巨細(xì)胞病毒性肝炎研究進(jìn)展

曾慶賀, 孟 艷, 李玉香

1 棗莊市婦幼保健院感染科, 山東 棗莊 277100; 2 棗莊職業(yè)學(xué)院醫(yī)學(xué)院, 山東 棗莊 277800; 3 吉林大學(xué)第一醫(yī)院感染癥科, 長(zhǎng)春 130021

人巨細(xì)胞病毒(human cytomegalovirus,HCMV)在人群中廣泛分布,且隨年齡增長(zhǎng),其血清學(xué)陽性率逐漸增加[1]。由于巨細(xì)胞病毒(cytomegalovirus,CMV)是一種主要影響免疫低下或缺陷患者的病毒,即機(jī)會(huì)感染性病毒,故在免疫功能正常的人群中,多以隱性感染為主,可自限,部分潛伏在體內(nèi),在嬰幼兒、器官移植、服用免疫抑制劑等免疫功能下降的患者中,HCMV可重新被激活或原發(fā)感染率升高,此時(shí)HCMV具有明顯致病性,可引起多臟器損傷,包括但不限于:肝炎、肺炎、肺栓塞、心肌炎、腦炎、視網(wǎng)膜炎、血液系統(tǒng)疾病(溶血性貧血)等[2-5]。

巨細(xì)胞病毒性肝炎是在HCMV感染的基礎(chǔ)上出現(xiàn)肝炎表現(xiàn),并除外其他因素。該病首次于20世紀(jì)60年代被報(bào)道[6],隨著研究的深入,巨細(xì)胞病毒性肝炎被發(fā)現(xiàn)在免疫功能正常的人群中發(fā)病率低,但隨著診治水平提高、器官移植、免疫抑制劑使用等多種因素影響,巨細(xì)胞病毒性肝炎發(fā)病率逐漸增加,且臨床上無特效治療藥物,故漸漸引起臨床重視,并發(fā)布相關(guān)指南以及建議、共識(shí)[2-3,7-9]。由于巨細(xì)胞病毒性肝炎臨床表現(xiàn)無特異性,診斷多依據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查,常用人巨細(xì)胞病毒特異性血清抗體及病毒定量檢測(cè),但上述檢查在臨床應(yīng)用中受機(jī)體免疫狀態(tài)、病原體交叉免疫等因素影響,易出現(xiàn)假陽性或假陰性;巨細(xì)胞病毒性肝炎往往合并他癥(如兒童多見合并膽道閉鎖),也為臨床確診和治療帶來一定復(fù)雜性[10]。治療上,目前的挑戰(zhàn)包括抗病毒藥物種類的受限及其毒副作用,以及尚缺乏與一線抗病毒藥物的選擇、藥物劑量和治療時(shí)間、療程相關(guān)的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。此外,臨床醫(yī)師往往忽略其他病因是肝臟受累的主要病因,未能認(rèn)識(shí)到輕微肝臟受累的患者無需抗病毒治療,尤其是免疫功能正常的患者[11]。

本文將對(duì)巨細(xì)胞病毒性肝炎的流行病學(xué)及病原學(xué)特點(diǎn)、發(fā)病機(jī)制及臨床表現(xiàn)、診治及預(yù)防相關(guān)研究進(jìn)展作一綜述,旨在為臨床醫(yī)務(wù)人員提供參考,提高對(duì)巨細(xì)胞病毒性肝炎的認(rèn)知和臨床診治水平。

1 病原學(xué)

CMV為β型皰疹病毒,由Margaret G.S于1956年首次從小鼠的唾液腺中分離出;1960年基于被病毒感染的腫脹細(xì)胞被標(biāo)記為巨細(xì)胞,被Thomas H. Weller命名為CMV;1973年國(guó)際病毒命名委員會(huì)命名為人皰疹病毒5 型,屬于人皰疹病毒屬成員之一,該病毒具有嚴(yán)格的種屬特異性,可感染人、馬、牛等宿主,其中只感染人的巨細(xì)胞病毒稱為HCMV[12-13]。

