卒中患者病歷出院小結(jié)現(xiàn)狀及其與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的相關(guān)性研究

宋曉微，侯多朵，趙蕾，武劍

出院小結(jié)作為住院病歷的一部分具有重要的概括和總結(jié)作用，是對(duì)此次住院就診原因、診療經(jīng)過的高度濃縮，同時(shí)也承擔(dān)著出院后用藥指導(dǎo)、臨床隨訪以及為轉(zhuǎn)診患者后續(xù)轉(zhuǎn)接醫(yī)療機(jī)構(gòu)照護(hù)提供參考的角色，尤其是對(duì)于需要更長周期院后管理的慢性疾病。既往研究顯示，出院小結(jié)的質(zhì)量與再住院及疾病復(fù)發(fā)密切相關(guān)[1]。本研究以卒中為例，從病歷書寫質(zhì)量基本要求及卒中質(zhì)量管理要求兩個(gè)角度針對(duì)出院卒中患者的出院小結(jié)進(jìn)行調(diào)查，并比較不同級(jí)別住院醫(yī)師在出院小結(jié)書寫過程中暴露的問題差異，旨在了解目前卒中患者出院小結(jié)的現(xiàn)狀，總結(jié)其中存在的問題，為今后提高卒中管理質(zhì)量以及制定教學(xué)目標(biāo)提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取清華大學(xué)附屬北京清華長庚醫(yī)院（三級(jí)綜合醫(yī)院，區(qū)域性高級(jí)卒中中心，教學(xué)醫(yī)院）2021年8—9月連續(xù)2個(gè)月神經(jīng)內(nèi)科住院的所有首診卒中病例，按照國際疾病分類（international classification of diseases，ICD）編碼進(jìn)行檢索，調(diào)取出院小結(jié)電子病歷，共收集符合條件的病歷105份，其中腦梗死患者病歷93份，TIA患者病歷7份，腦出血患者病歷5份。無死亡患者。

1.2 方法 納入病歷分別按照本院標(biāo)準(zhǔn)病歷質(zhì)量評(píng)分表和卒中病歷質(zhì)控要求進(jìn)行評(píng)定。本院標(biāo)準(zhǔn)病歷書寫質(zhì)量評(píng)分（清華大學(xué)附屬北京清華長庚醫(yī)院住院病歷質(zhì)量檢查表-內(nèi)科版）是參考國家衛(wèi)生健康委員會(huì)標(biāo)準(zhǔn)制定的，并結(jié)合醫(yī)院情況進(jìn)行修改，最終版本通過病歷委員會(huì)審核通過，共包括7項(xiàng)評(píng)估指標(biāo)，總分10分。卒中病歷質(zhì)控要求參考既往標(biāo)準(zhǔn)，主要從內(nèi)容方面進(jìn)行質(zhì)控[2-3]，包括11項(xiàng)，每項(xiàng)1分，共計(jì)11分。由兩名卒中醫(yī)師分別對(duì)抽取病歷進(jìn)行各項(xiàng)評(píng)分，扣分項(xiàng)需備注原因，并計(jì)算兩個(gè)表單的總分。最后首先對(duì)納入病歷的整體評(píng)分及各項(xiàng)目評(píng)分進(jìn)行描述，明確存在的問題；同時(shí)根據(jù)是否經(jīng)過一階段培訓(xùn)將住院醫(yī)師進(jìn)行分組，分為未經(jīng)過神經(jīng)科一階段培訓(xùn)組（即低年資住院醫(yī)師組）和經(jīng)過神經(jīng)科一階段培訓(xùn)組（高年資住院醫(yī)師組），比較兩組住院醫(yī)師出院小結(jié)書寫質(zhì)量的差異，對(duì)比其卒中病歷各細(xì)項(xiàng)指標(biāo)書寫質(zhì)量。

2 結(jié)果

2.1 標(biāo)準(zhǔn)病歷書寫質(zhì)量總體評(píng)分及具體存在問題 納入病歷質(zhì)量評(píng)分構(gòu)成如圖1所示，根據(jù)本院病歷委員會(huì)的標(biāo)準(zhǔn)病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)準(zhǔn)病歷書寫質(zhì)量總體得分為6～10分，平均得分為（9±1）分。88份（83.8%）病歷書寫質(zhì)量評(píng)分＞8分，10份（9.5%）病歷評(píng)分8分，6份（5.7%）病歷評(píng)分7分，1份（1.0%）病歷評(píng)分6分。各項(xiàng)評(píng)分情況見表1，合格率最低的項(xiàng)目為出院后復(fù)診時(shí)間及復(fù)診項(xiàng)目，不合格率可高達(dá)50.5%（53/105），不合格原因?yàn)槲磳懨骶唧w的復(fù)診時(shí)間及復(fù)查項(xiàng)目，大部分書寫比較含糊，如“囑定期復(fù)查生化指標(biāo)等”。

