聯(lián)合腸系膜上/門靜脈匯合部胰十二指腸切除術(shù)后左側(cè)門靜脈高壓癥的研究現(xiàn)狀

鄒 洪, 朱 橋, 文 藝, 梁鴻寅, 周明梅, 石珂輝, 吳 俊, 湯禮軍

中國(guó)人民解放軍西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 a.普通外科, b.婦產(chǎn)科, c.創(chuàng)傷中心, 成都 610083

國(guó)內(nèi)外大量研究發(fā)現(xiàn),盡管胰腺導(dǎo)管腺癌根治術(shù)后5年生存率不足10%,但隨著近年來術(shù)前新輔助化療,術(shù)后的輔助治療以及多學(xué)科協(xié)同合作治療模式的開展,大大提高了胰腺癌患者的遠(yuǎn)期生存。臨床上,許多胰頭及胰腺鉤突腫瘤由于解剖毗鄰關(guān)系,往往會(huì)牽涉或侵犯到腸系膜上/門靜脈匯合部,考慮腫瘤生物學(xué)行為,對(duì)于上述患者時(shí)常會(huì)施行聯(lián)合腸系膜上/門靜脈匯合部(或者脾靜脈結(jié)扎)胰十二指腸切除術(shù)(pancreaticoduodenectomy,PD)。現(xiàn)有報(bào)道表明這種手術(shù)方式是安全可行的,并且對(duì)于患者術(shù)后生存能獲益。但該種術(shù)式會(huì)增加患者術(shù)后的特殊并發(fā)癥,對(duì)于腸系膜上/門靜脈聯(lián)合切除或者脾靜脈結(jié)扎未給予脾靜脈重建者會(huì)并發(fā)嚴(yán)重的左側(cè)門靜脈高壓癥,并產(chǎn)生一系列脾臟淤血性腫大,血小板減少,胃食道靜脈、空腸及結(jié)腸靜脈曲張以及曲張靜脈破裂出血等嚴(yán)重并發(fā)癥[1-4]。因此,本文旨在對(duì)于聯(lián)合腸系膜上/門靜脈匯合部胰十二指腸切除術(shù)后左側(cè)門靜脈高壓癥的發(fā)生、發(fā)展,治療方案及防治策略進(jìn)行系統(tǒng)性分析。

1 胰腺導(dǎo)管腺癌外科治療現(xiàn)狀

眾所周知,胰腺導(dǎo)管腺癌作為常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤,由于惡性程度較高,侵襲性強(qiáng)被稱為當(dāng)今世界的“癌中之王”,據(jù)2020年美國(guó)研究數(shù)據(jù)[5-6]統(tǒng)計(jì),胰腺癌在所有惡性腫瘤中發(fā)病率位居第9位,死亡率高居第4位,且發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì),預(yù)計(jì)其死亡率到2030年上升到第2位。手術(shù)、化療、放療聯(lián)合靶向治療等相結(jié)合的綜合治療模式已成為胰腺癌治療的標(biāo)準(zhǔn)[7]。

自1935年Whipple成功施行PD以來[8],手術(shù)切除成為胰腺癌最主要的治療手段。胰腺頭部或鉤突部導(dǎo)管腺癌由于解剖毗鄰或腫瘤侵犯因素常常導(dǎo)致腸系膜上靜脈、脾靜脈與門靜脈匯合處受侵。根據(jù)美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)胰腺癌根治術(shù)指南[9-10],為達(dá)到腫瘤根治的陰性切緣以及淋巴結(jié)的en-block,常常需要聯(lián)合腸系膜上/門靜脈匯合部PD。對(duì)于胰體尾癌,有研究[11-12]倡導(dǎo)施行根治性順行性模塊化胰脾切除術(shù),可清掃更多的淋巴結(jié),提高R0切除率,改善預(yù)后。目前,大量研究和分析都證實(shí)了聯(lián)合腸系膜上/門靜脈匯合部PD無論是開放手術(shù)或者微創(chuàng)方式,在術(shù)中失血、手術(shù)時(shí)間、醫(yī)療花費(fèi),以及術(shù)后并發(fā)癥方面并未明顯增加,是安全可行的,該類患者術(shù)后生存獲益[13]。在日本,胰腺癌臨床實(shí)踐指南對(duì)于胰腺癌患者常規(guī)推薦行腹腔鏡下PD。胰腺癌微創(chuàng)手術(shù)的指征把握一直是外科治療的核心問題,微創(chuàng)胰腺體尾部切除由于不存在消化道重建,已在胰體尾癌患者中廣泛應(yīng)用,微創(chuàng)PD由于切除范圍廣、步驟復(fù)雜,涉及消化道切除重建等對(duì)主刀提出了更高的要求,手術(shù)指征的把握至關(guān)重要[14]。國(guó)內(nèi)外目前針對(duì)胰腺癌患者微創(chuàng)手術(shù)僅僅在一些大的醫(yī)學(xué)院校附屬中心或者較大的胰腺?？浦行拈_展,且臨床研究數(shù)量較少,多數(shù)研究中胰腺癌患者占比較低,難以真實(shí)反映微創(chuàng)手術(shù)在胰腺癌中的作用。因此,微創(chuàng)手術(shù)在胰腺癌患者中的療效仍需前瞻性研究進(jìn)一步證實(shí)。