HCMV顆粒由直徑約100 nm的正20面體核衣殼組成,內(nèi)含230～240 kb線性雙鏈 DNA,分子量為150×103～160×103kD。HCMV基因組是所有皰疹病毒中最大的,且富含G+C,基因序列類似單純皰疹1型,由獨(dú)特的長(zhǎng)序列(UL)、短序列(US)和重復(fù)區(qū)域序列組成。對(duì)CMV AD169實(shí)驗(yàn)病毒株進(jìn)行全基因序列分析顯示,其包含225個(gè)開放閱讀框(open reading frames,ORF),編碼至少100種氨基酸以及多達(dá)200種蛋白質(zhì)。而在Toledo實(shí)驗(yàn)室病毒株和臨床分離株中,反向重復(fù)序列B′丟失,替代為含有15 kb基因的UL區(qū)域,被稱為UL/b′區(qū),編碼22個(gè)特定基因,含19個(gè)ORF(UL133～UL151)[14]。HCMV基因組編碼的蛋白組[15-16]主要包括核衣殼蛋白、被膜蛋白、包膜蛋白,核衣殼被含蛋白質(zhì)層(間層蛋白)的被膜包圍(厚約50 nm),病毒顆粒最外層為含大量病毒糖蛋白的磷脂雙分子組成的病毒外膜(厚約10 nm),成熟的病毒顆粒直徑為150～200 nm,整個(gè)復(fù)制周期約48～72 h[17]。

目前,對(duì)于HCMV蛋白組學(xué)及基因多態(tài)性研究多集中在HCMV感染后疾病相關(guān)性及發(fā)病機(jī)制,如gB1型是導(dǎo)致嬰幼兒肝損傷的主要基因型[18],HCMVβ區(qū)UL144和UL146基因型與新生兒肝損傷有關(guān)[19],HCMVβ區(qū)UL133誘導(dǎo)Caspase-3、6蛋白表達(dá)上調(diào),促進(jìn)肝炎發(fā)生[20]。

2 流行病學(xué)

HCMV在世界范圍內(nèi)廣泛分布,根據(jù)人群的年齡、種族、社會(huì)和免疫狀態(tài)等不同,HCMV 血清陽性率為30%～100%[21]。HCMV一旦感染,將攜帶終身。HCMV攜帶者及患者是最廣泛的傳染源,HCMV 感染后主要分布于唾液腺、乳腺、腎臟、生殖腺及外周血單個(gè)核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞,繼而持續(xù)或間歇性地經(jīng)唾液、乳汁、尿液、宮頸/陰道分泌物、精液等排出[1,22]。因此,HCMV可通過母嬰垂直傳播,接觸、接吻等水平途徑,以及醫(yī)源性感染等多種途徑傳播[1]。

巨細(xì)胞病毒性肝炎在任何年齡均可發(fā)生,但常見于兒童、免疫功能異常(低下、缺陷)以及實(shí)體器官移植術(shù)后患者。第1例CMV感染相關(guān)肝炎于1966年首次被報(bào)道[6]。在我國(guó),嬰兒期巨細(xì)胞病毒性肝炎發(fā)病率高達(dá)41.3%[23],兒童則為11.6%左右[24]。國(guó)外研究[25]顯示,在有癥狀的原發(fā)性HCMV感染者中,無論免疫正常,還是免疫功能低下,均多見肝生化指標(biāo)異常(30%～80%);在我國(guó),免疫功能正常的成人HCMV感染者的肝損傷發(fā)生率為0.5%～15%[26]。臨床上,免疫功能正常的成人HCMV感染者多以隱性感染為主,需要住院治療的或者出現(xiàn)典型表現(xiàn)者少見,文獻(xiàn)報(bào)道局限于病例報(bào)告和小樣本量隊(duì)列[27]。在免疫功能缺陷、既往行原位肝移植患者中,其巨細(xì)胞病毒性肝炎發(fā)生率最低為2.5%～17%,最高可達(dá)34%[5]。Seehofer等[28]對(duì)1 146例連續(xù)肝移植患者隨訪觀察發(fā)現(xiàn), 巨細(xì)胞病毒性肝炎的發(fā)生率為2.1%。此外,6%～8%的巨細(xì)胞病毒性肝炎病例是在妊娠期發(fā)現(xiàn)的,這可能是由于妊娠期的免疫抑制所致[25]。

