五種評分系統(tǒng)預(yù)測高甘油三酯血癥性急性胰腺炎嚴(yán)重程度的比較

王鵷臻, 員雅玲, 謝 娟, 黃李雅

1 寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院消化內(nèi)科, 銀川 750004; 2 寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院心腦血管病醫(yī)院消化內(nèi)科,銀川 750004

急性胰腺炎(AP)是臨床常見急癥之一,病死率較高,近年來,高脂血癥已成為引起AP的第二大常見病因[1-2],與膽源性胰腺炎相比,高甘油三酯血癥性急性胰腺炎(hypertriglyceridemia acute pancreatitis,HTGAP)患者趨向年輕化,重癥化傾向更明顯,并發(fā)癥多并且病死率高[3]。為了更好地判斷AP的嚴(yán)重程度及預(yù)后,國內(nèi)外提出了許多評分系統(tǒng),但少有研究對HTGAP的嚴(yán)重程度進(jìn)行相對全面的比較。本研究回顧性分析HTGAP患者的臨床資料,探討五種評分系統(tǒng)對HTGAP病情和預(yù)后的預(yù)測價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 本研究收集了寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院2016年1月—2022年1月收治的HTGAP患者。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)AP診斷標(biāo)準(zhǔn)符合2019年發(fā)布的中國急性胰腺炎診治指南[4];(2)HTGAP診斷標(biāo)準(zhǔn)為血甘油三酯(TG)>11.3 mmol/L,或血TG水平在5.56～11.3 mmol/L且血清呈乳糜狀。排除其他如酒精性、自身免疫性、膽源性、藥物性等病因所致的AP。

1.2 研究方法 收集患者的臨床病歷資料,記錄如下信息。(1)一般資料:年齡、性別、BMI等;(2)既往史、個人史、合并癥、藥物服用史等;(3)入院24 h實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果;(4)根據(jù)患者入院24 h內(nèi)的病歷資料進(jìn)行HAPS評分、BISAP評分和APACHE-Ⅱ評分,根據(jù)48 h內(nèi)的病歷資料進(jìn)行Ranson評分,根據(jù)患者臨床資料進(jìn)行PASS評分,進(jìn)而根據(jù)患者病歷資料評估病情嚴(yán)重程度及預(yù)后[5],每項(xiàng)指標(biāo)均選擇最為異常的數(shù)據(jù)進(jìn)行評分。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 共收集300例患者,其中男247例,女53例,年齡19～70歲,平均(36.8±8.7)歲。根據(jù)患者病情程度分為輕癥急性胰腺炎(MAP)、中度重癥急性胰腺炎(MSAP)和重癥急性胰腺炎(SAP),三組患者分別占比為66.3%(199例)、16.1%(48例)和17.6%(53例),經(jīng)比較三組間性別、年齡、BMI等基線資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,對入院患者的生命體征進(jìn)行比較,結(jié)果提示SAP組和MSAP患者呼吸頻率明顯高于MAP組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.01),但三組患者心率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;其次,本研究針對三組患者的個人史(吸煙史、飲酒史)、既往藥物服用史、合并癥(脂肪肝、代謝綜合征及腹腔積液)進(jìn)行比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但經(jīng)比較,SAP組患者合并呼吸衰竭、SIRS、代謝性酸中毒、膿毒癥、MODS及胸腔積液的比例明顯升高,且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.01)(表1)。

表1 3組患者一般情況比較Table 1 Comparison of the general information among the three groups

2.2 臨床資料比較 本研究回顧性分析患者入院24 h的實(shí)驗(yàn)室檢查資料,根據(jù)統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果提示三組間白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、中性粒細(xì)胞絕對值(NEUT#)、D-二聚體(D-dimer)、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)、凝血酶原時間(PT)、空腹血糖(GLU)、血鈣(Ca)、血尿素(BUN)、白蛋白(Alb)、乳酸脫氫酶(LDH)、血淀粉酶(AMY)、血脂肪酶(LIP)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、淋巴細(xì)胞絕對值(LYM)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05),提示上述指標(biāo)為重癥HTGAP發(fā)生的危險因素(表2)。

表2 三組患者實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果比較Table 2 Comparison of laboratory results among the three groups

