低劑量CT三維重建在鼻骨骨折后鼻整形的應(yīng)用價值

劉鵬超, 陶曉飛, 何 濤, 丁智超, 李亞新, 彭 戀, 韓福生

(河北省承德市中心醫(yī)院, 河北 承德 067000)

鼻骨由左右各一的長方形薄骨片于中線結(jié)合,骨質(zhì)從鼻根到鼻尖逐漸變薄,故鼻骨中下部最易發(fā)生骨折,其發(fā)生幾率占面部骨折首位[1]。其治療主要是傷后即刻、或者1～2周內(nèi)局麻下行鼻骨骨折復(fù)位術(shù),術(shù)后仍存在鼻部畸形,可于骨折后3～6個月后行鼻整形手術(shù)(主要為截骨術(shù)或/和假體耳軟骨隆鼻術(shù))。故在鼻骨骨折臨床診斷、治療前后,尤其是鼻整形前后需要多次借助CT三維成像技術(shù)(3DCT),于是CT高輻射所導(dǎo)致的系列危險因素是患者主要顧慮所在。高代平[2]等研究指出,低劑量CT掃描對高度懷疑鼻骨骨折患者檢查的圖像質(zhì)量無明顯影響,能明確診斷骨折部位、類型及周圍骨質(zhì)情況,及能準(zhǔn)確評估手術(shù)后整復(fù)情況。低劑量螺旋CT掃描的鼻骨影像能夠在保證診斷圖像質(zhì)量的前提下,有效減少輻射劑量,具有較高的應(yīng)用價值[3]。但是在關(guān)于鼻骨骨折后鼻整形采用低劑量CT掃描價值領(lǐng)域,相關(guān)報道較少。本研究為探討低劑量CT三維重建在鼻骨骨折后在鼻整形的應(yīng)用價值方面提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2019年3月至2021年10月期間,我院收治的鼻骨骨折患者80例,根據(jù)病史、體檢及輔助檢查等確診為鼻骨骨折,其中男性21例,女性59例,年齡在18～65歲,平均(39.27±3.63)歲。80例患者中診斷為單純鼻骨骨折42例,鼻骨骨折伴上頜骨額突骨折21例,鼻骨骨折伴顱底骨折17例。有明確的外傷史,知曉本研究,患者及家屬簽署知情同意書。排除鼻部有感染灶或存在嚴重鼻部病變者;排除合并嚴重肝、腎等臟器功能不全、惡性腫瘤者;以及精神障礙者或瘢痕體質(zhì)患者。本研究符合《赫爾辛基宣言》,經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2方 法

1.2.1將80例研究對象依據(jù)隨機數(shù)字表簡單隨機分為兩組,每組40例。兩組在均保持球管電壓、掃描視野等掃描參數(shù)不變的前提下(同為120kV,層厚3mm,層距3mm,重建層厚1mm,重建間隔0.5mm,0.75s/360度,螺距0.6,標(biāo)準(zhǔn)分辨率算法),患者取仰臥位,分別采用低劑量與標(biāo)準(zhǔn)劑量實施掃描,其中,低劑量組(試驗組1組)采用低劑量(50mAs)CT掃描,標(biāo)準(zhǔn)劑量組(對照組1組)采用標(biāo)準(zhǔn)劑量(250mAs)CT掃描。對兩組容積再現(xiàn)重組(VR)圖像質(zhì)量評分,記錄兩組的CT劑量長度乘積(DLP)值,進行相關(guān)統(tǒng)計學(xué)分析。

1.2.2上述80例患者中有隆鼻整形需求者19例,依據(jù)隨機數(shù)字表簡單隨機分兩組,低劑量CT掃描10例為試驗2組,標(biāo)準(zhǔn)劑量CT掃描9例為對照2組,兩組均采用截骨術(shù)+鼻中隔矯正術(shù)+假體耳軟骨隆鼻術(shù),術(shù)后4周進行CT掃描復(fù)查。參照楊翼等[4]所定義的頭面部測量點,在軟件中直接標(biāo)記正中矢狀面上骨性鼻根點和對應(yīng)皮膚表面點,并測量二者間的距離,記錄隆鼻手術(shù)前、后距離的變化值;標(biāo)記兩組患者鼻額角、鼻尖角及鼻唇角的角度,并記錄角度變化值;記錄兩組的CT劑量長度乘積(DLP)值及有效劑量(ED)值。

