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    毛霉菌性鼻竇炎侵襲椎基底動脈致反復(fù)腦梗死1例報道

    2023-07-05 03:58:38陳露露汪敬業(yè)
    中國卒中雜志 2023年5期
    關(guān)鍵詞:霉菌病小腦霉菌

    陳露露,汪敬業(yè)

    1 病例介紹

    患者男性,64歲,因“鼻塞、流涕、右側(cè)頭面部疼痛3天”于2019年7月31日就診入院,無發(fā)熱癥狀。血常規(guī)示白細(xì)胞計數(shù)22.48×109/L,CRP水平23.73 mg/L。CT、MRI檢查發(fā)現(xiàn)雙側(cè)上頜竇、蝶竇、篩竇炎癥(圖1A~C),鼻竇黏膜及病灶周邊不均勻強化,病灶內(nèi)少許強化(圖1D)。高血壓病史10年,無其他既往病史。住院期間陣發(fā)性劇烈頭痛,一般止痛藥無效,給予氟比洛芬酯靜脈鎮(zhèn)痛。因抗炎治療后頭痛持續(xù)不好轉(zhuǎn),8月16日轉(zhuǎn)至神經(jīng)內(nèi)科。查體:向右側(cè)凝視時見水平眼震,右手指鼻欠穩(wěn)準(zhǔn),Romberg征搖晃,余無明顯異常。腰椎穿刺腦脊液檢查壓力為145 mmH2O(1 mmH2O=0.0098 kPa),紅細(xì)胞計數(shù)200×106/L,白細(xì)胞計數(shù)423×106/L,單核細(xì)胞占比79.9%,蛋白1.44 g/L,余無明顯異常。墨汁染色、抗酸染色、革蘭染色均陰性,腦脊液宏基因檢測無特異性結(jié)果。8月17日頭顱MRI增強顯示蝶竇及篩竇異常強化,累及雙側(cè)海綿竇及鄰近腦膜(圖1E),右側(cè)小腦及橋小腦腳可見低信號(圖1F)。

    圖1 鼻-腦型毛霉菌病患者早期頭顱CT及MRI表現(xiàn)

    8月23日全麻下行鼻內(nèi)鏡手術(shù)及病理檢查,清除部分膿液及壞死組織后患者頭痛較術(shù)前減輕。術(shù)中見左側(cè)中鼻道內(nèi)有少許息肉樣新生物,蝶竇腔內(nèi)黏膜明顯水腫,伴有膿性分泌物及少許壞死組織,蝶竇骨質(zhì)部分破壞。病理報告:炎性息肉伴肉芽腫性炎,部分區(qū)域見壞死及出血,其間見少量退變的真菌,菌絲粗大、不分隔,可見鈍角或直角分支(圖2A),PAS染色(+)(圖2B),銀染(+)。根據(jù)病理結(jié)果患者確診為鼻-腦型毛霉菌病。

    圖2 鼻內(nèi)鏡手術(shù)后病理染色顯示為毛霉菌感染

    8月17日MRA增強顯示左側(cè)椎動脈V4段多發(fā)輕度狹窄,椎基底動脈匯合處重度狹窄,基底動脈可疑輕微狹窄(圖3A)。之后患者出現(xiàn)言語不清、低熱、頭痛加重。8月29日椎基底動脈狹窄程度加重且范圍更廣,左側(cè)椎動脈V4段、基底動脈多發(fā)重度狹窄(圖3B~C)。頭顱MRI平掃+增強顯示腦干、雙側(cè)橋小腦腳、左側(cè)小腦、右枕葉急性腦梗死(圖4A~C),右側(cè)小腦及橋小腦腳為亞急性期病灶(圖4D),鄰近腦膜明顯強化。

    圖3 頭顱MRA顯示毛霉菌侵襲椎基底動脈導(dǎo)致血管狹窄

    圖4 頭顱MRI顯示毛霉菌侵襲椎基底動脈致腦梗死反復(fù)加重

    8月30日患者病情進(jìn)一步加重,出現(xiàn)言語不清,右側(cè)肌力為3~4級,予以兩性霉素B脂質(zhì)體、卡泊芬凈抗真菌,阿司匹林、氯吡格雷抗血小板治療。9月15日血鉀2.04 mmol/L,尿素氮13.36 mmol/L,肌酐115 μmol/L,估算腎小球濾過率61 mL·min-1·(1.73 m2)-1,補鉀治療難以糾正低鉀血癥。9月20日癥狀再次加重,右側(cè)肌力0~1級。10月3日(圖4E)及10月19日(圖4F)復(fù)查頭顱MRI示左側(cè)腦橋急性梗死且病灶擴大。10月27日患者出現(xiàn)痰多、無法咳出的情況,無發(fā)熱癥狀,肺部CT未見異常。10月29日患者出現(xiàn)言語不能、吞咽困難、飲水嗆咳。11月1日之后癲癇反復(fù)發(fā)作。11月2日血常規(guī):白細(xì)胞計數(shù)14.6×109/L,中性粒細(xì)胞百分比90.01%,CRP水平>200 mg/L;腎功能繼續(xù)惡化:尿素氮17.8 mmol/L,肌酐167.8 μmol/L,估算腎小球濾過率39 mL·min-1·(1.73 m2)-1。11月2日患者出現(xiàn)昏迷、高熱、血氧飽和度持續(xù)性下降,次日死亡。最后,患者診斷為鼻-腦型毛霉菌病、椎基底動脈性腦梗死、繼發(fā)性癲癇、腎功能損害、低鉀血癥。