2 聯(lián)合腸系膜上/門靜脈匯合部PD后左側(cè)門靜脈高壓癥的發(fā)生率及發(fā)病原因

當(dāng)前研究報(bào)道顯示,在聯(lián)合腸系膜上/門靜脈匯合部PD術(shù)后左側(cè)門靜脈高壓癥靜脈曲張發(fā)生率為10.3%～62.8%,這些患者中術(shù)后平均20個(gè)月左右發(fā)生消化道出血的概率將近10%[3,15-16]。Tanaka等[15]的研究結(jié)果顯示其靜脈曲張發(fā)生率為10.3%～22.6%,而Rosado等[17]研究中其術(shù)后靜脈曲張發(fā)生率更是低于20%。Turrill等[18]于1969年最先報(bào)道左側(cè)門靜脈高壓,并于1970年描述了左側(cè)門靜脈高壓的相關(guān)病因包含:胰腺腫瘤、胰腺炎、創(chuàng)傷、假性囊腫、感染以及混合因素造成脾靜脈回流受阻或栓塞。其后,Sakorafas等[19]將患者包含肝功能正常、門靜脈血流通暢,出現(xiàn)脾靜脈血栓,脾臟淤血性腫大,甚至上消化道出血的這一系列臨床綜合征定義為左側(cè)門靜脈高壓。Fortner等[20]指出在對(duì)聯(lián)合腸系膜上/門靜脈匯合部PD后左側(cè)門靜脈高壓癥的定義中除上述癥狀外,還包含脾靜脈結(jié)扎或離斷以及持續(xù)性腹痛現(xiàn)象。有研究[21-22]定義左側(cè)門靜脈高壓的診斷基于既往手術(shù)史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)評(píng)估。術(shù)后6到12個(gè)月腹部超聲、增強(qiáng)CT或內(nèi)鏡檢查可見胃底靜脈寬大、蜿蜒、多余的充盈缺損靜脈直徑大于5 mm,食管壁靜脈直徑大于3 mm,脾臟最大長(zhǎng)徑超過13 cm,血容量大于700 cm3。

對(duì)于PD后左側(cè)門靜脈高壓的發(fā)病機(jī)理。首先要清楚脾臟的靜脈回流途徑,包括體循環(huán)回流途徑和門靜脈回流途徑。在體循環(huán)途徑中,大約10%的聯(lián)合腸系膜上/門靜脈匯合部PD后患者可見脾臟血液回流于左腎靜脈,左腎上腺靜脈或者腹膜后,食管黏膜下靜脈叢開放現(xiàn)象[17]。對(duì)于門靜脈回流途徑,有學(xué)者[20,22]引入了兩種主要途徑即上途徑和下途徑(圖1)。在他們的理念中,上通道主要是脾靜脈以及周圍靜脈叢穿過胃,通過胃左靜脈回流入門靜脈。也即是經(jīng)典的左側(cè)門靜脈高壓回流途徑,也被強(qiáng)調(diào)為PD聯(lián)合門靜脈-腸系膜上靜脈-脾靜脈匯合部切除后預(yù)防左側(cè)門靜脈高壓的重要SV引流途徑。下通道描述為SV經(jīng)腸系膜根部(網(wǎng)膜后靜脈)、網(wǎng)膜拱廊(Barkow弧線)或結(jié)腸靜脈至腸系膜上靜脈(superior mesenteric vein,SMV)。有研究[20,22]也強(qiáng)調(diào)了殘留較長(zhǎng)的SV對(duì)于保留網(wǎng)膜后靜脈或胃網(wǎng)膜左靜脈的重要性,這些靜脈有時(shí)會(huì)形成側(cè)支靜脈。另外一條靜脈回流途徑也至關(guān)重要,即右側(cè)結(jié)腸靜脈上支,在Strasberg等[23]和Ono等[24]的前期研究中發(fā)現(xiàn),一旦胃左靜脈及結(jié)腸中靜脈在手術(shù)中離斷,結(jié)腸靜脈曲張發(fā)生率達(dá)62.8%。在腸系膜下靜脈匯合脾靜脈的患者中,單純結(jié)扎脾靜脈保留IMV-SV匯合部,術(shù)后未發(fā)現(xiàn)左側(cè)門靜脈高壓。

