總膽固醇負荷與新發(fā)外周動脈疾病的關(guān)系研究

張磊，吳建維，康開江，趙性泉

外周動脈疾病（peripheral artery disease，PAD）是一種外周動脈粥樣硬化閉塞性疾病，是系統(tǒng)性動脈粥樣硬化的常見表現(xiàn)，由動脈粥樣硬化斑塊逐漸發(fā)展阻塞遠端動脈，最終導致下肢動脈血液循環(huán)障礙[1-3]。PAD早期可無癥狀，隨著缺血和動脈粥樣硬化加重，動脈出現(xiàn)狹窄甚至閉塞，患者在運動過程中會出現(xiàn)間歇性跛行和疼痛，嚴重者可導致截肢甚至死亡[2]。同時研究顯示，PAD也是心腦血管疾病預后不良的預測因素[1，4-6]。研究報道，目前全球約有2億人患有PAD，且患病率隨著年齡增長而增加，55歲以上人群的發(fā)病率為10%～25%[1，7]。隨著社會老齡化的不斷加劇，PAD將會成為影響老年人群健康的重要問題。

既往研究顯示，高脂血癥與動脈粥樣硬化嚴重程度密切相關(guān)，其中TC是動脈粥樣硬化性心腦血管疾?。òㄈ毖宰渲小⑿募」Ｋ?、冠狀動脈疾病等）的公認危險因素，而TC與PAD的關(guān)系目前尚不明確[8-13]。本團隊對長期LDL-C和非高密度脂蛋白膽固醇（nonhigh density lipoprotein cholesterol，non-HDL-C）水平與新發(fā)PAD的相關(guān)性做了分析，發(fā)現(xiàn)LDL-C負荷是新發(fā)PAD的獨立危險因素，而non-HDL-C負荷對新發(fā)PAD無明確預測價值[14]。因此，本研究擬進一步深入探討長期TC水平升高與PAD的關(guān)系。

1 對象與方法

1.1 研究設(shè)計及研究人群 無癥狀性多血管異常社區(qū)（asymptomatic polyvascular abnormalities community，APAC）研究是一項基于社區(qū)人群的前瞻性隊列研究，屬于開灤研究的一個子研究[15-16]，其納入標準如下：①年齡≥40歲；②無心腦血管疾病，包括基線時的TIA、卒中和冠心病等。2006年6月—2007年10月，共有5440例參與者參加了該隊列研究。2006—2012年，參與者每隔兩年進行一次隨訪，共完成4次隨訪。本研究排除標準：①在2006年、2008年、2010年或2012年時間點缺失TC數(shù)據(jù)的參與者；②在2010年或2012年沒有完成踝臂指數(shù)（ankle-brachial index，ABI）檢測的參與者；③ABI≥1.40的參與者；④2010年被診斷患有PAD的參與者。本研究根據(jù)《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》的指導方針進行，獲得首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院及開灤總醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會的批準，所有參與者均簽署了知情同意書。

1.2 人口學及臨床信息 人口學信息包括年齡、性別、吸煙和飲酒等行為風險因素，體力活動、收入狀況、既往史和用藥史等均通過2006年基線時標準化問卷獲得。測量患者收縮壓和舒張壓。BMI定義為體重（kg）除以身高的平方（m2）。此外，還收集了包括其他血脂指標、快速血糖和尿酸等在內(nèi)的實驗室檢查指標。

1.3 血脂水平的測量和血脂負荷的計算 患者空腹狀態(tài)下，從肘前靜脈采集血樣，并在4 h內(nèi)于開灤總醫(yī)院實驗研究中心使用自動分析儀（Hitachi 747）進行分析。在2006年、2008年、2010年和2012年各完成1次隨訪檢測，測量的血脂參數(shù)包括LDL-C、HDL-C、TC和TG，血脂指標的具體檢測方法在既往發(fā)表文章中已進行說明[14]。TC負荷定義為測量值與理想臨界值之差的加權(quán)和，TC的臨界值設(shè)定為5.2 mmol/L，這是美國國家膽固醇教育計劃成人高膽固醇血癥檢測、評估和治療專家小組第三次報告推薦的理想TC水平臨界值[17]。具體計算方法如下：TC負荷2006—2008=[（TC2006-5.2）+（TC2008-5.2）]/2×時間2006—2008；TC負荷2008—2010=[（TC2008-5.2）+（TC2010-5.2）]/2×時間2008—2010；TC負荷2010—2012= [（TC2010-5.2）+（TC2012-5.2）]/2×時間2010—2012；TC負荷=TC負荷2006—2008+TC負荷2008—2010+TC負荷2010—2012。根據(jù)TC負荷四分位數(shù)將患者分為4組。

1.4 PAD評估 ABI的測量通過便攜式多普勒裝置（Hokanson MD6多普勒與MD6VR圖表記錄儀）完成。在仰臥位休息10 min后，記錄患者雙側(cè)踝動脈、肱動脈的收縮壓并分別計算ABI，ABI被定義為踝部動脈收縮壓與同側(cè)肱動脈收縮壓的比值，較低的ABI值用于數(shù)據(jù)分析。PAD被定義為ABI≤0.90。此外，ABI≥1.40被認為是異常的，提示下肢動脈收縮性差，因此被排除。新發(fā)PAD定義為2010年時ABI＞0.90，但是在2012年時ABI≤0.90。

