血管性認(rèn)知障礙患者的睡眠紊亂與非藥物治療

張心怡，陳楚歆，董建宇，張寧，王春雪

目前認(rèn)知障礙已經(jīng)成為影響老年人生活質(zhì)量及健康的一個(gè)主要原因，其中阿爾茨海默?。ˋlzheimer's disease，AD）是導(dǎo)致老年患者認(rèn)知受損的第一大原因。隨著老年人腦血管病的患病率逐漸升高，由腦血管病變及其危險(xiǎn)因素導(dǎo)致的認(rèn)知受損即血管性認(rèn)知障礙（vascular cognitive impairment，VCI）也成為除AD以外老年群體認(rèn)知障礙最常見的病因[1]。VCI主要包括非癡呆的血管性認(rèn)知損害（vascular cognitive impairment no dementia，VCIND）、血管性癡呆（vascular dementia，VaD）和混合型癡呆等，大多數(shù)VCI患者的認(rèn)知受損為腦小血管病所致。另外，研究顯示超過(guò)1/3的腦梗死急性期患者以及半數(shù)腦梗死后3～6個(gè)月的患者都有不同程度的認(rèn)知功能受損，主要表現(xiàn)在視空間、注意及執(zhí)行障礙、反應(yīng)遲鈍等方面[2]。這種卒中后發(fā)生的認(rèn)知功能下降稱為卒中后認(rèn)知障礙（poststroke cognitive impairment，PSCI），也是VCI不可忽略的一部分。合并神經(jīng)變性病理改變的患者卒中后出現(xiàn)的認(rèn)知受損也被認(rèn)為是PSCI，其不僅包括海馬、丘腦及皮質(zhì)功能區(qū)等特殊部位梗死導(dǎo)致的認(rèn)知受損，卒中前就存在的腦組織病變可能引起的卒中后認(rèn)知功能下降也包含在內(nèi)[3]。高齡、受教育程度低、社會(huì)經(jīng)濟(jì)的差異、卒中前認(rèn)知功能的減退、血管危險(xiǎn)因素的終身暴露以及既往卒中病史都會(huì)增加PSCI風(fēng)險(xiǎn)。卒中嚴(yán)重程度、病變體積、病變部位、多發(fā)卒中和卒中復(fù)發(fā)等也會(huì)影響患者出現(xiàn)PSCI的風(fēng)險(xiǎn)。除了VCI以及各種神經(jīng)變性病變導(dǎo)致的癡呆，我國(guó)還有較多老年人處于癡呆前期。研究報(bào)道我國(guó)60歲以上人群輕度認(rèn)知障礙（mild cognitive impairment，MCI）的患病率達(dá)14.71%[4]。不論是哪種類型的認(rèn)知受損，都影響患者的日常生活，降低其生活質(zhì)量，甚至導(dǎo)致高致死率，給照料者也帶來(lái)了沉重的身心和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

認(rèn)知功能的下降對(duì)患者的睡眠及精神狀況也有一定程度的損害。PSCI患者大多伴有睡眠呼吸紊亂、失眠或嗜睡等睡眠紊亂癥狀，MCI及AD患者往往比健康老年人更易出現(xiàn)各種類型的睡眠障礙。改善患者睡眠質(zhì)量不僅可以提高其生活質(zhì)量并減輕照料者的負(fù)擔(dān)，還可以在一定程度上改善MCI患者的認(rèn)知功能，以及穩(wěn)定臨床前期或早期AD患者的認(rèn)知功能，睡眠呼吸紊亂的有效改善也可以促進(jìn)卒中患者神經(jīng)功能的恢復(fù)[5-6]。由于目前臨床用于治療睡眠障礙的藥物不良反應(yīng)較大，因此尋找更方便、安全的優(yōu)化治療手段引起了很多人的研究興趣。本文就VCI患者常見的睡眠問題和可能的發(fā)病機(jī)制，以及目前睡眠紊亂非藥物治療的研究進(jìn)展及其在VCI患者中的應(yīng)用前景進(jìn)行綜述。

