急性缺血性卒中院前延誤現(xiàn)狀和改進(jìn)措施的研究進(jìn)展

廖雨琦，曹黎明，任力杰

卒中是常見的急危重癥，也是全球死亡率最高的三大疾病之一[1]，現(xiàn)已成為我國人口死亡和致殘的第一位原因[2]。急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）發(fā)病率和復(fù)發(fā)率較高，是臨床病死和病殘的重要原因，給患者家庭乃至社會(huì)造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)?！皶r(shí)間就是大腦”，AIS的發(fā)病具有時(shí)間敏感性，及時(shí)恢復(fù)血管再通、改善腦組織灌注是治療的關(guān)鍵[3]。發(fā)病4.5 h內(nèi)靜脈應(yīng)用阿替普酶（recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA）溶栓治療是公認(rèn)的最有效的再灌注治療手段之一，遲發(fā)性缺血性卒中患者可能因動(dòng)脈內(nèi)溶栓推薦溶栓時(shí)間窗較長而獲益。目前推薦在卒中發(fā)作后6 h內(nèi)進(jìn)行動(dòng)脈內(nèi)溶栓[3-4]。近年來有學(xué)者提出在利用神經(jīng)影像學(xué)手段確定存在缺血半暗帶時(shí)，或許可將急性缺血性卒中溶栓時(shí)間窗延長至9 h[5]，Nogueira等[6]的研究顯示在有影像學(xué)支持存在大動(dòng)脈狹窄或閉塞且存在缺血半暗帶時(shí)機(jī)械取栓的時(shí)間窗可最長延至發(fā)病24 h。在急救時(shí)間窗內(nèi)堵塞血管成功再通是AIS患者救治成功的關(guān)鍵[7]。我國各地各級醫(yī)院都在推進(jìn)卒中中心建設(shè)，隨著醫(yī)院內(nèi)部卒中綠色通道的普及和成熟，卒中患者的院內(nèi)診療時(shí)間明顯縮短，但院前延誤仍然非常普遍[8-14]，并非所有患者都能在溶栓時(shí)間窗內(nèi)就診。國外有關(guān)研究表示，全球平均溶栓率為1%～2%，美國可達(dá)到8%[15]。曾有學(xué)者統(tǒng)計(jì)我國城市溶栓情況，僅有2.7%（20/754）的患者接受溶栓治療[8]，發(fā)病后3個(gè)月殘疾率高[16]，而溶栓率低的主要原因在于院前延誤，其次是院內(nèi)延誤[17]。為此，本文對目前國內(nèi)外AIS患者院前延誤現(xiàn)狀和影響因素進(jìn)行綜述，為防控AIS院前延誤提供理論依據(jù)，為患者最終有效救治贏得時(shí)間。

1 急性缺血性卒中患者院前延誤現(xiàn)狀

從發(fā)病至到達(dá)首診醫(yī)院的時(shí)間稱為院前時(shí)間，又稱發(fā)病至就診時(shí)間（onset-todoor time，ODT）。ODT由發(fā)病至報(bào)警時(shí)間（onset-to-alarm time，OAT，又稱決策延誤時(shí)間）和轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間組成，OAT是ODT的重要組成部分，也是ODT＞6 h導(dǎo)致不能溶栓的主要原因之一[11，18-19]。首先，患者常優(yōu)先考慮家庭責(zé)任而推后就診，只有在患者認(rèn)為自己病情足夠嚴(yán)重時(shí)才會(huì)主動(dòng)尋求醫(yī)療幫助，導(dǎo)致決策延誤[20]。其次，更多的患者選擇乘坐私人交通工具前往醫(yī)院[21]，顯著延長了轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間。決策延誤（又稱患者延遲，指從出現(xiàn)癥狀到首次接受醫(yī)療援助的時(shí)間間隔）和轉(zhuǎn)運(yùn)延誤（從接受首次醫(yī)療援助至到達(dá)急救中心的時(shí)間間隔）共同組成了院前延誤（圖1）[18，22]。近年來，院前延誤的問題已經(jīng)成為人們關(guān)注的焦點(diǎn)。2006年我國數(shù)據(jù)（n=6102）顯示，患者從發(fā)病至到達(dá)醫(yī)院的中位時(shí)間為15 h（IQR2.8～51 h），僅有約1546例（25%）患者在3 h內(nèi)到達(dá)，2244例（37%）患者在6 h以后才到達(dá)醫(yī)院，無法進(jìn)行靜脈溶栓治療[23]。2012—2013年我國219家醫(yī)院統(tǒng)計(jì)的19 604例患者的ODT中位時(shí)間更是高達(dá)22 h（IQR5.5～53.5 h）[16]，我國院前延誤現(xiàn)狀不容樂觀。類似的研究結(jié)果在其他國家和地區(qū)也有報(bào)道[20，24-26]，2000—2005年美國多中心研究數(shù)據(jù)顯示，僅有21%～40%的患者在缺血性卒中發(fā)病3 h內(nèi)到達(dá)醫(yī)院[27]，2019—2020年韓國僅有28.4%（153/539）的患者在4.5 h之內(nèi)到達(dá)醫(yī)院并接受了再灌注治療[28]。

