蛛網(wǎng)膜下腔出血腰椎穿刺術(shù)后患者體位管理新模式的應(yīng)用效果分析

賀欣，趙東紅，閆瑩，范艷竹

腰椎穿刺術(shù)（lumbar puncture，LP）是指將針頭引導(dǎo)到脊髓蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)留取腦脊液后進(jìn)行病理學(xué)診斷的技術(shù)[1]，在臨床上，LP不僅是診斷性操作亦是治療性操作，被廣泛應(yīng)用于蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦膜炎、多發(fā)性硬化等神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷和治療[2]。LP后最常見的并發(fā)癥為頭痛和腰背痛，其發(fā)生率分別為28%和17%[3-5]。目前，LP后去枕平臥一段時(shí)間為國內(nèi)臨床減少術(shù)后并發(fā)癥的常用方法。有研究表明，LP后患者可采取自由臥位，但應(yīng)根據(jù)自身實(shí)際情況，進(jìn)行相應(yīng)的監(jiān)測(cè)[6]。但目前關(guān)于自由臥位的LP后管理措施的適用范圍、術(shù)后臥床時(shí)長、體位要求等問題尚無一致結(jié)論。本研究嘗試采用體位管理新模式對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔出血患者LP后進(jìn)行干預(yù)，取得良好效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究為前瞻性研究，連續(xù)選取2021年2月—12月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科住院治療的蛛網(wǎng)膜下腔出血患者作為研究對(duì)象。本研究符合赫爾辛基宣言的基本要求，通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理號(hào)：KY2019-034-02）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～75周歲；②蛛網(wǎng)膜下腔出血；③意識(shí)清醒，改良Fisher分級(jí)0-Ⅱ級(jí)，無溝通障礙及肢體功能障礙；④在局部麻醉下進(jìn)行LP操作；⑤患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①穿刺前存在頸、背部疾病伴有疼痛；②穿刺部位皮膚有破潰感染；③先天性脊柱異常；④不能配合體位調(diào)整；⑤接受抗凝治療；⑥凝血功能嚴(yán)重異常。本研究采用隨機(jī)數(shù)字表法將入組患者隨機(jī)分配至試驗(yàn)組與對(duì)照組。

1.2 術(shù)后護(hù)理方法 試驗(yàn)組LP后管理：①術(shù)后2 h內(nèi)使用低枕頭置于頭下，枕頭高度以患者舒適為宜；②每隔30 min變換臥位1次，可平臥位、側(cè)臥位、屈膝臥位、屈膝側(cè)臥位等自由交替，但不能坐起，并在此過程中利用床頭電子呼叫系統(tǒng)，設(shè)置鬧鈴提醒患者、陪護(hù)人員及護(hù)士及時(shí)為患者改變體位；③LP后2 h可坐起；④LP后3 h可在陪護(hù)人員或護(hù)士的陪伴下起床適當(dāng)活動(dòng)，如床旁站立、肢體伸展活動(dòng)、病室走動(dòng)，以不引起患者疲勞為宜。干預(yù)全程由醫(yī)師、護(hù)士和陪護(hù)人員共同配合，及時(shí)觀察、判斷患者病情變化并進(jìn)行相應(yīng)處理，保證患者安全。對(duì)照組：給予常規(guī)護(hù)理，即在局部麻醉下進(jìn)行LP后，護(hù)士指導(dǎo)患者去枕平臥4 h。

1.3 資料收集 研究者設(shè)計(jì)LP一般資料調(diào)查表，包括患者姓名、年齡、性別、BMI等基本信息，LP史、LP腦脊液初壓和末壓、LP前及術(shù)后血壓、心率及瞳孔情況等相關(guān)信息。術(shù)后4 h及24 h記錄LP后頭痛（post lumbar puncture headache，PLPH）和腰背痛發(fā)生情況，包括持續(xù)時(shí)間、疼痛評(píng)分等。術(shù)后24 h對(duì)入組患者的護(hù)理滿意度進(jìn)行測(cè)評(píng)。

1.4 結(jié)局指標(biāo) ①PLPH及腰背痛：應(yīng)用數(shù)字評(píng)價(jià)量表對(duì)患者PLPH和腰背痛的程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，以數(shù)字0～10分對(duì)疼痛程度進(jìn)行分級(jí)，0分表示無疼痛；1～3分表示輕度疼痛；4～6分表示中度疼痛；7～10分表示重度疼痛。