1 血管性認(rèn)知障礙患者常見的睡眠問題

1.1 失眠 VCI患者往往伴有入睡困難、夜間睡眠維持困難及早醒等失眠癥狀，除了與環(huán)境因素或情緒等有關(guān)外，特殊的大腦結(jié)構(gòu)如丘腦、腦橋-中腦區(qū)域的病變也會(huì)導(dǎo)致失眠，一些患者所用的藥物如β受體阻滯劑等降壓藥也會(huì)影響快速眼動(dòng)期睡眠從而引起早醒、噩夢(mèng)等[7]。除了失眠主訴外，患者的睡眠結(jié)構(gòu)也有改變，主要表現(xiàn)為總睡眠時(shí)間和快速眼動(dòng)睡眠時(shí)間輕度減少、慢波睡眠時(shí)間顯著減少及夜間覺醒次數(shù)增加，這也導(dǎo)致了患者睡眠碎片化和睡眠效率降低[8]。

1.2 睡眠呼吸紊亂 PSCI和AD患者常出現(xiàn)夜間睡眠呼吸紊亂，可進(jìn)一步導(dǎo)致患者夜間躁動(dòng)及覺醒增加。除外一部分PSCI患者在發(fā)病前就患有睡眠呼吸紊亂，缺血、缺氧導(dǎo)致的腦干受損是造成其睡眠呼吸紊亂的主要原因，而AD患者伴有的夜間睡眠呼吸障礙可能與其腦干呼吸中樞退化有關(guān)。相反，夜間通氣障礙也可通過(guò)增加VCI的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)以及導(dǎo)致日間嗜睡間接影響認(rèn)知功能[9]。Eifil等[10]研究也表明與不伴有睡眠呼吸紊亂的帕金森病患者相比，患有阻塞性睡眠呼吸暫停的帕金森病患者認(rèn)知功能更差，提示睡眠呼吸紊亂與認(rèn)知功能之間存在相互作用的雙向聯(lián)系。

1.3 晝夜節(jié)律紊亂 VCI患者在夜間入睡困難、夜間覺醒增多的情況下，還可合并日間嗜睡及睡眠增多，這與患者睡眠-覺醒節(jié)律失調(diào)、喪失典型的24 h睡眠-覺醒模式有關(guān)。此外，一些混合型癡呆即伴血管病變的AD患者還可能出現(xiàn)休息-活動(dòng)周期碎片化以及體溫、內(nèi)分泌等周期的相對(duì)延遲[11]。部分患者在下午、傍晚或夜間還會(huì)出現(xiàn)如興奮、意識(shí)模糊、焦慮和攻擊行為等神經(jīng)精神癥狀，即日落綜合征[12]。

晝夜節(jié)律失調(diào)可由多種因素導(dǎo)致。對(duì)VCI患者來(lái)說(shuō)，動(dòng)脈硬化與皮質(zhì)下微梗死等腦小血管病變與其24 h休息-活動(dòng)節(jié)律紊亂有關(guān)，PSCI患者夜間褪黑素分泌的減少對(duì)其晝夜節(jié)律失調(diào)也有一定的作用[13-14]。Magri等[15]研究發(fā)現(xiàn)與健康老年人相比，老年認(rèn)知障礙患者腦脊液中褪黑素水平降低，這也進(jìn)一步解釋了老年VCI患者更顯著的晝夜節(jié)律失調(diào)。此外，PSCI患者往往長(zhǎng)期待在室內(nèi)，日間外出活動(dòng)減少，外源性授時(shí)因子光暴露的減少也對(duì)晝夜節(jié)律失調(diào)有一定的影響。部分患者伴有視神經(jīng)退化，而視功能減退又進(jìn)一步導(dǎo)致了授時(shí)因子光刺激的減少。