1.5 統(tǒng)計學方法 連續(xù)變量采用M（P25～P75）來描述（非正態(tài)分布），采用Wilcoxon檢驗進行比較。分類變量采用計數(shù)和百分率來描述，采用卡方檢驗進行比較。根據(jù)TC負荷四分位數(shù)將參與者分為4組，最低四分位數(shù)定義為參照組。分別采用單因素和多因素logistic回歸分析評估TC負荷與新發(fā)PAD的關(guān)系。雙側(cè)檢驗P＜0.05被認為差異具有統(tǒng)計學意義。所有分析均通過SAS 9.4完成。

2 結(jié)果

2.1 新發(fā)PAD情況及基線特征 在5440例參與者中，排除在2006年、2008年、2010年或2012年時間點缺失TC數(shù)據(jù)的1653例參與者，2010年或2012年沒有完成ABI檢測的700例參與者，58例ABI≥1.40和90例2010年被診斷患有PAD的參與者，最終納入2939例參與者。技術(shù)路線見圖1。在最終納入研究的2939例參與者中，有5.4%（159/2939）的參與者被診斷為新發(fā)PAD?；€特征分析顯示，合并新發(fā)PAD的參與者BMI高于無新發(fā)PAD參與者，其余基線特征（包括年齡、性別、體力活動、收入狀況、既往高血壓/糖尿病/高脂血癥病史、吸煙、飲酒、降壓治療、降糖治療、調(diào)脂治療、收縮壓、舒張壓、空腹血糖、尿酸、TC、TG、LDL-C、HDL-C等）在兩組之間的差異不具有統(tǒng)計學意義（表1）。

表1 納入研究參與者的基線特征

圖1 技術(shù)路線

根據(jù)TC負荷四分位數(shù)將參與者分為4組，4組之間年齡、BMI、體力活動、收入狀況、既往高血壓/糖尿病/高脂血癥病史、飲酒、降壓治療、降糖治療、調(diào)脂治療、收縮壓、空腹血糖、尿酸、TC、TG、LDL-C、HDL-C等差異均有統(tǒng)計學意義（表2）。

表2 不同TC負荷組患者的基線特征

2.2 TC負荷與新發(fā)PAD關(guān)系分析 新發(fā)PAD與無新發(fā)PAD參與者不同時間點TC水平及不同時間段TC負荷的差異均不具有統(tǒng)計學意義（表3）。

表3 不同時間點TC水平及不同時間段TC負荷與新發(fā)PAD的關(guān)系

在單因素分析中，與最低四分位數(shù)（Q1）組相比，TC負荷升高與新發(fā)PAD無相關(guān)（OR1.109，95%CI0.961～1.280，P=0.157）。校正年齡、性別、吸煙、飲酒、BMI、高血壓、糖尿病、高脂血癥、體力活動、經(jīng)濟狀況、降壓治療、降糖治療、調(diào)脂治療等因素后TC負荷與新發(fā)PAD仍無相關(guān)（OR1.062，95%CI0.916～1.232，P=0.346）。在敏感性分析中，剔除年齡≥65歲的參與者（OR0.940，95%CI0.792～1.117，P=0.707），或在剔除既往合并高血壓、糖尿病、高脂血癥的參與者（OR1.030，95%CI0.874～1.213，P=0.925）后，TC負荷與新發(fā)PAD仍無相關(guān)（表4）。

表4 TC負荷與新發(fā)PAD的關(guān)系分析（以Q1組為參照）

另外，在4組參與者中，第2四分位數(shù)（Q2）組的參與者新發(fā)PAD的發(fā)生率最低，因此本研究又以Q2組為參照分析了TC負荷與新發(fā)PAD的關(guān)系。結(jié)果顯示，Q1組及最高四分位數(shù)（Q4）組整體參與者新發(fā)PAD風險升高（剔除年齡≥65歲的參與者后Q4組差異無統(tǒng)計學意義），而第3四分位數(shù)（Q3）組參與者的差異不具有統(tǒng)計學意義（表5）。

表5 TC負荷與新發(fā)PAD的關(guān)系分析（以Q2組為參照）

3 討論

本前瞻性隊列研究引入了TC負荷的概念，結(jié)果并未顯示TC負荷與新發(fā)PAD之間有線性關(guān)系，提示TC水平并非是PAD發(fā)生的獨立危險因素。在一項共納入27 888名女性參與者的前瞻性隊列研究中，隨訪時間中位數(shù)為15.1年，癥狀性PAD的發(fā)生率為0.39%（110/27 888）[9]。在另一項共納入27 935名女性參與者的大規(guī)模前瞻性研究中，癥狀性PAD的發(fā)生率為0.36%（100/27 935）[18]。此外，有一項研究對男性PAD患者進行了研究，共納入14 916名年齡在40～84歲的男性參與者，結(jié)果顯示男性新發(fā)癥狀性PAD的發(fā)生率為0.94%（140/14 916）[10]。在本研究中，PAD被定義為ABI＜0.90，包括癥狀性和無癥狀性患者，結(jié)果顯示新發(fā)PAD占5.4%（159/2939）。另一項大規(guī)模研究顯示，在65歲以上的老年人群中，ABI下降至0.9以下的發(fā)生率為9.5%（218/2289）[11]。本研究包括了所有18歲以上的人群，這可能是新發(fā)PAD發(fā)生率相對較低的原因。綜合上述研究，無癥狀PAD在人群中的發(fā)病率很高，但由于早期無明顯癥狀而未被發(fā)現(xiàn)和重視。因此，早期關(guān)注PAD形成和加重的危險因素尤為重要。