②護(hù)理滿意度：采用首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院編制的護(hù)理滿意度調(diào)查問卷對(duì)患者的滿意度進(jìn)行評(píng)價(jià)，內(nèi)容涉及安全、環(huán)境、尊重患者、護(hù)理技術(shù)、身體舒適、健康教育、溝通交流以及患者和家屬參與護(hù)理等8個(gè)方面，滿分100分，得分越高表示滿意度越高[7]。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法 采用雙人雙錄入法，利用Excel數(shù)據(jù)表進(jìn)行數(shù)據(jù)的錄入，應(yīng)用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。計(jì)量資料符合正態(tài)分布，采用表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和率（%）表示，兩組間比較采用卡方檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用兩獨(dú)立樣本非參數(shù)檢驗(yàn)（Mann-WhitneyU檢驗(yàn)）。

2 結(jié)果

2.1 試驗(yàn)組和對(duì)照組基線資料比較結(jié)果 本研究共納入160例進(jìn)行了LP的蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，其中男性97例，女性63例，年齡22～68歲，平均年齡（48.30±10.48）歲。試驗(yàn)組與對(duì)照組各80例。

試驗(yàn)組和對(duì)照組患者在年齡、性別、BMI、LP史、LP腦脊液初壓和末壓等基線數(shù)據(jù)方面的差異均不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。兩組均未出現(xiàn)LP后腦疝等惡性并發(fā)癥。

表1 試驗(yàn)組和對(duì)照組基線指標(biāo)比較

2.2 試驗(yàn)組和對(duì)照組結(jié)局指標(biāo)差異 兩組術(shù)后4 h和術(shù)后24 h的PLPH發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后4 h和24 h的PLPH疼痛程度分級(jí)亦無明顯差異；對(duì)照組術(shù)后4 h和24 h腰背痛的發(fā)生率均顯著高于試驗(yàn)組，且對(duì)照組與試驗(yàn)組患者術(shù)后4 h和24 h腰背痛的疼痛程度分級(jí)差異亦均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

表2 試驗(yàn)組和對(duì)照組疼痛結(jié)局比較

LP后24 h對(duì)照組護(hù)理滿意度總分為（78.19±3.17）分，試驗(yàn)組為（88.41±2.80）分，試驗(yàn)組顯著高于對(duì)照組（P=0.003）。在護(hù)理滿意度分項(xiàng)評(píng)分中，兩組在安全和環(huán)境方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但試驗(yàn)組在尊重患者、護(hù)理技術(shù)、身體舒適、健康教育、溝通交流以及患者和家屬參與護(hù)理等方面優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表3）。

表3 兩組護(hù)理滿意度的比較

3 討論

目前，關(guān)于LP后長時(shí)間臥床可以預(yù)防PLPH和腰背部疼痛等并發(fā)癥發(fā)生的觀點(diǎn)存在較大爭(zhēng)議。近年來，越來越多的研究認(rèn)為縮短LP后的絕對(duì)臥床時(shí)間非但不會(huì)增加相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，還可以滿足患者的病理、生理和心理等方面的需求[8-13]。本研究為了保證患者的安全同時(shí)改善患者的不適，滿足患者的多元化需求，設(shè)計(jì)并應(yīng)用了體位管理新模式，該模式基于文獻(xiàn)回顧、醫(yī)護(hù)協(xié)作及對(duì)患者的個(gè)性化管理，有效保障了實(shí)施過程中的科學(xué)性及安全性。

本研究的主要結(jié)果顯示，LP后體位管理新模式適用于有LP需求的蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，本研究將納入標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定為改良Fisher分級(jí)0～Ⅱ級(jí)，主要考慮入組患者對(duì)LP及LP后體位管理新模式的配合程度。改良Fisher分級(jí)Ⅲ、Ⅳ級(jí)患者因不適合LP和（或）對(duì)干預(yù)措施的配合度較差未納入本研究中。