注:C-1,橫結(jié)腸左側(cè)Barkow弧與結(jié)腸邊緣靜脈的連接;C-2,橫結(jié)腸右側(cè)Barkow弧與結(jié)腸邊緣靜脈的連接。IMV,腸系膜下靜脈;LEGV,胃左靜脈; MCV,結(jié)腸中靜脈;PEV,網(wǎng)膜后靜脈;SV,脾靜脈;SRCV,右上結(jié)腸靜脈。綠色箭頭表示關(guān)鍵回路:A-1、LGV、A-2、MCV、A-3和SRCV拱廊;紅色箭頭表示從SV到PEV和結(jié)腸邊緣靜脈的路徑;粉色箭頭表示從SV到LGEV的路線和巴科弧;藍(lán)色箭頭表示從SV到IMV和結(jié)腸邊緣靜脈的路徑。圖1 聯(lián)合門靜脈-腸系膜上靜脈匯合部切除術(shù)后脾臟靜脈回流各種側(cè)支循環(huán)Figure 1 Splenic venous return to various collateral circulation after combined portal veno-superior mesenteric vein confluence resection

因此,大多數(shù)學(xué)者建議進(jìn)行胰腺腫瘤根治性手術(shù)的同時(shí)盡量保留IMV-SV合流。LSPH發(fā)生的主要中心環(huán)節(jié)是脾靜脈回流受阻,管腔狹窄或血栓形成,當(dāng)脾靜脈回流受阻,血流淤滯,背壓升高,繼發(fā)性脾臟淤血性腫大,脾功能亢進(jìn),側(cè)支循環(huán)形成,通過壓力相對(duì)較低的胃短靜脈、胃冠狀靜脈、胃網(wǎng)膜靜脈回流至門靜脈,最終導(dǎo)致脾臟腫大和胃底靜脈曲張。

3 聯(lián)合腸系膜上/門靜脈匯合部PD后左側(cè)門靜脈高壓癥的危害及預(yù)防策略

聯(lián)合腸系膜上/門靜脈匯合部PD后左側(cè)門靜脈高壓癥常見四種消化道靜脈曲張區(qū)域:結(jié)腸靜脈曲張、胰空腸吻合區(qū)域靜脈曲張、食道靜脈曲張和胃空腸吻合區(qū)域靜脈曲張[1]。另外,由于術(shù)后回流靜脈側(cè)支循環(huán)的建立有些患者還可見腎靜脈或者結(jié)腸左曲靜脈曲張。因此,對(duì)于聯(lián)合腸系膜上/門靜脈匯合部PD后除導(dǎo)致上述靜脈曲張破裂出血,還可造成脾臟淤血性腫大,全血細(xì)胞減少,甚至影響患者術(shù)后輔助化療。