1.4 睡眠相關(guān)運(yùn)動(dòng)障礙 除了出現(xiàn)夜間失眠及日間嗜睡等睡眠障礙，一部分VCI患者還會(huì)出現(xiàn)快速眼動(dòng)睡眠行為障礙、不寧腿綜合征及周期性腿動(dòng)等夜間異常行為，這些情況在路易體癡呆和帕金森病癡呆患者中更為常見[8，16]?？焖傺蹌?dòng)睡眠行為障礙（rapid eye movement sleep behavior disorder，RBD）是α突觸核蛋白病最早和最特異的前驅(qū)癥狀之一，因此大多數(shù)路易體癡呆及帕金森病癡呆患者都伴有睡夢(mèng)中大喊大叫、四肢揮舞等RBD表現(xiàn)，一些MCI患者也可出現(xiàn)RBD癥狀[17]。VCI患者出現(xiàn)睡眠相關(guān)運(yùn)動(dòng)障礙主要與特定大腦區(qū)域病變有關(guān)，研究顯示卒中后患者出現(xiàn)RBD癥狀與腦干病變有關(guān)，而卒中相關(guān)不寧腿綜合征患者的病變主要累及基底節(jié)[7，18]。一些藥物的使用也可能誘導(dǎo)睡眠相關(guān)運(yùn)動(dòng)障礙的發(fā)生，Santamaria等[19]的研究顯示多巴胺能藥物的使用可能導(dǎo)致患有周期性腿動(dòng)的帕金森病患者不寧腿綜合征的發(fā)展。

2 睡眠障礙的非藥物治療

目前VCI患者的睡眠紊亂仍缺乏理想的治療方式。雖然針對(duì)藥物治療的研究顯示出了一定的療效，但由于現(xiàn)有藥物毒性復(fù)雜、不良反應(yīng)大，臨床應(yīng)用受限。因此尋找可以有效改善VCI患者的睡眠且副作用少的非藥物治療方法是目前的研究熱點(diǎn)。對(duì)近期研究較多的幾種非藥物治療方法的機(jī)制及療效總結(jié)如下。

2.1 失眠認(rèn)知行為療法 失眠認(rèn)知行為療法（cognitive-behavioral therapy for insomnia，CBT-I）是一種將認(rèn)知療法與行為治療相結(jié)合的綜合療法，主要是由專業(yè)治療師針對(duì)失眠病因，改變患者不良的睡眠習(xí)慣，幫助患者建立正確的認(rèn)知模式并緩解其不良情緒，最終使患者睡眠質(zhì)量得以提升。CBT-I的治療內(nèi)容主要包括放松療法、睡眠限制、刺激控制及認(rèn)知策略，是失眠患者首選的非藥物治療方法。目前由于專業(yè)治療師較少、路費(fèi)消耗等因素，更加靈活方便、基于網(wǎng)絡(luò)的CBT-I已成為當(dāng)前的研究熱點(diǎn)，這種基于網(wǎng)絡(luò)、可在計(jì)算機(jī)和手機(jī)等電子設(shè)備上進(jìn)行的治療也稱為“數(shù)字治療”或“數(shù)字藥物”[20-21]。一項(xiàng)針對(duì)“數(shù)字藥物”治療失眠隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的薈萃分析表明線上認(rèn)知行為療法同樣可以有效改善患者的睡眠質(zhì)量，且在后續(xù)隨訪過(guò)程中，治療效果也持續(xù)存在[22]。對(duì)于伴有失眠的VCI患者，線上CBT-I也可以作為一種治療方法。Smejka等[23]的研究顯示在接受6次線上CBT-I治療后，PSCI伴失眠患者的睡眠質(zhì)量較前提高，不過(guò)，認(rèn)知損害嚴(yán)重或肢體功能受損的患者需要外界的幫助來(lái)接受線上模式的治療。在Kyle等[24]的研究中，伴有失眠的認(rèn)知障礙患者在線上CBT-I治療后睡眠質(zhì)量提高，失眠緩解，其主觀認(rèn)知障礙也有所改善，但客觀認(rèn)知評(píng)估無(wú)顯著改變。CBT-I已經(jīng)成為原發(fā)性失眠或伴發(fā)其他軀體疾病失眠患者常用的非藥物治療方法，然而目前有關(guān)CBT-I對(duì)VCI患者睡眠紊亂療效的研究較少，未來(lái)可以有更多研究探索CBT-I對(duì)VCI患者睡眠乃至認(rèn)知功能的治療效果，為其在臨床中的應(yīng)用提供證據(jù)。