表1 納入病歷出院小結(jié)評(píng)分（北京清華長庚醫(yī)院住院病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)-內(nèi)科版）

圖1 標(biāo)準(zhǔn)病歷質(zhì)量評(píng)分構(gòu)成

2.2 卒中患者病歷質(zhì)量評(píng)分總體情況及具體存在問題 卒中患者病歷質(zhì)量評(píng)分總體情況見圖2，結(jié)果可見總體得分在4～10分，總體平均分為（7±1）分，≥7分病歷的比例為76.2%（80/105），不達(dá)標(biāo)比例項(xiàng)最高在血壓、血脂控制目標(biāo)部分，達(dá)標(biāo)比例分別只有6.7%（7/105）和1.0%（1/105）。其次為預(yù)后評(píng)估，大部分病歷缺乏標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分，如日常生活能力、NIHSS評(píng)分、mRS評(píng)分等，大部分病歷有出院時(shí)神經(jīng)系統(tǒng)查體，但少數(shù)病歷只簡要描述為“癥狀較前改善”，無具體客觀查體改善情況。卒中病因分型方面，仍有18.1%的病歷缺乏準(zhǔn)確的卒中病因分型（表2）。

圖2 卒中病歷書寫質(zhì)量評(píng)分

2.3 不同級(jí)別住院醫(yī)師在出院小結(jié)書寫內(nèi)容方面的完整性情況 對(duì)比不同級(jí)別住院醫(yī)師病歷書寫質(zhì)量及內(nèi)涵結(jié)果提示，兩組標(biāo)準(zhǔn)病歷質(zhì)量總評(píng)分及卒中病歷質(zhì)量評(píng)分總分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。經(jīng)過神經(jīng)科一階段培訓(xùn)的醫(yī)師在病歷書寫內(nèi)容方面對(duì)于患者出院后進(jìn)一步檢查和治療的書寫建議部分合格比例高于未經(jīng)過神經(jīng)科一階段培訓(xùn)組（95.6%vs.78.4%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表3）。

表3 不同級(jí)別住院醫(yī)師病歷出院小結(jié)評(píng)分比較及內(nèi)容分析

3 討論

本研究通過對(duì)一個(gè)綜合教學(xué)醫(yī)院同時(shí)也是一個(gè)區(qū)域性高級(jí)卒中中心連續(xù)出院卒中患者病歷的出院小結(jié)進(jìn)行回顧，結(jié)果發(fā)現(xiàn)卒中患者病歷的出院小結(jié)中尚存在諸多問題：①卒中患者病歷出院小結(jié)書寫質(zhì)量整體評(píng)分尚可，能夠涵蓋基本要素，但具體內(nèi)容方面，關(guān)于卒中個(gè)體化的一些指標(biāo)仍存在不足；②經(jīng)過一階段培訓(xùn)的住院醫(yī)師能夠在診療計(jì)劃方面給予更細(xì)化的建議，但關(guān)于卒中預(yù)后評(píng)估及具體血壓、血脂等目標(biāo)值方面仍有待改善。

出院小結(jié)是住院診療情況的高度濃縮，一份完整的出院小結(jié)應(yīng)包括詳細(xì)的患者信息、此次就診的主要原因、入院時(shí)的病情、入院后的詳細(xì)診療經(jīng)過、出院診斷、出院后指導(dǎo)建議及用藥等。出院小結(jié)的好壞不僅體現(xiàn)了病歷書寫的合格與否，還與患者的再住院率、卒中再發(fā)等密切相關(guān)[1，4]。同時(shí)，出院小結(jié)的出院指導(dǎo)也是此次就診的延伸，對(duì)于慢性病的管理，如卒中的二級(jí)預(yù)防具有重要意義。既往研究提示改善出院小結(jié)質(zhì)量有助于減少再住院比例，降低卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[5]。