盡管聯(lián)合腸系膜上/門靜脈匯合部PD對(duì)于胰腺癌侵犯門靜脈系統(tǒng)的病例來說是安全可行的,然而對(duì)于腸系膜上/門靜脈匯合部聯(lián)合切除后脾靜脈的處理仍然存在爭(zhēng)議,一些外科醫(yī)生認(rèn)為脾靜脈結(jié)扎后不會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥[9,13,25],因此,對(duì)于脾靜脈的重建是不必要的,相反為了減少術(shù)后并發(fā)左側(cè)門靜脈高壓的潛在風(fēng)險(xiǎn)強(qiáng)烈建議行脾靜脈重建[26]。為了更好的預(yù)防和降低聯(lián)合腸系膜上/門靜脈匯合部PD后左側(cè)門靜脈高壓癥的發(fā)生,一方面,術(shù)前要評(píng)估患者肝功能情況,Child-Pugh A級(jí)肝功能是門靜脈高壓的潛在危險(xiǎn)因素,并可促進(jìn)PD術(shù)后左側(cè)門靜脈高壓的發(fā)生。術(shù)前外科醫(yī)生必須仔細(xì)閱片,若術(shù)前CT發(fā)現(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié)有腫大懷疑轉(zhuǎn)移者,在術(shù)中進(jìn)行淋巴結(jié)清掃時(shí)有可能導(dǎo)致邊緣靜脈(如:IMV、LGV、胃短靜脈)的損傷或切除也會(huì)增加PD術(shù)后左側(cè)門靜脈高壓的發(fā)生。盡可能在術(shù)中保留胃左靜脈、結(jié)腸中靜脈、右結(jié)腸靜脈上支及其分支,脾靜脈腸系膜下靜脈自然通道以及大網(wǎng)膜腹膜后側(cè)支循環(huán)。然而,由于腫瘤的侵犯以及R0,在手術(shù)操作中很難保證完全保留上述重要靜脈,即使在術(shù)中保留了也不能確定術(shù)后上述靜脈能保持通暢引流。因此,除了在術(shù)中保留上述重要靜脈通道以外,下面幾項(xiàng)外科技術(shù)可能起到預(yù)防作用:(1)對(duì)于腫瘤對(duì)腸系膜上/門靜脈匯合部侵犯范圍較少者,保留脾靜脈正常回流;(2)對(duì)于胰頭部或胰頸部腫瘤對(duì)腸系膜上/門靜脈匯合部廣泛侵犯患者,且腸系膜下靜脈未匯入脾靜脈者,在聯(lián)合切除后脾靜脈建議與門靜脈重建,也可置入人工血管、同種異體血管或脾靜脈左腎靜脈重建技術(shù);(3)對(duì)于腫瘤僅對(duì)PV/SMV侵犯的患者,為了保護(hù)脾靜脈的回流可施行PV楔形切除術(shù);(4)術(shù)中脾靜脈切除聯(lián)合脾動(dòng)脈結(jié)扎,可減少脾臟血供,降低脾靜脈壓力從而降低術(shù)后左側(cè)門靜脈高壓的發(fā)生率(圖2)[27-31]。此外,脾靜脈-左腎靜脈重建具有更高的通暢率可廣泛應(yīng)用于胰腺癌侵犯腸系膜/門靜脈回流部的患者。但以上措施均取決于外科醫(yī)生的解剖專業(yè)知識(shí)和外科技術(shù)操作水平。

注:IJV,頸內(nèi)靜脈;IVC,下腔靜脈;LRV,左腎靜脈;PV,門靜脈;SMV,腸系膜上靜脈;SA,脾動(dòng)脈。紅線表示PV、SMV和SV的切線。a,在腸系膜上靜脈匯合門靜脈區(qū)域MV進(jìn)行廣泛切除,以IJV為移植物;b,對(duì)SMV進(jìn)行楔形切除,并以橫向方式直接縫合重建SMV;c, PV、SMV、SV盡量靠近標(biāo)本切除,SV-PV吻合(上側(cè))、SV-LRV吻合(下側(cè));d,PV、SMV、SV盡量靠近標(biāo)本切除,SV-PV吻合(上側(cè))并聯(lián)合脾動(dòng)脈結(jié)扎。圖2 PD中SMV或SV重建前后示意圖Figure 2 Before and after reconstruction of superior mesenteric vein (SMV) or splenic vein (SV) in pancreaticoduodenectomy (PD)