2.2 持續(xù)氣道正壓通氣 持續(xù)氣道正壓通氣（continuous positive airway pressure，CPAP）是睡眠呼吸暫?；颊叩氖走x治療方法，這種非藥物治療方法可以顯著提高阻塞性睡眠呼吸暫停（obstructive sleep apnea，OSA）患者的日間活力，減少其嗜睡，并改善疲勞及抑郁情緒[25]。有研究顯示CPAP對(duì)于伴有OSA的PSCI患者的認(rèn)知功能也有一定的積極作用，Aaronson等[26]對(duì)伴有OSA的卒中后認(rèn)知受損患者進(jìn)行了為期4周的CPAP治療，結(jié)果顯示經(jīng)CPAP治療后患者的注意力及執(zhí)行功能顯著改善，且改善程度與治療依從性有關(guān)。一項(xiàng)關(guān)于CPAP對(duì)伴有OSA卒中患者認(rèn)知功能影響的薈萃分析表明卒中后OSA患者早期開始CPAP治療不僅可以減少其主觀嗜睡，還可以顯著改善其整體認(rèn)知功能[27]。因此，對(duì)于合并OSA的PSCI患者，CPAP或許是較為理想的非藥物治療方法，但其對(duì)患者認(rèn)知功能的改善效果仍需要樣本量更大、設(shè)計(jì)良好的隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)進(jìn)一步確定。

2.3 光照療法 光是人類晝夜節(jié)律系統(tǒng)中最強(qiáng)大的授時(shí)因子，其可以在一定程度上抑制褪黑素的分泌。通過(guò)人為調(diào)控光暴露來(lái)影響患者的晝夜節(jié)律從而改善其睡眠的治療方式即為光照療法，對(duì)于晝夜節(jié)律失調(diào)性睡眠障礙患者是一種有效的治療方式。

對(duì)于睡眠-覺醒紊亂的認(rèn)知障礙患者，光療也同樣顯示出了一定的療效。Rubi?o等[28]對(duì)37位輕中度認(rèn)知障礙患者進(jìn)行了為期1周的光照治療，結(jié)果顯示在上午10：30—12：00接受約10 000勒克斯的光照后，患者睡眠滿意度提高、夜間失眠緩解，同時(shí)記憶力及注意力等也有所改善。Figueiro等[29]的研究也得到了一致的結(jié)果，即在光照治療后患者的總睡眠時(shí)間、睡眠效率和睡眠質(zhì)量得到了提高，內(nèi)外源性晝夜節(jié)律的耦合增強(qiáng)，并且患者抑郁和激越等情緒也有所緩解，在停止干預(yù)4周后患者上述情況較基線仍有一定的改善。對(duì)于卒中后失眠或者伴有失眠的VCI患者來(lái)說(shuō)，光照療法同樣也顯示出了其在睡眠方面的改善作用。一項(xiàng)針對(duì)輕中度卒中后失眠患者的隨機(jī)雙盲對(duì)照研究顯示持續(xù)2周的光照治療后患者入睡潛伏期及睡眠效率都優(yōu)于對(duì)照組，并且光照療法顯著改善患者日間嗜睡、疲勞及情緒，提高了患者的生活質(zhì)量[30]。一項(xiàng)薈萃分析顯示強(qiáng)光治療可以延長(zhǎng)VCI患者的夜間睡眠，減少其日間嗜睡及夜間活動(dòng)水平，一定程度地提高患者的認(rèn)知功能[31]。雖然目前大多數(shù)研究都顯示出光照療法對(duì)患者睡眠有一定改善作用，但仍有少部分研究得出了相反結(jié)論，大多是光刺激不充分所致，如每日光照時(shí)間過(guò)短、光照強(qiáng)度不足等[32]。因此未來(lái)需要更多大樣本的針對(duì)VCI患者的隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)進(jìn)一步明確光照治療對(duì)這一人群的療效及有效“劑量”，即光照強(qiáng)度、光照時(shí)間和療程，從而確定理想的光照治療方案。