圖1 院前延誤的構(gòu)成[22]

縮短再灌注時(shí)間是保證患者獲得良好預(yù)后的基石。在4.5 h再灌注時(shí)間的基礎(chǔ)上，AIS患者每延誤30 min，就會(huì)減少12%的預(yù)后良好的可能性[13]。隨著國內(nèi)卒中中心建設(shè)和急診醫(yī)療效率的不斷強(qiáng)化，大多數(shù)卒中中心可將患者接受靜脈溶栓的入院到穿刺時(shí)間（door-to-needle time，DNT）控制在比較理想的范圍。因此，研究開始探索ODT延長的原因，針對存在的問題采取應(yīng)對處理措施，使更多的患者得以受益于靜脈溶栓所帶來的良好遠(yuǎn)期預(yù)后。

2 影響急性缺血性卒中患者院前延誤的相關(guān)因素

2.1 人口學(xué)因素 性別對ODT的影響并不十分明確。有研究表明，院前延誤在性別因素上的差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[11，14，18，29]。而Potisopha等[30]的薈萃分析結(jié)果顯示，在部分國家和地區(qū)，女性的院前延誤明顯多于男性，可能是由于長壽人群中女性比例較大，獨(dú)居生活者比例更高，在卒中發(fā)病時(shí)更有可能因獨(dú)居生活而推遲就診。但本文研究者認(rèn)為還需控制其他因素（如缺血性卒中嚴(yán)重程度和類型）的影響，才能更科學(xué)地評估性別對ODT的影響。年齡影響患者對疾病的重視性和治療的積極性。65歲以上的老年患者由于行動(dòng)不便、受教育程度較低，常常諱疾忌醫(yī)，且老年人對疼痛、肢體無力反應(yīng)較遲鈍，易于忽視卒中早期癥狀而耽誤最佳救治時(shí)間[31]。受教育程度影響患者對疾病的認(rèn)知，Gonzalez-Aquines等[18]分析發(fā)現(xiàn)，僅有22.1%（189例）的患者能意識(shí)到自己的癥狀可能是AIS。受到良好教育的患者更有可能注意到AIS發(fā)作的癥狀和體征，能及時(shí)前往醫(yī)院進(jìn)行急診處理。Lee等[28]發(fā)現(xiàn)，ODT＞4.5 h的患者中，有74.03%（305例）的患者學(xué)齡低于12年，而高學(xué)齡（≥12年）的患者中僅有36.23%（46例）在發(fā)病4.5 h后才到醫(yī)院。因此，各級醫(yī)療單位應(yīng)積極開展公眾教育，宣傳疾病知識(shí)，倡導(dǎo)及時(shí)就醫(yī)。卒中發(fā)作時(shí)獨(dú)處是AIS患者延遲入院的一個(gè)顯著影響因素。多項(xiàng)研究表明，獨(dú)居者的院前ODT更長[9，11，23-26]，未婚或喪偶的患者，也可能因?yàn)槿狈f(xié)助決斷的家庭成員而延長院前時(shí)間[32]；另外，獨(dú)居者可因嚴(yán)重的卒中癥狀而難以自救[25]。對此，應(yīng)加強(qiáng)社區(qū)獨(dú)居老人的日常隨訪工作，改善獨(dú)居老人的就醫(yī)便捷性。

2.2 臨床情況 發(fā)病癥狀和既往史均對患者的治療延遲有重要影響。有高血壓病史、TIA和AIS既往史的患者院前延誤時(shí)間更短[33]，可能源于其對卒中癥狀更為了解和重視，能迅速做出就診的決策。如首發(fā)癥狀為構(gòu)音障礙、肌力下降的患者，4.5 h內(nèi)就診率明顯增高（P＜0.01）[11，18-19]；這說明發(fā)病癥狀越突出，越易引起患者及家人的注意，ODT越短。又如前循環(huán)卒中（anterior circulation strokes，ACS）和后循環(huán)卒中（posterior circulation stroke，PCS）的ODT中位時(shí)間分別是110 min、170 min（P＜0.001），僅有53.8%的PCS患者在3 h內(nèi)到達(dá)醫(yī)院，而ACS患者有68.4%[12]。相較于ACS所致的構(gòu)音障礙、肌力下降等癥狀，PCS常表現(xiàn)為頭暈、復(fù)視等[34]，這類患者往往將其歸結(jié)于休息不好、精神焦慮等原因，認(rèn)為自身癥狀不嚴(yán)重而沒有及時(shí)就醫(yī)。