4 聯(lián)合腸系膜上/門靜脈匯合部PD后左側(cè)門靜脈高壓癥的治療

臨床上對(duì)于聯(lián)合腸系膜上/門靜脈匯合部PD后左側(cè)門靜脈高壓癥患者出現(xiàn)消化道靜脈曲張未發(fā)生出血的現(xiàn)象可密切觀察。對(duì)于反復(fù)出血,甚至消化道大出血患者需要積極的治療。首先,需要明確消化道出血部位及出血量,積極止血、輸血、補(bǔ)液、抗休克治療的同時(shí),針對(duì)多發(fā)曲張靜脈出血、消化道潰瘍出血可考慮介入栓塞治療;對(duì)于食道曲張靜脈出血、胃腸吻合口、胰腸吻合口和結(jié)腸曲張靜脈出血可考慮在內(nèi)鏡下止血夾止血或組織膠注射止血技術(shù)[32-33]。在現(xiàn)有資料的報(bào)道中,為了預(yù)防反復(fù)出血的發(fā)生,根據(jù)患者基礎(chǔ)情況強(qiáng)烈建議行脾臟切除術(shù),也可更好地控制腫瘤的復(fù)發(fā)。脾切除術(shù)是治療左側(cè)門靜脈高壓引起的胃底靜脈出血的傳統(tǒng)方法,可減少進(jìn)入左門靜脈系統(tǒng)的動(dòng)脈流入,實(shí)現(xiàn)胃靜脈曲張減壓,使上消化道出血患者明顯獲益。對(duì)于有癥狀的左側(cè)門靜脈高壓患者施行脾切除術(shù)可糾正危及生命的出血、減少多次輸血相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)防脾功能亢進(jìn)以及減少或消除再次出血。對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或晚期惡性腫瘤等全身情況較差、不適合手術(shù)治療的患者,可選擇微創(chuàng)手術(shù)如脾動(dòng)脈栓塞術(shù)和內(nèi)鏡硬化治療作為暫時(shí)性措施來治療胃底靜脈曲張出血。然而,對(duì)無癥狀患者是否進(jìn)行預(yù)防性脾切除術(shù)尚未達(dá)成共識(shí)[34-36]。臨床上常常幾種治療措施聯(lián)合應(yīng)用。

5 總結(jié)與展望

從目前的研究數(shù)據(jù)來看,胰腺癌患者進(jìn)行聯(lián)合腸系膜上/門靜脈匯合部PD后3年內(nèi)發(fā)生左側(cè)門靜脈高壓癥的比率在10.6%～62.8%,這類并發(fā)癥患者中約10%會(huì)發(fā)生曲張靜脈破裂出血,甚至可導(dǎo)致低血容量性休克危及生命。因此,胰腺外科醫(yī)生一方面在術(shù)前應(yīng)該養(yǎng)成仔細(xì)閱片的良好習(xí)慣,充分了解胰腺腫瘤與周圍血管的關(guān)系以及腸系膜/門靜脈匯合區(qū)域尤其是腸系膜下靜脈及右結(jié)腸靜脈匯合情況,術(shù)前決定是否需要靜脈重建;術(shù)中還可以通過如下手術(shù)技術(shù)如:PD聯(lián)合脾動(dòng)、靜脈結(jié)扎或者脾靜脈-左腎靜脈重建來降低術(shù)后左側(cè)門靜脈高壓的發(fā)生,從而減少這類患者消化道大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。在術(shù)后發(fā)生消化道出血后,可以通過內(nèi)鏡治療、放射介入脾動(dòng)脈栓塞或者脾臟切除來進(jìn)行搶救治療。但是在報(bào)道的病例資料中,對(duì)于胰腺癌患者脾靜脈、腸系膜上靜脈、門靜脈匯合的分型,尤其是許多腸系膜下靜脈未直接匯入脾靜脈,可直接匯入門靜脈、門靜脈脾靜脈分叉處或腸系膜上靜脈者,未進(jìn)行上述手術(shù)方式的討論和研究。因此,還需要進(jìn)一步多中心、大樣本的前瞻性分層研究來進(jìn)一步證明這些舉措的有效性和可行性,從而使廣大患者受益并促進(jìn)胰腺外科醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步。

利益沖突聲明:本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明:鄒洪、文藝、梁鴻寅、吳俊負(fù)責(zé)課題設(shè)計(jì),資料分析,撰寫論文;朱橋、周明梅參與收集數(shù)據(jù),修改論文;石珂輝負(fù)責(zé)文章圖片的繪制;湯禮軍負(fù)責(zé)擬定寫作思路,指導(dǎo)撰寫文章并最后定稿。