2.4 迷走神經(jīng)刺激治療 迷走神經(jīng)是身體內(nèi)負(fù)責(zé)內(nèi)臟感覺及運(yùn)動(dòng)的副交感神經(jīng)，分布和作用范圍廣泛，對(duì)睡眠、情緒也有影響。迷走神經(jīng)投射纖維到孤束核，孤束核發(fā)出膽堿能纖維投射至藍(lán)斑、中縫核、下丘腦、大腦皮質(zhì)及VLPO區(qū)及網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)等與睡眠相關(guān)的神經(jīng)結(jié)構(gòu)，通過(guò)影響γ-氨基丁酸、5-羥色胺及去甲腎上腺素等多種神經(jīng)遞質(zhì)的水平來(lái)參與睡眠的調(diào)節(jié)[33]。Li等[34]研究顯示迷走神經(jīng)對(duì)褪黑素的分泌也有一定的影響，其可以促進(jìn)褪黑素的合成及周期性分泌。因此，通過(guò)刺激迷走神經(jīng)來(lái)調(diào)節(jié)睡眠已經(jīng)作為一種治療失眠的方法而被廣泛研究。

耳迷走神經(jīng)刺激是新型的非侵入性迷走神經(jīng)刺激方式，不同于植入式刺激，其通過(guò)電刺激耳甲表面迷走神經(jīng)分支來(lái)達(dá)到調(diào)節(jié)迷走神經(jīng)功能的作用。這種刺激方式具有與植入式同樣的效果，且更簡(jiǎn)單方便，不良反應(yīng)較少。目前許多研究顯示刺激耳迷走神經(jīng)可以顯著緩解失眠和日間疲勞，提高睡眠質(zhì)量，并且Bretherton等[35]研究結(jié)果表明患者治療前的睡眠質(zhì)量越差，迷走神經(jīng)刺激對(duì)其改善的效果就越明顯。Jiao等[36]的研究發(fā)現(xiàn)耳迷走神經(jīng)刺激治療后患者伴有的焦慮及抑郁情緒也有顯著緩解。對(duì)于認(rèn)知障礙患者的失眠情況，迷走神經(jīng)刺激也可以起到一定的改善作用，持續(xù)8周的耳廓特定部位刺激可緩解患者的睡眠紊亂，患者的有效睡眠時(shí)間、入睡潛伏期及睡眠質(zhì)量均得到了改善[37]。刺激耳迷走神經(jīng)對(duì)卒中后失眠也有一定的改善作用，1例左側(cè)顳葉出血后失眠患者在接受了為期4周的耳迷走神經(jīng)刺激后，失眠明顯改善，入睡時(shí)間在30 min以內(nèi)，睡眠持續(xù)時(shí)間可達(dá)7 h，且在治療結(jié)束后3個(gè)月效果仍存在，匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)評(píng)分也從13分降至8分。同時(shí)fMRI顯示在耳迷走神經(jīng)刺激治療后，導(dǎo)致患者失眠的興奮過(guò)度的大腦區(qū)域活動(dòng)降低[38]。以上研究都顯示出迷走神經(jīng)刺激對(duì)睡眠的改善作用，而其對(duì)VCI患者人群睡眠影響的研究目前仍缺乏。不過(guò)，迷走神經(jīng)刺激對(duì)PSCI患者認(rèn)知功能的改善表現(xiàn)出了一定的潛力，研究顯示迷走神經(jīng)刺激可以改善PSCI小鼠的認(rèn)知功能，經(jīng)迷走神經(jīng)刺激后小鼠的空間記憶與恐懼記憶較對(duì)照組均有提高，這可能與去甲腎上腺素的分泌有關(guān)[39]。既往的研究結(jié)果顯示出了迷走神經(jīng)刺激在睡眠及VCI認(rèn)知方面的積極作用，但其具體的作用機(jī)制尚未闡明，且缺乏其對(duì)VCI患者睡眠影響的研究，仍需要更多針對(duì)這類群體的隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)進(jìn)一步明確迷走神經(jīng)刺激治療對(duì)VCI患者睡眠障礙的療效。