3 發(fā)病機(jī)制

肝臟是HCMV感染的主要靶器官,不僅在病毒全身感染時(shí)累及,也是單個(gè)受累的器官之一。目前,HCMV感染誘發(fā)肝臟炎癥的確切機(jī)制尚不清楚,除了感染導(dǎo)致的直接損傷作用外,也包括HCMV顆粒基因多態(tài)性與肝損傷的易感性這一內(nèi)在因素;同時(shí),免疫系統(tǒng)的作用也是肝損傷的一個(gè)重要的間接原因,即感染宿主細(xì)胞因子分泌異?；蚬δ芪蓙y、免疫細(xì)胞調(diào)節(jié)功能異常的外在因素等多種感染機(jī)制的共同作用。

HCMV具有多種糖蛋白,可以與感染宿主體內(nèi)大量不同的細(xì)胞表面受體結(jié)合并啟動(dòng)其生命周期,該特性使HCMV具有廣泛的組織、細(xì)胞嗜性,通過血行傳播引起系統(tǒng)或組織侵襲相關(guān)疾病[27]。研究[25,29]表明,HCMV初始感染發(fā)生在黏膜上皮細(xì)胞,通過感染多形核白細(xì)胞和具有趨向性的循環(huán)CD14+單核細(xì)胞,使其有效攜帶病毒,促進(jìn)病毒的全身傳播,并侵及實(shí)質(zhì)臟器、結(jié)締組織、造血細(xì)胞。

HCMV通過血行傳播至肝臟后,首先感染肝血竇中的Kupffer細(xì)胞和肝竇內(nèi)皮細(xì)胞。病毒粒子通過內(nèi)吞(低pH值,如血管內(nèi)皮細(xì)胞)、膜融合(中性pH值,如肝細(xì)胞)進(jìn)入細(xì)胞,該過程涉及病毒粒子的外膜和脂膜上的糖蛋白。研究[24]表明,糖蛋白B的缺失使HCMV無法進(jìn)入細(xì)胞,此外,糖蛋白B還通過與硫酸乙酰肝素糖氨聚糖的相互作用,在細(xì)胞的初始附著過程中發(fā)揮作用。研究[30-31]發(fā)現(xiàn),HCMV的糖蛋白H、L組成gH/gL二聚體是進(jìn)入所有細(xì)胞類型所必需的,被認(rèn)為是觸發(fā)質(zhì)膜融合的重要因素,該二聚體與糖蛋白O形成異質(zhì)三聚體復(fù)合體(gH/gL/gO),與巨噬細(xì)胞表面上的血小板衍生生長(zhǎng)因子受體α共受體結(jié)合,進(jìn)行質(zhì)膜融合。五聚體復(fù)合體(gH/gL/pUL128-pUL130-pUL131A),則與肝血竇內(nèi)皮細(xì)胞表面的CD147、神經(jīng)纖毛蛋白-2受體結(jié)合,觸發(fā)pH依賴性的內(nèi)吞作用。