2.3 五種評分系統(tǒng)及臨床結(jié)局比較 本研究結(jié)果顯示,三組間PASS評分、Ranson評分、APACHE-Ⅱ評分和BISAP評分系統(tǒng)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.01);對三組患者的疾病轉(zhuǎn)歸進(jìn)行比較,根據(jù)統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果提示三組間住院天數(shù)、住院費(fèi)用、入住ICU率和復(fù)發(fā)率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05),但三組間死亡率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)(表3)。

表3 三組患者評分系統(tǒng)和疾病轉(zhuǎn)歸及預(yù)后比較Table 3 Comparison of scoring systems, disease outcome, and prognosis among the three groups of patients

2.4 五種評分對HTGAP病情嚴(yán)重程度、并發(fā)癥和死亡的評估 (1)對病情嚴(yán)重程度(MSAP、SAP) 的預(yù)測: PASS評分的敏感度(0.945)和AUC(0.963)高于其他四種評分系統(tǒng),Ranson評分的敏感度(0.655)和AUC(0.819)次之,HAPS評分AUC僅為0.478;(2)對并發(fā)癥的預(yù)測:對于胸腔積液評估的AUC比較,BISAP評分>Ranson評分>PASS評分>APACHE-Ⅱ評分;(3)對于死亡的預(yù)測:BISAP評分和Ranson評分的AUC最高,均為0.995(表4)。

表4 五種評分系統(tǒng)對HTGAP患者病情嚴(yán)重程度、并發(fā)癥和死亡的評估準(zhǔn)確性比較Table 4 Comparison of the accuracy of the five scoring systems in evaluating patients’ severity of disease, complications, and mortality

五種評分系統(tǒng)預(yù)測AP患者病情嚴(yán)重程度、并發(fā)癥和死亡的ROC曲線見圖1,圖1a中ROC曲線對五種評分系統(tǒng)預(yù)測病情嚴(yán)重程度的準(zhǔn)確度進(jìn)行了比較,其中PASS評分預(yù)測病情嚴(yán)重程度的敏感度最高,其次是Ranson評分,HAPS評分對預(yù)測病情嚴(yán)重程度無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。圖1b中ROC曲線對五種評分系統(tǒng)預(yù)測并發(fā)癥的準(zhǔn)確度進(jìn)行了比較,BISAP評分預(yù)測并發(fā)癥的敏感度和特異度最高,其次是Ranson評分,HAPS評分對預(yù)測并發(fā)癥無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。圖1c中ROC曲線對五種評分系統(tǒng)預(yù)測死亡的準(zhǔn)確度進(jìn)行了比較,除外HAPS評分,另外四種評分系統(tǒng)對預(yù)測死亡的敏感度、特異度均較高(均>0.90)。

注:a,預(yù)測患者病情嚴(yán)重程度;b,預(yù)測患者并發(fā)癥(胸腔積液);c,預(yù)測患者死亡。圖1 五種評分系統(tǒng)的ROC曲線Figure 1 ROC curves of the five scoring systems

3 討論

多個研究[6-7]表明,相較于其他病因所致的AP,HTGAP患者多為年輕人,病情進(jìn)展更快更重,預(yù)后差且復(fù)發(fā)率高,正因?yàn)镠TGAP特殊的臨床表現(xiàn),要求臨床醫(yī)師準(zhǔn)確并高效的確定疾病的嚴(yán)重程度,對于潛在的重癥患者盡早給予特殊的監(jiān)護(hù)措施及治療方案。目前雖無完美的預(yù)測HTGAP病情的工具,但存在一些多因素評分系統(tǒng)(基于臨床、實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)證據(jù))以及單因素評價指標(biāo)(多為生物標(biāo)志物),其側(cè)重點(diǎn)和臨床價值各不相同[8]。

HTGAP病程具有高度可變的特點(diǎn),早期患者可能表現(xiàn)為輕癥,但會迅速發(fā)展為危急重癥狀態(tài),為了更好地研究、評估和預(yù)測疾病發(fā)展,2017年國際專家提出了新的胰腺炎活動評分系統(tǒng)(PASS)[9-10],本研究結(jié)果顯示對于HTGAP病情嚴(yán)重程度的預(yù)測:PASS評分的敏感度和AUC均高于其他四種評分系統(tǒng)。既往多數(shù)評分系統(tǒng),大部分聚焦于早期評估HTGAP患者的病情嚴(yán)重程度,PASS評分的提出旨在對患者病程中以12 h為增量進(jìn)行一次評分,不僅客觀評估患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo),還加入了患者主觀感受(如疼痛耐受程度、經(jīng)口進(jìn)食耐受程度),從理論上來說更能綜合全面評估患者病情[11-12],動態(tài)預(yù)測不同時間點(diǎn)患者的病情嚴(yán)重程度等能力更優(yōu),綜上,PASS可能對HTGAP患者的病情預(yù)測和干預(yù)具有更重要的臨床意義,是一項(xiàng)很有前景的定量測量HTGAP患者疾病活動的評分系統(tǒng)。