2.5 經(jīng)顱磁/電刺激治療 經(jīng)顱磁/電刺激是一種通過(guò)刺激相關(guān)腦區(qū)而達(dá)到調(diào)控相應(yīng)神經(jīng)功能的方法。目前主要刺激方式為經(jīng)顱磁刺激及經(jīng)顱直流電刺激，這兩種均為非侵入性刺激方式，不同之處在于經(jīng)顱磁刺激是通過(guò)線圈將電能轉(zhuǎn)化為磁場(chǎng)穿透顱骨作用于大腦皮質(zhì)而產(chǎn)生電流，經(jīng)顱直流電刺激是根據(jù)置于頭皮的正負(fù)電極之間形成的回路使直流電穿透顱骨到達(dá)皮質(zhì)，通過(guò)改變膜的去極化及復(fù)極化來(lái)調(diào)節(jié)神經(jīng)元活動(dòng)。這種經(jīng)顱神經(jīng)功能調(diào)節(jié)方式目前也被當(dāng)作失眠的非藥物治療方法而被廣泛研究。一項(xiàng)薈萃分析表明，針對(duì)前額葉背外側(cè)皮質(zhì)、刺激頻率為1 Hz的經(jīng)顱磁刺激治療可以增加患者慢波及快速眼動(dòng)睡眠，從而提高患者的睡眠質(zhì)量[40]。經(jīng)顱電刺激同一區(qū)域也可以改善失眠患者的睡眠質(zhì)量，提高總睡眠時(shí)間及睡眠效率，可能是通過(guò)刺激背外側(cè)前額葉皮質(zhì)來(lái)調(diào)節(jié)皮質(zhì)-紋狀體-丘腦背側(cè)-皮質(zhì)回路的功能連接，從而緩解負(fù)面情緒并進(jìn)一步改善睡眠[41]。對(duì)于VCI患者，這類神經(jīng)調(diào)控技術(shù)也有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。一項(xiàng)薈萃分析顯示高頻率的經(jīng)顱磁刺激前額葉背外側(cè)皮質(zhì)可以顯著改善患者的認(rèn)知功能，主要表現(xiàn)在注意力及記憶力方面的提高，患者的日常生活能力也有所改善，然而很少有研究對(duì)其在VCI患者睡眠方面的作用進(jìn)行探索[42]。不過(guò)，上述研究已經(jīng)顯示出經(jīng)顱磁刺激前額葉背外側(cè)皮質(zhì)對(duì)失眠患者睡眠的改善作用，且對(duì)VCI患者認(rèn)知功能及日常生活能力方面有積極作用。因此，未來(lái)可以進(jìn)一步探索經(jīng)顱磁/電刺激對(duì)VCI患者睡眠及認(rèn)知功能等方面的影響，為其在臨床中的應(yīng)用提供更多證據(jù)。