與卒中再發(fā)相關(guān)的因素中，危險(xiǎn)因素的控制與否是影響卒中復(fù)發(fā)的重要指標(biāo)之一[6]。由于對(duì)卒中這一疾病的認(rèn)識(shí)不足，很多患者并不知道卒中出院后需要進(jìn)行二級(jí)預(yù)防，卒中用藥中斷或依從性不佳的問題仍然很突出。清華大學(xué)附屬北京清華長庚醫(yī)院的出院小結(jié)中很重要的一部分就是關(guān)于出院后用藥指導(dǎo)及后續(xù)隨訪。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在所調(diào)查的卒中患者病歷中，出院小結(jié)中關(guān)于血壓、血脂的控制目標(biāo)值描述不足的比例為10%，提示對(duì)于危險(xiǎn)因素控制指標(biāo)的重視不足，這也與國外同類研究結(jié)果類似[2]。國外一項(xiàng)研究數(shù)據(jù)表明，即使在依從性能夠達(dá)到70%～80%的情況下，出院后3個(gè)月及18個(gè)月的血壓、血脂控制達(dá)標(biāo)水平仍不足50%[7]。而血壓、血脂的控制又是降低卒中風(fēng)險(xiǎn)的重要措施之一[8]。雖然諸多研究證據(jù)提出了關(guān)于血壓控制目標(biāo)、血脂控制目標(biāo)等，指南也做出了一系列推薦，但在具體實(shí)施操作方面仍缺乏落實(shí)，作為臨床一線的住院醫(yī)師，更應(yīng)該增加對(duì)此的認(rèn)識(shí)。

在卒中患者病歷出院小結(jié)培訓(xùn)方面，既往文獻(xiàn)提示住院醫(yī)師受培訓(xùn)程度與出院小結(jié)書寫完整性相關(guān)[9]，本研究調(diào)查結(jié)果與此類似，而且不同于國外的醫(yī)學(xué)教育環(huán)境，我國目前的一階段培訓(xùn)是針對(duì)神經(jīng)科疾病的系統(tǒng)培訓(xùn)，卒中作為神經(jīng)科常見病，雖然在培訓(xùn)中會(huì)提供足夠多的病歷進(jìn)行學(xué)習(xí)，但是在內(nèi)涵和專業(yè)度上還不夠深入，而出院小結(jié)中關(guān)于個(gè)體化的進(jìn)一步診療隨訪建議以及血壓、血脂控制目標(biāo)值等在一定程度上依賴于專業(yè)性較強(qiáng)的學(xué)科知識(shí)。此外，本研究結(jié)果還顯示，對(duì)于卒中后的預(yù)后評(píng)估及神經(jīng)功能評(píng)分不足的比例為10%，提示卒中診療不夠規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)化，如出院小結(jié)的預(yù)后轉(zhuǎn)歸只寫癥狀改善，沒有具體的神經(jīng)系統(tǒng)查體，缺乏客觀量化的評(píng)分。這就提示在二階段培訓(xùn)中突出卒中專科培訓(xùn)的重要性，包括利用一些量表進(jìn)行定量化評(píng)估。而在一階段的培訓(xùn)中，有必要在入科教育的宣導(dǎo)、教學(xué)查房等方面，采用一些教學(xué)策略彌補(bǔ)目前存在的不足，同時(shí)在?？婆嘤?xùn)階段提高卒中?？漆t(yī)師對(duì)疾病診療規(guī)范化的重視性及教學(xué)意識(shí)。

4 策略與展望

針對(duì)以上出院小結(jié)中存在的問題，擬提出以下措施：首先，信息系統(tǒng)方面，結(jié)構(gòu)化出院小結(jié)。針對(duì)專病的個(gè)體化模板，尤其是發(fā)病率較高的疾病，如出院病例占據(jù)臨床工作50%以上的病種，既往文獻(xiàn)提示標(biāo)準(zhǔn)化的模板及培訓(xùn)有助于規(guī)范疾病的診療，提高工作效率[10]。其次，增加對(duì)住院醫(yī)師的培訓(xùn)，尤其是卒中專業(yè)知識(shí)的培訓(xùn)，如針對(duì)卒中患者病歷書寫的課程[11]。再次，發(fā)揮團(tuán)隊(duì)的作用，增加科室間的合作，如與臨床藥師、卒中個(gè)案管理師的合作等[12-14]，在出院小結(jié)基礎(chǔ)上，攜帶出院用藥指導(dǎo)建議小卡片等，增加出院預(yù)約回診，完善卒中個(gè)案管理系統(tǒng)，做好出院后監(jiān)測指標(biāo)的銜接。多學(xué)科的協(xié)作及用藥指導(dǎo)有助于減少再住院[5，15]。這些措施可在一定程度上與卒中患者病歷的出院小結(jié)進(jìn)行互補(bǔ)，共同提高卒中照護(hù)質(zhì)量，降低卒中再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。