2.3 發(fā)病時(shí)間、場所及環(huán)境因素 同一天內(nèi)的院前延誤時(shí)間隨晝夜更替而變化。近80%的患者選擇在白天前往醫(yī)院[28]，是因?yàn)槠浒滋斓木歪t(yī)愿望更強(qiáng)烈，也更易于獲得他人的幫助及救治；夜間發(fā)病的患者因?yàn)椴辉敢獯驍_家人、朋友，以及不信任醫(yī)院的夜間救治能力而推遲就診。Tong等[14]也報(bào)道了相似的結(jié)果。Ellis等[35]發(fā)現(xiàn)，相較于在工作場所發(fā)病的人群，80%在家發(fā)病的患者院前延誤更顯著，可能由于白天工作場所人群聚集，患者發(fā)病可更易被發(fā)現(xiàn)并快速轉(zhuǎn)運(yùn)至醫(yī)院。通過培養(yǎng)醫(yī)院夜間醫(yī)務(wù)人員的救治能力，提高患者對夜間醫(yī)院就診的信任度，也許能縮短夜間院前延誤的時(shí)間。新型冠狀病毒感染疫情也影響患者做出就醫(yī)決策。美國新型冠狀病毒感染流行第1個(gè)月的ODT中位時(shí)間為603 min，而在此之前僅為442 min[9]。日本等也有一致的研究報(bào)道[36]。

2.4 區(qū)域因素 院前延誤時(shí)間存在區(qū)域差異。我國地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展不均衡，城鄉(xiāng)醫(yī)療建設(shè)存在明顯差異，部分地區(qū)的患者由于經(jīng)濟(jì)衛(wèi)生條件落后而延誤診治[8]。農(nóng)村醫(yī)療資源不足，村縣醫(yī)院普遍衛(wèi)生條件差、醫(yī)療工作人員少，難以滿足患者基本卒中急救的需求；且農(nóng)村居民獲得醫(yī)療知識(shí)的途徑局限，缺乏基本的卒中急救知識(shí)，導(dǎo)致患者錯(cuò)失最佳急救時(shí)機(jī)[37]。城市醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率和報(bào)銷比例更高，這也可能是城市患者就診延遲率低的原因[38]。農(nóng)村患者平時(shí)自行前往醫(yī)院的頻率更低，其ODT較城市更長[26]。多個(gè)基層的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，我國農(nóng)村僅有8.18%的患者在3 h內(nèi)到達(dá)醫(yī)院[39]，而城市3 h內(nèi)就醫(yī)比例可達(dá)45.8%[40]。

2.5 轉(zhuǎn)運(yùn)方式 經(jīng)救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)不僅可快速到達(dá)就近急救中心，還可使患者得到早期診斷和處理，極大地縮短醫(yī)療救助空缺時(shí)間。Rossnagel等[11]的研究發(fā)現(xiàn)，急診醫(yī)療服務(wù)（emergency medical service，EMS）是影響ODT的最密切因素，當(dāng)具備完善的急救醫(yī)療中心時(shí)，ODT中位時(shí)間可提前至151 min，3 h內(nèi)到達(dá)醫(yī)院的患者比例可提高至54%。然而，由于呼叫EMS會(huì)帶來額外醫(yī)療支出以及各地區(qū)仍存在EMS建設(shè)不完備的情況，我國經(jīng)EMS轉(zhuǎn)運(yùn)的AIS患者比例極低。據(jù)中國卒中學(xué)會(huì)收集到的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，2015—2018年僅有69 841例（12.5%）AIS或TIA患者通過EMS轉(zhuǎn)運(yùn)[41]；改進(jìn)轉(zhuǎn)運(yùn)延遲問題在我國已迫在眉睫。