    2 討論

    真菌是條件致病菌,多數(shù)患者由吸入空氣中的真菌孢子而患病,因此感染部位以鼻-鼻竇(39%)和肺部(24%)最為多見[1-2]。除曲霉菌和念珠菌外,毛霉菌是第三位侵襲性真菌感染的病原體。毛霉菌病早期臨床表現(xiàn)缺乏特異性,常難以及時診斷,但此病進(jìn)展迅速、死亡率高,96%的播散性疾病患者死亡[2-4]。

    腦毛霉菌病大部分從鼻部侵襲而來,一旦毛霉菌在鼻腔定植,菌絲便可直接侵襲或通過血液向周圍組織蔓延。向上波及眼眶,引起急性失明、眼球突出及眶尖綜合征;向后進(jìn)展至海綿竇或顱內(nèi),導(dǎo)致海綿竇血栓、腦膜炎、腦炎、局灶性腦功能損害、癲癇等[4-7]。文獻(xiàn)報道僅20%的鼻-腦型毛霉菌病患者有發(fā)熱,這有別于其他細(xì)菌性感染[6]。該患者早期無明顯發(fā)熱,住院3個月期間也無明顯發(fā)熱或偶爾低熱?;颊哳^痛劇烈且持續(xù),常規(guī)止痛藥無效,劇烈頭痛考慮與真菌侵襲血管、神經(jīng)及腦膜等痛覺敏感組織有關(guān)。

    毛霉菌病缺少特異性影像學(xué)表現(xiàn),病變組織活檢行病理學(xué)檢查是其診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”[4]。本病例T1WI可見高信號病灶,增強顯示鼻竇黏膜及病灶邊緣強化,病灶內(nèi)大部分不強化,符合毛霉菌病的影像學(xué)特點,最后活檢病理確診。

    毛霉菌能夠利用彈性蛋白酶來削弱富含彈性蛋白的動脈壁從而進(jìn)入血管,因此毛霉菌侵襲性更強,容易發(fā)生血源性播散。菌絲侵犯導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷、血管壁破壞、血管炎等,繼發(fā)霉菌性動脈瘤、血栓形成和血管阻塞[8],腦動脈侵犯引起腦梗死、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦膿腫等[6]。侵襲性毛霉菌病累及腦血管文獻(xiàn)報道以頸內(nèi)動脈最為多見,基底動脈較少,腦血管受累患者死亡率接近100%[9-10]。該患者M(jìn)RI檢查顯示椎基底動脈多發(fā)狹窄,隨著病程延長,血管狹窄程度加重且累及范圍更廣,反復(fù)發(fā)生后循環(huán)急性腦梗死,最終導(dǎo)致延髓麻痹和中樞性呼吸衰竭而死亡。

    毛霉菌對許多抗真菌藥物有耐藥性,且鼻-腦型毛霉菌病病情進(jìn)展快,因此鼻-腦型毛霉菌病患者死亡率極高,早診斷、早治療顯得尤為重要,手術(shù)清除病變組織是首要的治療方法且清創(chuàng)應(yīng)廣泛、徹底[3,6,11]。本文報告此例少見的短時間內(nèi)侵襲顱內(nèi)及椎基底動脈的致死性毛霉菌病病例,以期提高臨床醫(yī)師對鼻-腦型毛霉菌病的認(rèn)識。

    點評專家:羅本燕 教授,主任醫(yī)師,博士研究生導(dǎo)師

    E-mail:luobenyan@zju.edu.cn

    工作單位:浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

    主要研究方向:腦血管病、神經(jīng)變性疾病、神經(jīng)心理學(xué)方向

    專家點評:

    腦梗死病因復(fù)雜,20%以上的患者屬于不明原因型腦梗死。感染性疾病是腦梗死的少見病因,較為常見的病原體有結(jié)核桿菌、梅毒螺旋體、鉤端螺旋體、細(xì)菌(感染性心內(nèi)膜炎)等。本文報道1例相當(dāng)罕見的真菌感染病例——毛霉菌性鼻竇炎侵襲基底動脈致后循環(huán)反復(fù)腦梗死。毛霉菌有其特殊的血管損害機制,利用彈性蛋白酶削弱富含彈性蛋白的動脈壁并進(jìn)入血管,導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷、血管壁破壞,繼發(fā)血栓形成和血管阻塞,從而導(dǎo)致腦梗死。腦血管受累患者死亡率接近100%,手術(shù)徹底、廣泛清除病變組織后予以有效的抗真菌治療是唯一可能的挽救辦法。病理學(xué)檢查是該病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”,臨床上需盡早行病變組織活檢以明確診斷。該病例有助于提高臨床醫(yī)師對毛霉菌相關(guān)腦血管損害的認(rèn)識。

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