Ranson評分納入了11項(xiàng)臨床和實(shí)驗(yàn)室參數(shù),最初主要用于評估酒精性AP患者的病情。有些研究認(rèn)為,Ranson評分耗時較長,內(nèi)容相對繁瑣,對臨床應(yīng)用價值不大,但隨著對HTGAP發(fā)病機(jī)制的進(jìn)一步了解,以及對于HTGAP的規(guī)范化治療,近年來多項(xiàng)臨床研究[13-14]證實(shí)了Ranson評分系統(tǒng)對于AP的病情嚴(yán)重程度評估的準(zhǔn)確性和有效性。本研究發(fā)現(xiàn)SAP組的Ranson評分值顯著高于其余兩組,其次,Ranson評分對于胸腔積液和死亡的預(yù)測能力也較高,這說明采用Ranson評分系統(tǒng)水平能夠?qū)TGAP嚴(yán)重程度及預(yù)后進(jìn)行一定的評價,但不足之處在于第2次評分需在入院48 h后進(jìn)行,故難以早期預(yù)測HTGAP病情的走勢。

同多數(shù)研究結(jié)果一致,BISAP在預(yù)測HTGAP嚴(yán)重程度、局部并發(fā)癥等方面具有較高的準(zhǔn)確性,且本研究提示BISAP評分對HTGAP的病情嚴(yán)重程度的預(yù)測特異度達(dá)94.5%。同時,BISAP評分系統(tǒng)臨床數(shù)據(jù)易獲取,操作相對簡便,有利于早期指導(dǎo)臨床治療決策[15-17]。因此BISAP評分系統(tǒng)目前仍廣泛在臨床應(yīng)用,但該評分系統(tǒng)在是否需要介入或手術(shù)干預(yù)等方面預(yù)測價值有限[18]。

HAPS評分是由Lankisch等經(jīng)過一項(xiàng)前瞻性研究于2009年提出,該評分將無反跳痛和肌緊張、正常紅細(xì)胞壓積水平和正常血清肌酐水平這3項(xiàng)對非嚴(yán)重病程有最強(qiáng)預(yù)測的參數(shù)結(jié)合起來[8],多數(shù)研究提示入院時HAPS評分預(yù)測MAP的效能較高[19],但國內(nèi)外鮮有關(guān)于HAPS評分對于HTGAP的大樣本評價,本研究結(jié)果顯示HAPS評分對于HTGAP嚴(yán)重程度的預(yù)測AUC僅為0.478,提示HAPS評分對于識別非重癥急性胰腺炎有較高的臨床價值,但其預(yù)測SAP的可靠性較低,對于重癥HTGAP的預(yù)測價值有待于進(jìn)一步研究。

本研究存在一定的局限性,單中心研究且樣本量有限,回顧性的研究分析數(shù)據(jù)可能存在偏差,所以目前還需要大樣本的、前瞻性、多中心的研究來驗(yàn)證以上評分系統(tǒng)對HTGPA患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后的預(yù)測作用。

綜上所述,對于HTGAP患者,相較于其他四種評分系統(tǒng),PASS評分可以更準(zhǔn)確地評估HTGAP患者的病情嚴(yán)重程度,有望在臨床中更好的推廣應(yīng)用。臨床醫(yī)師需要多結(jié)合各評分系統(tǒng)的優(yōu)點(diǎn),靈活使用每種評分系統(tǒng)的優(yōu)勢,以便及時、有效地評估病情,指導(dǎo)臨床醫(yī)師采取積極的治療措施,從而降低HTGAP的病死率、改善預(yù)后。

倫理學(xué)聲明:本研究于2022年10月20日經(jīng)由寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn),批號:KYLL-2022-1209。

利益沖突聲明:本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明:王鵷臻負(fù)責(zé)課題設(shè)計(jì),資料分析,撰寫論文;員雅玲、謝娟參與收集數(shù)據(jù),修改論文;黃李雅負(fù)責(zé)擬定寫作思路,指導(dǎo)撰寫文章并最后定稿。