]。胸腔鏡手術(shù)的止血效果理想，能夠減少術(shù)中出血量，有利于患者術(shù)后恢復(fù)。研究顯示，胸腔鏡手術(shù)為更多的NSCLC 患者提供了手術(shù)治療的機(jī)會(huì)[17]。雖然胸腔鏡手術(shù)具有諸多優(yōu)勢(shì)，但仍屬于有創(chuàng)性操作，手術(shù)麻醉、術(shù)中切除操作及圍手術(shù)期禁食等均可對(duì)患者造成一定損傷，引發(fā)術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)。最為常見的術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)是炎性應(yīng)激反應(yīng)、氧化應(yīng)激反應(yīng)及機(jī)體諸多激素水平的異常波動(dòng)等[18-19]。常規(guī)術(shù)中干預(yù)難以滿足NSCLC 手術(shù)的需要。

快速康復(fù)外科是一項(xiàng)新興的以促進(jìn)疾病康復(fù)為主要目標(biāo)的理論，已廣泛應(yīng)用于多種疾病的手術(shù)治療中?？焖倏祻?fù)外科能夠有效縮短外科手術(shù)患者的術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程，減輕術(shù)后相關(guān)應(yīng)激反應(yīng)，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)改善患者的預(yù)后具有積極作用?？焖倏祻?fù)外科理論在以患者為本的醫(yī)療理念基礎(chǔ)上，結(jié)合多學(xué)科共同優(yōu)化治療過程中的各種操作與治療細(xì)節(jié)，實(shí)現(xiàn)促進(jìn)患者恢復(fù)并提高康復(fù)水平的目標(biāo)。本研究在NSCLC 患者手術(shù)室干預(yù)中引入快速康復(fù)外科，促進(jìn)了患者的術(shù)后恢復(fù)并減輕了術(shù)后相關(guān)應(yīng)激反應(yīng)?？焖倏祻?fù)外科術(shù)前訪視可更加全面地了解患者情況及個(gè)性化要求，提高患者入室后的安全感與舒適度。NSCLC是一種消耗性疾病，患者易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，改善術(shù)前禁食禁水方案能夠有效減輕禁食禁水對(duì)患者造成的不良影響，增強(qiáng)患者的自身免疫功能，有利于促進(jìn)患者的術(shù)后恢復(fù)。優(yōu)化麻醉方案可減輕手術(shù)麻醉對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)的不良影響，通過減輕患者血管內(nèi)皮組織、神經(jīng)功能等損傷發(fā)揮降低術(shù)后炎性反應(yīng)的作用。術(shù)中保溫措施能夠減輕溫差對(duì)患者造成的刺激，緩解溫差誘發(fā)的血管、肌肉等過度收縮，從而減輕神經(jīng)、血管組織細(xì)胞等的損傷。術(shù)后及時(shí)補(bǔ)充能量并盡早恢復(fù)飲食，能夠有效預(yù)防空腹引起的胃腸道黏膜損傷，改善患者的術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，從而增強(qiáng)患者術(shù)后免疫功能，對(duì)患者的術(shù)后恢復(fù)與后續(xù)治療均具有積極作用。術(shù)后護(hù)送患者回病房并與病房完善交接，囑病房協(xié)助患者盡早活動(dòng)能夠輔助提高患者自身的免疫功能，并預(yù)防靜脈血栓的形成。同時(shí)盡早開展術(shù)后各項(xiàng)功能訓(xùn)練能夠輔助改善患者術(shù)后肺功能與血?dú)庵笜?biāo)?？焖倏祻?fù)外科措施于手術(shù)完成后不留置尿管，可降低術(shù)后泌尿系統(tǒng)感染風(fēng)險(xiǎn)，且經(jīng)臨床應(yīng)用能夠提高患者的舒適度。自控鎮(zhèn)痛泵聯(lián)合非藥物鎮(zhèn)痛能夠提高鎮(zhèn)痛效果并減少鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)。

本研究結(jié)果表明，觀察組患者術(shù)后肺功能明顯優(yōu)于常規(guī)組，提示手術(shù)室快速康復(fù)外科能夠輔助提高手術(shù)療效；觀察組患者的各項(xiàng)術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)均優(yōu)于常規(guī)組，提示手術(shù)室快速康復(fù)外科可縮短患者的術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，與楊彥龍等[20]的研究結(jié)論相符。本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后各炎性因子指標(biāo)均升高，但觀察組患者術(shù)后各炎性因子水平均低于常規(guī)組，提示手術(shù)室快速康復(fù)外科能夠減輕NSCLC 患者術(shù)后的炎性應(yīng)激反應(yīng)，有利于術(shù)后恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后均出現(xiàn)了不同程度的相關(guān)應(yīng)激反應(yīng)與氧化應(yīng)激反應(yīng)，但觀察組均輕于常規(guī)組，提示快速康復(fù)外科理論干預(yù)能夠有效減輕胸腔鏡手術(shù)患者術(shù)后各項(xiàng)應(yīng)激反應(yīng)程度。觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于常規(guī)組，提示快速康復(fù)外科能夠降低胸腔鏡手術(shù)患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提高手術(shù)安全性。因此，快速康復(fù)外科可廣泛應(yīng)用于臨床，可將快速康復(fù)外科小組與措施均作為常態(tài)化持續(xù)應(yīng)用，定期總結(jié)實(shí)施中的問題并給予修正。

綜上所述，手術(shù)室快速康復(fù)外科理論干預(yù)能夠縮短胸腔鏡手術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程，更有效地拮抗術(shù)后炎性反應(yīng)，減輕術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)、氧化應(yīng)激反應(yīng)程度，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，因此有利于患者術(shù)后盡早開展相關(guān)綜合輔助治療，對(duì)改善患者的預(yù)后有積極作用。但本研究納入病例數(shù)較少，研究結(jié)果有待于進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行驗(yàn)證。