HCMV感染肝臟靶細(xì)胞后,抗原暴露,經(jīng)過自然殺傷(NK)細(xì)胞、單核吞噬細(xì)胞等抗原遞呈細(xì)胞處理抗原后形成抗原抗體復(fù)合物,啟動(dòng)細(xì)胞免疫反應(yīng),激活T淋巴細(xì)胞,在此過程中催化并產(chǎn)生多種免疫細(xì)胞、細(xì)胞因子、趨化因子,參與并調(diào)控免疫反應(yīng)和肝臟炎癥反應(yīng)[32]。其中,HCMV感染后啟動(dòng)NK細(xì)胞亞群的適應(yīng)性樣擴(kuò)張,這些擴(kuò)張通常由NKG2C+NK細(xì)胞組成,形成特定的殺傷細(xì)胞免疫球蛋白樣受體(killer cell immunoglobulin-like receptor,KIR)表達(dá)模式,出現(xiàn)在巨細(xì)胞病毒性肝炎患者中[33]。NK細(xì)胞通過KIR受體的表達(dá)識(shí)別HCMV感染的肝細(xì)胞,激活的KIR-S(短胞質(zhì)尾的KIR,具有受體激活作用)對(duì)HCMV感染具有保護(hù)作用,且保護(hù)程度與激活的KIR-S數(shù)量呈正相關(guān)[34-35]。近期研究[36]發(fā)現(xiàn),HCMV感染增加肝細(xì)胞Gal-3的表達(dá),現(xiàn)已證實(shí)Gal-3在人正常肝細(xì)胞不表達(dá),該缺失可通過促進(jìn)TNF-α依賴性的肝細(xì)胞程序性死亡進(jìn)一步加重肝臟炎癥,且該效應(yīng)與NK細(xì)胞無關(guān)。研究[29]表明,HCMV可通過結(jié)合Toll樣受體4(Toll-like receptor 4,TLR4),促進(jìn)p38促分裂原活化的蛋白激酶(mitogen-activated protein kinase,MAPK)活化,即通過TLR4/p38MAPK信號(hào)通路調(diào)節(jié)炎癥因子的表達(dá),促進(jìn)IL-1β/10、TNF-α等炎癥因子釋放,加重肝細(xì)胞炎癥反應(yīng)和損傷(圖1)。

注:PDGFRA,血小板衍生生長(zhǎng)因子受體;NRP-2,神經(jīng)纖毛蛋白-2。圖1 CMV感染后肝臟炎癥產(chǎn)生機(jī)制Figure 1 Mechanism of liver inflammation after cytomegalovirus infection

目前已知巨細(xì)胞病毒性肝炎的致病機(jī)制及感染結(jié)局與T 淋巴細(xì)胞分泌細(xì)胞因子的功能及調(diào)節(jié)極為相關(guān),肝功能障礙主要是由細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞(即CD8+T淋巴細(xì)胞)譜系的間接致原性引起的,即免疫介導(dǎo)的細(xì)胞毒性和細(xì)胞因子損害[27]。而CD8+T淋巴細(xì)胞的反應(yīng)依賴于輔助性T淋巴細(xì)胞(即CD4+T淋巴細(xì)胞)幫助和協(xié)同刺激信號(hào)。在HCMV相關(guān)抗原長(zhǎng)時(shí)間刺激下,T淋巴細(xì)胞出現(xiàn)異常增殖擴(kuò)張,T淋巴細(xì)胞亞群失衡,繼而影響其功能甚至出現(xiàn)T淋巴細(xì)胞衰竭[37]。此外,宿主免疫反應(yīng)導(dǎo)致的間接細(xì)胞原性在早期肝損傷中發(fā)揮主要作用,特別是在免疫功能良好的患者中。此外,該人群肝炎的發(fā)病通常早于免疫功能低下患者,但由于免疫能力強(qiáng)的患者的免疫激活,肝炎的消退也早。然而,免疫缺陷患者的免疫應(yīng)答不良可導(dǎo)致長(zhǎng)期的直接細(xì)胞原性狀態(tài),從而對(duì)肝臟產(chǎn)生明顯的有害影響。目前,HCMV再激活而導(dǎo)致的肝炎尚未見在免疫功能正常的患者中報(bào)道[38]。在肝移植受體患者中,HCMV再激活可導(dǎo)致肝炎,但風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)低于原發(fā)感染[27]。

4 肝臟病理學(xué)

肝組織病理學(xué)檢查對(duì)巨細(xì)胞病毒性肝炎的確診十分重要。在免疫抑制的宿主中,通常觀察到CMV的細(xì)胞病變效應(yīng),然而在具有免疫能力的巨細(xì)胞病毒性肝炎患者中,肝活檢有可能找不到HCMV感染的病變細(xì)胞,常規(guī)組織化學(xué)染色可能也是陰性或者非特異性,原因在于強(qiáng)烈的免疫反應(yīng)往往會(huì)破壞感染細(xì)胞,而免疫組化和/或原位DNA雜交有助于巨細(xì)胞病毒性肝炎的確診和提高敏感性[39]。