2.6 體育運(yùn)動(dòng) 體育運(yùn)動(dòng)也是一種可用于睡眠障礙的非藥物治療方法，一項(xiàng)有關(guān)運(yùn)動(dòng)鍛煉隨機(jī)對(duì)照研究的薈萃分析顯示了體育運(yùn)動(dòng)在提高患者睡眠質(zhì)量、緩解失眠、改善睡眠呼吸暫停及不寧腿綜合征等方面的效果[43]。不同的運(yùn)動(dòng)方式對(duì)睡眠障礙的影響不同，且適合的人群也不同。其中，太極拳作為我國(guó)傳統(tǒng)的低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，更易被老年人接受，Siu等[44]研究表明太極拳在睡眠改善這方面具有與傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)相似的效果，且療效可持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間。對(duì)于老年認(rèn)知障礙患者，太極拳也同樣適用，Chan等[45]的研究顯示持續(xù)2個(gè)月每周2次的太極拳可以改善MCI患者的睡眠質(zhì)量，提高睡眠持續(xù)時(shí)間及睡眠效率。除了對(duì)睡眠有改善作用外，一些有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)患者的認(rèn)知功能也有一定的積極影響[46]。Zhang等[47]的研究結(jié)果顯示運(yùn)動(dòng)鍛煉可以通過(guò)上調(diào)VCI小鼠多巴胺及5-羥色胺水平來(lái)保護(hù)其認(rèn)知功能；Liu-Ambrose等[48]探索了有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)VCI患者認(rèn)知功能的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)有氧運(yùn)動(dòng)顯著改善了患者的認(rèn)知功能。雖然目前缺少體育運(yùn)動(dòng)對(duì)伴有睡眠障礙VCI患者療效的研究，但這種非藥物治療方法在老年認(rèn)知障礙伴睡眠障礙患者中的治療效果已得到很多研究的證實(shí)，且其對(duì)VCI患者的認(rèn)知功能有一定的改善作用，因此對(duì)于伴有睡眠問題的VCI患者，體育運(yùn)動(dòng)也是一種值得進(jìn)一步探索及應(yīng)用的治療方法。

2.7 針灸治療 針灸是我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的一種治療手段，是臨床上常見的非藥物治療方法之一。較多的研究結(jié)果顯示針灸可能是通過(guò)刺激相應(yīng)的穴位來(lái)調(diào)節(jié)多種神經(jīng)遞質(zhì)水平，從而達(dá)到對(duì)睡眠的改善作用，如提高γ-氨基丁酸水平、促進(jìn)夜間褪黑素和內(nèi)源性阿片類遞質(zhì)的分泌、減少交感神經(jīng)興奮等[49-50]。一些研究顯示對(duì)伴有失眠的認(rèn)知障礙患者，針灸也是一種有效的非藥物治療手段[51]。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)研究對(duì)30例老年輕度VCI患者進(jìn)行了1個(gè)月的針灸治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療后患者的睡眠質(zhì)量較前提高，抑郁情緒有所緩解，認(rèn)知功能也較前改善[52]。針灸對(duì)VCI患者認(rèn)知功能的積極作用在其他研究中也得到了體現(xiàn)。Liu等[53]研究顯示針灸治療可以改善VCI患者的認(rèn)知受損及行為異常，主要表現(xiàn)為減輕其記憶力及空間學(xué)習(xí)能力損害。一項(xiàng)薈萃分析結(jié)果也表明了針灸對(duì)VCI患者認(rèn)知功能的治療效果[54]。但目前關(guān)于針灸對(duì)伴有睡眠障礙VCI患者睡眠方面療效的研究較少，且既往大多數(shù)關(guān)于針灸對(duì)失眠患者療效的研究均缺乏客觀睡眠評(píng)估，研究中的治療穴位也各不相同，未來(lái)可以有更多針對(duì)VCI人群并包含有睡眠監(jiān)測(cè)等技術(shù)記錄客觀睡眠指標(biāo)的隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)提供更充分的臨床應(yīng)用證據(jù)，以及確定更佳的治療方案。

2.8 其他 正念冥想是一種非評(píng)判性地將注意力集中在當(dāng)下感受的方法，是加強(qiáng)自我調(diào)節(jié)能力的過(guò)程，通常包括加強(qiáng)注意力控制、改善情感調(diào)節(jié)及改變自我意識(shí)3個(gè)相互作用的成分。自20世紀(jì)90年代以來(lái)，正念冥想被應(yīng)用于多種身心健康疾病，目前已有許多研究證實(shí)了其在緩解失眠、提高睡眠質(zhì)量方面的效果，且多項(xiàng)研究也顯示了正念冥想對(duì)于老年MCI患者的可行性[55-57]。音樂療法及芳香療法也顯示出了對(duì)睡眠的積極影響，可以通過(guò)調(diào)節(jié)交感及副交感神經(jīng)活動(dòng)來(lái)緩解不良情緒并改善睡眠。一項(xiàng)薈萃分析顯示持續(xù)時(shí)間不超過(guò)4周、12次以下的精油按摩可以顯著改善老年人的睡眠，持續(xù)4周以上傾聽節(jié)奏緩慢的音樂也可以有效提高老年患者的睡眠質(zhì)量[58-59]。綜上，正念冥想、音樂療法及芳香療法對(duì)睡眠均有一定的改善效果，并且這幾種治療方法具有低成本、易實(shí)施的特點(diǎn)，是良好的睡眠障礙非藥物治療方法。不過(guò)，目前鮮有這幾種非藥物治療方法對(duì)VCI患者療效的研究，未來(lái)還需要有更多研究來(lái)探索正念冥想、音樂療法及芳香療法對(duì)VCI患者睡眠的影響，以明確其在VCI患者中的應(yīng)用價(jià)值。