既往關(guān)于TC與PAD關(guān)系的研究得出的結(jié)論并不一致。Ridker等[10]在一項平均隨訪期為9年的前瞻性隊列研究中，發(fā)現(xiàn)TC是發(fā)生癥狀性PAD的獨立危險因素。Kennedy等[11]也曾報道TC是65歲以上老年人群ABI下降的獨立預測因子。然而，Aday等[9]進行了一項前瞻性研究，隨訪時間中位數(shù)為15.1年，未發(fā)現(xiàn)TC與新發(fā)PAD有顯著相關(guān)性。此外，Pradhan等[18]在一項前瞻性隊列研究中，隨訪時間中位數(shù)為12.3年，也得出了類似的陰性結(jié)果。TC水平隨著人們短時間的飲食和體育鍛煉而波動，在本研究中，TC負荷按照測量值與理想臨界值之差的加權(quán)和進行計算，是一個相對可靠的反映長期TC水平的指標。然而，本研究并未發(fā)現(xiàn)TC負荷與新發(fā)PAD存在顯著的相關(guān)性，提示TC水平增高并不是PAD發(fā)生的獨立危險因素。

本研究未能顯示長期TC水平與新發(fā)PAD之間有線性關(guān)系，有幾種可能的機制可以解釋這一陰性結(jié)果。首先，TC包括LDL-C、極低密度脂蛋白膽固醇和HDL-C等，既往研究顯示，導致動脈粥樣硬化的主要血脂成分為non-HDL-C，包括LDL-C和極低密度脂蛋白膽固醇。同時研究顯示，TC與HDL-C的比值能更好地預測PAD風險，進一步提示non-HDL-C可能是PAD的獨立危險因素[9，18]。其次，人體內(nèi)血脂水平會隨著飲食而波動，本研究主要分析了空腹狀態(tài)下TC水平與PAD的關(guān)系，而人們在一天的大部分時間都處于餐后狀態(tài)，因此出現(xiàn)一個假說，即相較于空腹TC水平，餐后TC水平可能在動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展過程中發(fā)揮更重要的作用。同時流行病學研究顯示，非空腹狀態(tài)下血脂水平與心血管事件的關(guān)系比空腹狀態(tài)下血脂水平更為密切[19-22]。因此，由于TC水平的個體內(nèi)在變異性，在未來血脂研究中，需要進行更為規(guī)范的、多時間點的血脂測量。另外，有研究報道，高脂血癥導致動脈粥樣硬化主要與氧化的LDL-C有關(guān)，而未氧化的LDL-C水平降低可能會增加人體感染及炎癥風險，而這些因素可能也會影響PAD的發(fā)生[23-25]。

需要注意的是，在4組中Q2組參與者新發(fā)PAD的發(fā)生率最低，因此本研究以Q2組為參照分析了TC負荷與新發(fā)PAD的關(guān)系，結(jié)果大致呈U形關(guān)系，即Q1組及Q4組參與者新發(fā)PAD風險明顯升高，而Q3組參與者差異不具有統(tǒng)計學意義。這一結(jié)果提示長期TC水平過高或過低可能都會增加PAD風險。在未來研究中，需要進一步探索長期TC水平過高或過低對PAD風險的影響。

本研究可能為第一個分析TC負荷與新發(fā)PAD之間相關(guān)性的大型隊列研究。存在一些局限性：第一，本研究通過ABI定義PAD，排除ABI≥1.40的參與者，這可能導致PAD的發(fā)病率被低估。第二，本研究基于開灤研究，且在最終分析時僅納入數(shù)據(jù)庫中約一半的參與者，可能會存在一定選擇偏倚。第三，僅在2010年和2012年的單一時間點測量了ABI，且在2006年沒有測量基線ABI值。第四，在APAC數(shù)據(jù)庫中，人口學及既往史等信息只在基線時采集，隨訪過程中發(fā)生的變化未進一步采集，也是本研究的不足之處。TC水平無疑是動脈粥樣硬化的生物標志物，但可能由于上述原因，本研究未能顯示任何預期的陽性結(jié)果。

總之，本前瞻性隊列研究顯示，TC負荷與新發(fā)PAD之間無明顯線性相關(guān)，但長期TC水平過高或過低都可能會增加新發(fā)PAD風險。

【點睛】TC負荷與新發(fā)外周動脈疾病之間并無線性相關(guān)性，但長期TC水平過高或過低都可能會增加新發(fā)外周動脈疾病風險。