臨床上,HCMV感染引起的肝臟病理改變程度不一,HCMV感染肝臟后,使肝臟各種細(xì)胞受到侵襲,包括肝細(xì)胞、膽管上皮細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞、Kupffer細(xì)胞。感染的細(xì)胞有細(xì)胞質(zhì)和核膨大,有細(xì)胞質(zhì)和核內(nèi)包涵體,其他非特異性改變包括輕度小葉肝炎、肝細(xì)胞壞死、門靜脈單核細(xì)胞斑片狀浸潤(rùn)和微細(xì)胞瘤[40]。對(duì)于兒童巨細(xì)胞病毒性肝炎,主要引起肝細(xì)胞病變、壞死、調(diào)亡和膽管病變。其受累的肝細(xì)胞在光鏡下可見3個(gè)特征性改變,即發(fā)生巨細(xì)胞變、肝細(xì)胞病毒包涵體、肝細(xì)胞排列成“假腺管”結(jié)構(gòu)[41],通常肝小葉完整,可見匯管區(qū)和中央靜脈區(qū)輕度單個(gè)核細(xì)胞浸潤(rùn)、微小病灶或多發(fā)點(diǎn)狀肝壞死,肝細(xì)胞脂肪變性和少量特征性病變細(xì)胞[42],嚴(yán)重者肝小葉結(jié)構(gòu)紊亂,纖維組織增生,假小葉形成,肝細(xì)胞及毛細(xì)膽管內(nèi)膽汁淤積,出現(xiàn)肝硬化、膽道發(fā)育畸形等。此外,HCMV侵襲嬰兒膽管上皮細(xì)胞后使其變性壞死,大量中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、單核細(xì)胞浸潤(rùn),感染細(xì)胞受大量HCMV復(fù)制影響,可形成巨細(xì)胞樣改變而致膽管阻塞。

5 臨床表現(xiàn)

根據(jù)HCMV感染宿主的免疫狀態(tài),HCMV對(duì)肝臟的影響、臨床特征有顯著差異,在HCMV感染急性和慢性階段之間臨床表現(xiàn)也是不同的,通常表現(xiàn)為急性肝炎,嚴(yán)重程度從無癥狀、自限性黃疸型肝炎、膽汁淤積、肝硬化到罕見的急性肝衰竭,此外也有門靜脈血栓形成和巴德-基亞里綜合征(即布-加綜合征)等病例報(bào)道。然而,無論是免疫功能良好還是低下,大多數(shù)患者均經(jīng)歷從急性期到持續(xù)期和潛伏期的無癥狀病程[27]。兒童巨細(xì)胞病毒性肝炎多以慢性起病,部分起病隱匿,臨床表現(xiàn)無特異性,大部分患兒見黃疸、肝功能異常,也可出現(xiàn)發(fā)熱、皮膚瘙癢、尿黃、嘔吐、腹瀉等癥狀。此外,若HCMV引起肝外其他器官病變,也可出現(xiàn)相應(yīng)癥狀,如咳嗽、喘息等。臨床上巨細(xì)胞病毒性肝炎分為無黃疸型、亞臨床型、黃疸型、膽汁淤積型,其中<7歲齡兒童癥狀性原發(fā)感染巨細(xì)胞病毒性肝炎表現(xiàn)為無黃疸型肝炎[42],而嬰兒巨細(xì)胞病毒性肝炎以淤膽型肝炎最為常見[43]。一項(xiàng)對(duì)132例兒童巨細(xì)胞病毒性肝炎患者的單中心10年回顧性研究[44]發(fā)現(xiàn),黃疸是3個(gè)月以下嬰兒肝臟HCMV感染最常見的臨床特征,血清轉(zhuǎn)氨酶活性增加、高膽紅素血癥或膽汁淤積、血清ALP升高是常見的肝功能異常指標(biāo),大部分患者在隨訪4個(gè)月時(shí)轉(zhuǎn)氨酶明顯下降至正常水平,高膽紅素血癥中位持續(xù)時(shí)間為8周。