3 睡眠障礙的非藥物治療在VCI患者中的應(yīng)用前景

上述非藥物治療方法在改善患者睡眠障礙方面的療效已經(jīng)得到許多研究的支持，尤其是CPAP，其對(duì)于患有睡眠呼吸暫停綜合征的VCI患者是一種理想的改善睡眠甚至可以促進(jìn)患者神經(jīng)功能康復(fù)的非藥物治療方法。但由于VCI患者往往伴隨著卒中相關(guān)的癥狀，一些非藥物治療手段在VCI患者中的應(yīng)用會(huì)根據(jù)不同的癥狀而受到各種限制。對(duì)于認(rèn)知行為療法，伴有偏癱的VCI患者因其肢體無(wú)力而無(wú)法通過(guò)減少臥床時(shí)間來(lái)達(dá)到睡眠限制，肌張力高的VCI患者也無(wú)法很好地進(jìn)行放松訓(xùn)練，且伴有行動(dòng)障礙、失語(yǔ)及認(rèn)知受損嚴(yán)重的VCI患者線上實(shí)施CBT-I會(huì)有較多困難，更無(wú)法進(jìn)行體育運(yùn)動(dòng)治療[60]。對(duì)于這類患者，選擇容易實(shí)施且易配合的光照治療、經(jīng)顱磁刺激、針灸等治療方法是更為合適的。這幾種非藥物治療方法對(duì)VCI患者的治療效果在上述研究中都有體現(xiàn)，但是目前針對(duì)VCI患者睡眠方面療效的研究仍較少，因此未來(lái)可以有更多的隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)進(jìn)一步明確VCI患者睡眠紊亂的非藥物治療效果[31，42，53]。

綜上所述，VCI患者伴隨的睡眠問題不僅會(huì)進(jìn)一步降低患者的生活質(zhì)量、加速疾病進(jìn)展，也會(huì)給其照料者增加負(fù)擔(dān)。有效地改善患者的睡眠障礙可以提高患者及其照料者的生活質(zhì)量。與傳統(tǒng)藥物治療方法相比，非藥物治療不良反應(yīng)少的優(yōu)勢(shì)使越來(lái)越多的人開始探索這種治療方式。目前研究較多的非藥物治療方法如CBT-I、光照治療、耳迷走神經(jīng)刺激、經(jīng)顱磁/電刺激、體育運(yùn)動(dòng)、正念冥想等都顯示出對(duì)認(rèn)知障礙患者睡眠的改善效果，其對(duì)VCI患者的睡眠及認(rèn)知功能的改善也表現(xiàn)出了一定的潛力。不過(guò)，以上非藥物治療在VCI患者臨床中的應(yīng)用仍需更多研究來(lái)提供充足的證據(jù)。此外一些治療方式背后的具體機(jī)制尚未闡明，最佳的治療方案也未有定論，未來(lái)也需要進(jìn)一步研究來(lái)探索非藥物治療的作用機(jī)制。

【點(diǎn)睛】非藥物治療方法在改善VCI患者的睡眠質(zhì)量及認(rèn)知功能方面有一定的潛力，但其臨床應(yīng)用仍需更多研究提供充足的證據(jù)。