本研究結(jié)果顯示，體位管理新模式對(duì)入組患者LP后即刻（4 h）及短時(shí)間（24 h）PLPH的發(fā)生無顯著影響，但可以顯著降低患者在上述兩個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)腰背部疼痛的發(fā)生率和嚴(yán)重程度，可見體位管理新模式相對(duì)安全，并未增加患者的頭痛發(fā)生率，反而有助于改善患者的腰背部疼痛，是提升患者術(shù)后舒適度的一種有效護(hù)理措施。無獨(dú)有偶，國外對(duì)LP后臥床體位的研究結(jié)果顯示，體位的改變對(duì)頭痛的發(fā)生率沒有影響，Hilton-Jones等[14]的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究將試驗(yàn)組分為4個(gè)不同亞組，包括仰臥位、俯臥位、側(cè)臥位和頭高側(cè)臥位，比較后發(fā)現(xiàn)，上述4組患者與對(duì)照組（平臥位臥床4 h）PLPH的發(fā)生率并無差別。此外，國內(nèi)學(xué)者尹艷[15]、馮曉敏[16]等學(xué)者對(duì)LP后患者腰背疼痛的評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，臥床時(shí)間縮短可明顯減少腰背疼痛的發(fā)生率和嚴(yán)重程度，也與本研究結(jié)果一致。

提升患者滿意度作為醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的關(guān)鍵指標(biāo)之一，越來越受到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重視[17]。本研究的滿意度調(diào)查顯示，體位管理新模式下患者對(duì)“安全”和“病房環(huán)境”方面的滿意度并無顯著改變，但患者對(duì)“尊重”“護(hù)理技術(shù)”“身體舒適”“健康教育”“溝通交流”及“患者和家屬參與護(hù)理”方面的滿意度有所改善，可見在保證患者安全的前提下，與傳統(tǒng)護(hù)理相比，體位管理新模式更能滿足患者的多元化需求，提升患者滿意度。究其原因，傳統(tǒng)護(hù)理因體位管理簡(jiǎn)單讓患者LP后常規(guī)平臥4 h，在此過程中，只有當(dāng)患者主訴不適時(shí)才會(huì)關(guān)注。此外，對(duì)于患者提出的腰背疼痛亦無科學(xué)有效的護(hù)理措施作為依據(jù)，嚴(yán)重影響到患者的舒適體驗(yàn)和安全感知。而在體位管理新模式下，由護(hù)士主動(dòng)提供的階段性體位調(diào)整提示、感受詢問、健康宣教及家屬參與式心理支持等環(huán)節(jié)均使患者切身感受到來自多方的關(guān)懷，有助于減輕患者的焦慮恐慌等負(fù)性情緒，改善患者的不適感，提升了患者LP后短期的整體滿意度。

綜上所述，體位管理新模式適用于蛛網(wǎng)膜下腔出血有LP需求的患者，該模式不增加PLPH發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，縮短了患者的絕對(duì)臥床時(shí)間，有助于改善患者腰背痛，可使患者身心均得到專業(yè)有效的護(hù)理，保證安全提升護(hù)理質(zhì)量和患者滿意度。

本研究采用隨機(jī)對(duì)照的方式探討了縮短臥床時(shí)間的新體位管理模式對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔出血患者LP后疼痛及滿意度的影響，為臨床LP后患者的護(hù)理提供了借鑒和參考。本研究的局限性在于結(jié)局指標(biāo)重點(diǎn)選擇了新體位管理模式對(duì)LP后即刻和短期患者疼痛和滿意度的影響，尚未對(duì)患者中遠(yuǎn)期頭痛、腰背部疼痛及其他術(shù)后并發(fā)癥等進(jìn)行分析，亦未對(duì)罹患其他疾病，如腦膜炎等患者是否適用新體位管理模式開展研究。此外，體位管理新模式下醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)的構(gòu)建分工、患者安全的監(jiān)測(cè)、應(yīng)急預(yù)案的制定等仍是臨床工作中值得持續(xù)關(guān)注和探索的方向。

【點(diǎn)睛】本文通過前瞻性對(duì)照研究，比較了LP后減少絕對(duì)臥位時(shí)間的護(hù)理新方法對(duì)患者術(shù)后疼痛和滿意度的影響，發(fā)現(xiàn)新護(hù)理方法可以減少患者的腰背痛，提高患者對(duì)護(hù)理的滿意度。