成人巨細(xì)胞病毒性肝炎多見急性起病,臨床表現(xiàn)多樣,可有發(fā)熱、乏力等病毒血癥癥狀,常見同其他原因所致肝病臨床表現(xiàn),如惡心、腹脹等消化道癥狀,可見黃疸、尿黃、肝區(qū)不適等。臨床上不易與其他非嗜肝病毒性肝炎鑒別,需結(jié)合生化指標(biāo)、病毒標(biāo)志物以及肝臟病理改變進(jìn)行鑒別。臨床分型以急性肝炎為主(約占80.17%),出現(xiàn)不同程度的發(fā)熱、乏力伴咽痛、咳嗽等癥狀,消化道癥狀不明顯,部分患者可有皮膚瘙癢、大便顏色變淺或者陶土樣便。體征上主要為皮膚黏膜黃染、肝脾及淋巴結(jié)腫大,部分可出現(xiàn)皮疹[45]。

臨床上,與HAV、HBV和HCV引起的肝炎相比,巨細(xì)胞病毒性肝炎的脾腫大更為常見,組織學(xué)表現(xiàn)如橋接壞死則不存在,AST和ALT/乳酸脫氫酶水平較低[45]。此外,HCMV和EB病毒、單純皰疹病毒同屬皰疹病毒科,但所致肝損傷表現(xiàn)不一,其中EB病毒多為輕度肝炎合并傳染性單核細(xì)胞增多癥,表現(xiàn)為黃疸,肝脾腫大,異型淋巴細(xì)胞增多;90%的患者轉(zhuǎn)氨酶升高2～3倍正常值上限,少見>10倍正常值上限;5%的患者表現(xiàn)為黃疸;第2周達(dá)到高峰后,6周內(nèi)可恢復(fù)正常,預(yù)后良好,腹部超聲可見肝脾腫大,伴肝門淋巴結(jié)腫大,門周水腫,偶見膽囊增厚,其中膽囊壁增厚已被認(rèn)為是EB病毒性肝炎嚴(yán)重程度的標(biāo)志[40,46]。近幾年,由EB病毒感染引起的黃疸型肝炎、慢性肝炎、肝硬化、致命性肝衰竭、肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌等臨床重癥陸續(xù)被報(bào)道[46]。單純皰疹病毒性肝炎通常是播散性皰疹敗血癥的一部分,常發(fā)生于免疫缺陷個(gè)體以及妊娠期女性,表現(xiàn)無特異性,如發(fā)熱、右上腹痛、惡心或嘔吐,黃疸常不出現(xiàn),50%的患者未見典型的皰疹性皮膚黏膜皮疹,74%的單純皰疹病毒性肝炎病例可導(dǎo)致急性肝衰竭,死亡率高達(dá)90%[40]。

6 診斷

巨細(xì)胞病毒性肝炎的診斷包括2個(gè)方面,即在活動(dòng)性HCMV感染的基礎(chǔ)上出現(xiàn)肝臟病理體征(肝腫大或肝質(zhì)地異常),伴或不伴血清轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素升高,并排除引起肝損傷的其他因素,在某些診斷不明確且臨床特征混淆的病例中可能需要肝活檢找到HCMV包涵體或者免疫組化鑒定HCMV抗原[11,47]。

活動(dòng)性HCMV感染被定義為HCMV復(fù)制的證據(jù),無論癥狀如何。HCMV感染的診斷是基于臨床懷疑和HCMV特異性試驗(yàn)方法[2,9,42,44]:(1)HCMV分離和培養(yǎng)——診斷HCMV感染的金標(biāo)準(zhǔn),但與更敏感和快速的分析學(xué)檢測(cè)相比,由于培養(yǎng)周期長(zhǎng),易受污染,低培養(yǎng)陽性率,因此臨床應(yīng)用受限;(2)病毒顆粒和巨細(xì)胞包涵體——陽性率極低;(3)HCMV抗原測(cè)定——常檢測(cè)外周血多核白細(xì)胞中的磷酸基質(zhì)蛋白65(phosphoprotein 65,pp65),由于pp65抗原性試驗(yàn)依賴白細(xì)胞,且缺乏檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)等因素導(dǎo)致臨床應(yīng)用受限,其他抗原如即刻早期蛋白、早期蛋白;(4)血清特異性抗體——抗HCMV IgG滴度≥4倍增高和/或抗HCMV IgM抗體陽性;(5)病毒基因檢測(cè)——以32P標(biāo)記的DNA探針檢測(cè)。PCR擴(kuò)增檢測(cè)HCMV DNA,常用標(biāo)本有血液、尿、唾液、支氣管肺泡灌洗液、腦脊液等;宏基因組二代測(cè)序(mNGS)。其中檢測(cè)HCMV DNA或RNA是早期發(fā)現(xiàn)和管理HCMV感染的首選方法,有助于快速診斷HCMV感染,指導(dǎo)抗病毒治療的起始和持續(xù)時(shí)間,以及監(jiān)測(cè)治療反應(yīng)[9],但缺點(diǎn)是缺乏廣泛適用的閾值。此外,由于HCMV急性感染后可持續(xù)通過腎臟排毒,故尿HCMV定量PCR不能單獨(dú)應(yīng)用于診斷和監(jiān)測(cè),因此,臨床上尿液HCMV PCR陽性患者需結(jié)合抗HCMV IgM陽性確定HCMV感染。