3 縮短院前延誤的措施

AIS的院前延誤情況不容樂觀，采取進(jìn)一步的措施改善現(xiàn)狀刻不容緩。目前針對上述因素提出以下干預(yù)措施以供借鑒。

3.1 卒中宣傳教育 卒中知識(shí)的匱乏是導(dǎo)致院前延誤的重要因素。由于不能正確識(shí)別早期卒中癥狀，在疾病發(fā)作時(shí)，患者多選擇原地等待癥狀自行緩解，只有在癥狀加重時(shí)才會(huì)前往醫(yī)院[23]，因此，應(yīng)通過電視、網(wǎng)絡(luò)及線下講座等多形式對缺血性卒中的典型癥狀及合適的應(yīng)急處理方式進(jìn)行宣教[42]。我國社區(qū)研究顯示，發(fā)作3 h內(nèi)到院的患者中，經(jīng)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行講座和培訓(xùn)的干預(yù)組患者比例更高，院前延誤時(shí)間更短（P＜0.05）[43]。對高風(fēng)險(xiǎn)人群進(jìn)行科普教育，提高廣大群眾對疾病的了解，幫助患者在疾病發(fā)作時(shí)進(jìn)行自我識(shí)別，可很大程度地減少尋求醫(yī)療幫助的決策時(shí)間，縮短ODT[22，44]。

3.2 移動(dòng)卒中單元 過去的十幾年間移動(dòng)卒中單元（mobile stroke unit，MSU）問世并迅速發(fā)展起來。MSU配備了移動(dòng)CT和相關(guān)檢驗(yàn)、檢查儀器，形成集神經(jīng)癥狀學(xué)檢查、CT診斷和靜脈溶栓治療為一體的快速救治模式。Grotta等[45]研究發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)救護(hù)車相比，使用MSU后，ODT的中位時(shí)間縮短了36 min，提升了22%的靜脈溶栓治療機(jī)會(huì)，增加了24%的卒中3個(gè)月后恢復(fù)正?；顒?dòng)的患者。MSU使卒中診治提前至患者發(fā)病所在地，使卒中的院前、急診、住院的全過程形成一條完整的“救治鏈”[17]。

3.3 信息化建設(shè) 5G時(shí)代提供了更高的信息傳播能力，實(shí)現(xiàn)影響范圍更廣、作用更強(qiáng)大的宣傳效應(yīng)，還有助于高危人群健康宣教活動(dòng)的開展。5G信息化建設(shè)協(xié)助遠(yuǎn)程醫(yī)療救治體系的發(fā)展，使醫(yī)師可通過線上視頻問診了解患者病情，以便在入院后能迅速開展救治[46-47]。國外農(nóng)村地區(qū)利用遠(yuǎn)程醫(yī)療救治體系實(shí)現(xiàn)了4.5 h內(nèi)溶栓人數(shù)10%的增長[48]。我國則是通過建立信息網(wǎng)絡(luò)、交通網(wǎng)絡(luò)與醫(yī)療救助網(wǎng)絡(luò)三合一的急救網(wǎng)絡(luò)體系，緩解農(nóng)村院前醫(yī)療救助能力不足，提高救助效率[49]。目前，我國多地多家醫(yī)院已建立信息化卒中中心，利用5G信息傳輸?shù)挠布O(shè)備和網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)搭建院前急救和分診系統(tǒng)，構(gòu)建了5G+智慧醫(yī)療結(jié)合的新模式（5G智慧移動(dòng)卒中急救系統(tǒng)）[50]。5G移動(dòng)卒中單元將MSU、急救中心、卒中中心和醫(yī)院連接起來，使得院內(nèi)醫(yī)師在患者入院前就能第一時(shí)間掌握患者病情，提前制定急救方案，切實(shí)落實(shí)“上車即入院”的新型高效率醫(yī)療模式。

AIS是一種危重癥，有效縮短院前延誤，及時(shí)救治，有助于改善患者預(yù)后，對家庭及社會(huì)有重要意義。減少院前延誤需密切關(guān)注其相關(guān)影響因素（如人口學(xué)、臨床情況、發(fā)病時(shí)間、場所及環(huán)境因素等），建議針對這些相關(guān)因素，開展相應(yīng)的干預(yù)措施，如建立MSU、加強(qiáng)信息化建設(shè)、做好大眾的宣傳教育（提高患者對卒中的知曉率）、改善就醫(yī)便捷性、培訓(xùn)醫(yī)院急救人員（使其快速識(shí)別卒中并進(jìn)行處理），從而改善院前延誤的現(xiàn)況，進(jìn)而改善AIS患者的預(yù)后。

【點(diǎn)睛】本文綜述了導(dǎo)致院前延誤的因素和目前的有效措施，為進(jìn)一步縮短院前延誤、提高卒中救治效率、輔助政府決策制定提供依據(jù)。