臨床上,如果高度懷疑巨細(xì)胞病毒性肝炎,但實(shí)驗(yàn)室檢查又不支持HCMV感染,如病毒定量陰性,則需要行組織病理學(xué)檢查。組織病理學(xué)仍然是最終診斷巨細(xì)胞病毒性肝炎的金標(biāo)準(zhǔn)[9]。

7 治療

所有具有免疫能力的巨細(xì)胞病毒性肝炎患者均表現(xiàn)出短暫的癥狀,為良性臨床病程,且HCMV感染是自限的,通常無須抗病毒治療。但若出現(xiàn)并發(fā)癥,則需要姑息治療,若進(jìn)展為急性暴發(fā)性肝衰竭則需要肝移植。因此,巨細(xì)胞病毒性肝炎是否需要治療,首先需要對(duì)機(jī)體的免疫狀態(tài)及病情進(jìn)行評(píng)估,器官移植等免疫功能低下的高危人群需要?jiǎng)討B(tài)、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)HCMV DNA,以便及時(shí)抗病毒治療或者預(yù)防性治療[3]。目前,巨細(xì)胞病毒性肝炎主要的抗病毒用藥指征包括[2-3,11,44]:(1)明確巨細(xì)胞病毒性肝炎臨床診斷并有較嚴(yán)重或易致殘的HCMV相關(guān)疾病,如肝功能惡化(凝血功能障礙、黃疸型或淤膽型肝炎、嚴(yán)重的肝轉(zhuǎn)氨酶升高),并發(fā)肝外臟器的侵犯(肺炎、神經(jīng)病變、血栓形成、骨髓過度抑制);(2)移植后預(yù)防性用藥;(3)有中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的先天感染者。臨床治療多為中西醫(yī)結(jié)合治療,在常規(guī)保肝降酶、退黃利膽等肝病治療的基礎(chǔ)上,應(yīng)用抗病毒藥物。目前,抗病毒藥物的可選擇性很少,一線治療藥物仍為更昔洛韋(ganciclovir,GCV)。

GCV是合成的無核鳥嘌呤核苷類似物,為HCMV DNA聚合酶(UL54)的競(jìng)爭(zhēng)性抑制劑,是目前抗HCMV感染的一線藥物。GCV口服生物利用度很低,故常選擇靜脈用藥。臨床不良反應(yīng)主要為骨髓抑制(貧血、中性粒細(xì)胞減少、血小板減少)。纈更昔洛韋(valganciclovir)為GCV前體藥,即L-纈氨酸酯,是預(yù)防高危實(shí)體器官移植受者HCMV感染的一線藥物[3],治療HIV陽性患者的HCMV視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎[48]或作為出院后GCV針劑的序貫治療[11],主要反應(yīng)主要為骨髓抑制。

耐GCV的HCMV感染率持續(xù)上升,尤其是在接受預(yù)防治療的患者中。對(duì)于這類患者的治療具有挑戰(zhàn)性,受病毒耐藥位點(diǎn)、機(jī)體免疫功能狀態(tài)等因素影響。目前,膦甲酸鈉(phosphonoformate,PFA)被推薦作為一線治療方案,其次為西多福韋(cidofovir,CDV),但上述2種藥物與GCV具有一定程度的交叉耐藥,尤其是CDV[27]。

PFA為焦磷酸鹽類似物磷酸酯,是HCMV DNA聚合酶焦磷酸結(jié)合位點(diǎn)的非競(jìng)爭(zhēng)性抑制劑,在體內(nèi)不需要磷酸化,對(duì)骨髓抑制小,但具有腎毒性,推薦鹽水預(yù)水化。PFA為治療HCMV感染的二線藥物,用于骨髓抑制患者或者UL97突變型GCV耐藥的HCMV治療[3]。

CDV為無環(huán)核苷磷酸鹽,在體內(nèi)需要磷酸化,為HCMV DNA聚合酶的競(jìng)爭(zhēng)性抑制劑,為治療HCMV感染的三線藥物。CDV的代謝物可被腎臟清除,且有很長(zhǎng)的半衰期,允許每周給藥,主要副作用為腎毒性、嗜中性粒細(xì)胞減少、代謝性酸中毒和眼部功能減退[49]。

其他藥物包括樂特莫韋(letermovir,強(qiáng)效HCMV特異性末端酶抑制劑)、馬立巴韋(maribvir,抑制pUL97激酶蛋白)、Brincidofovir(CDV前體藥)。其中樂特莫韋已被國(guó)外批準(zhǔn)用于HCMV感染和造血干細(xì)胞移植中HCMV疾病的預(yù)防和治療[50]。此外,對(duì)于有生命危險(xiǎn)的疾病、病毒耐藥、低丙種球蛋白血癥的患者,可以考慮在抗病毒治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用人免疫丙種球蛋白靜注[2,9]。

8 預(yù)防

針對(duì)HCMV感染,目前尚無有效的預(yù)防手段,相關(guān)疫苗仍處于臨床試驗(yàn)中,HCMV與機(jī)體免疫系統(tǒng)的復(fù)雜相互作用使得有效疫苗的研制困難重重。目前臨床預(yù)防措施包括盡量減少HCMV暴露、母嬰傳播阻斷和藥物預(yù)防。20世紀(jì)70年代通過實(shí)驗(yàn)株AD169研發(fā)的一種減毒活疫苗,其免疫原性不足以成為有效的候選疫苗。當(dāng)前研究最多的病毒蛋白為HCMV UL55基因編碼的糖蛋白gB,目前處于臨床試驗(yàn)的疫苗種類主要包括:減毒活疫苗(減毒株AD169、Towne株)、重組gB亞單位疫苗、gB和pp65二價(jià)的DNA疫苗、重組病毒載體疫苗和細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞肽疫苗。

為了降低移植患者感染HCMV的風(fēng)險(xiǎn),目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)供者和受者均行HCMV篩查。抗HCMV的主要預(yù)防措施包括抗病毒預(yù)防和先發(fā)制人療法(pre-emptive therapy,PET)[51]。抗病毒預(yù)防是指不進(jìn)行檢測(cè)確定血液中是否存在HCMV,在高危時(shí)期給予患者抗病毒藥物。標(biāo)準(zhǔn)PET方案是指每周監(jiān)測(cè)患者血液中是否存在HCMV,旨在HCMV感染發(fā)病前給予抗病毒藥物。通過上述方案的實(shí)施,HCMV感染率和相關(guān)病死率顯著降低,在異源干細(xì)胞移植接受者中,HCMV的早期發(fā)病已從60%減少至5%。

綜上所述,巨細(xì)胞病毒性肝炎感染機(jī)制復(fù)雜,且往往不是獨(dú)立的疾病存在,臨床表現(xiàn)無特異性,免疫功能正常的患者臨床上多呈亞臨床感染,多數(shù)無須抗病毒治療。對(duì)于免疫功能低下或缺陷的情況,如器官移植、HIV感染、早產(chǎn)/低出生體質(zhì)量等,需要綜合評(píng)估后選擇抗病毒時(shí)機(jī)及規(guī)范的治療方案,并進(jìn)行藥品不良反應(yīng)及HCMV病毒載量的監(jiān)測(cè)。

利益沖突聲明:本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明:曾慶賀負(fù)責(zé)文章撰寫;孟艷協(xié)助文章修改;李玉香負(fù)責(zé)指導(dǎo)文章及最終定稿。