1.2.3觀察指標(biāo):由2名經(jīng)驗豐富的影像學(xué)醫(yī)師對兩組VR圖像質(zhì)量評分,圖像質(zhì)量評分分為1～4分,1分為骨壁出現(xiàn)中斷、錯層,骨縫顯示不清晰,存在嚴重偽影;2分為骨壁連續(xù),但不銳利,骨縫清晰度較低,存在少許偽影;3分為骨壁完整連續(xù)性好,不銳利,骨縫清晰度較高,無明顯偽影;4分為骨壁完整連續(xù)性良好,銳利,骨縫清晰度高,不存在偽影[3]。

1.2.4數(shù)據(jù)處理:使用工作站對19例接受隆鼻手術(shù)前后的CT數(shù)據(jù)進行處理,為明確鼻根部高度變化及鼻整形相關(guān)角度在手術(shù)前后的變化情況,選取正中矢狀面作為測量的截面,在軟件中直接標(biāo)記骨性鼻根點與皮膚表面點,術(shù)前、后測量二者之間的距離,將手術(shù)前的距離記作D,將術(shù)后的距離記作d,術(shù)前、后距離變化值記作△D,分析兩組之間的差異性。將手術(shù)前鼻額角、鼻尖角、鼻唇角的角度記作A1、A2、A3,將術(shù)后測量的角度記作a1、a2、a3,并將手術(shù)前、后的角度變化記作△A1、△A2、△A3,分析兩組之間的差異性。同時比較手術(shù)前后兩組的CT劑量長度乘積(DLP)和有效劑量(ED)的差異性。

2 結(jié) 果

2.1低劑量CT能夠在保證圖像質(zhì)量的情況下完成診斷:80例患者中診斷為單純鼻骨骨折42例,鼻骨骨折伴上頜骨額突骨折21例,鼻骨骨折伴顱底骨折17例。試驗1組診斷出單純鼻骨骨折23例,鼻骨骨折伴上頜骨額突骨折9例,鼻骨骨折伴顱底骨折8例。對照1組診斷出單純鼻骨骨折19例,鼻骨骨折伴上頜骨額突骨折12例,鼻骨骨折伴顱底骨折9例(見圖1)。兩組患者CT掃描圖像質(zhì)量評分在診斷單純鼻骨骨折與鼻骨骨折伴上頜骨額突骨折上差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),在鼻骨骨折伴顱底骨折診斷上差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。在輻射劑量上,試驗1組明顯低于對照1組(P<0.05)。(見表1)

表1 術(shù)前兩組CT掃描VR圖像質(zhì)量評分和DLP的比較分)

圖1 術(shù)前兩組不同骨算法VR圖像比較

2.2低劑量CT能夠準(zhǔn)確反映手術(shù)前后標(biāo)志點線距及各標(biāo)志角度變化

2.2.1手術(shù)前兩組骨性鼻根點與皮膚表面點的距離(D)及手術(shù)前、后兩組骨性鼻根點與皮膚表面點距離變化值(△D)比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。(見圖2、表2)

表2 術(shù)前兩組骨性鼻根點與皮膚表面點的距離(D)及術(shù)后兩組標(biāo)志點線距變化值(△D)的比較(mm)

圖2 術(shù)后兩組骨算法正中矢狀面圖像線距測量方法

2.2.2手術(shù)前、后分析兩組CT數(shù)據(jù)的鼻額角、鼻尖角、鼻唇角及對應(yīng)角度變化值,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(見圖3、表3)。

表3 手術(shù)前后兩組各標(biāo)志角度變化值的比較(度)

圖3 術(shù)后兩組骨算法正中矢狀面標(biāo)志角度測量方法

2.2.3手術(shù)前后兩組的劑量長度乘積(DLP)和有效劑量(ED)差異比較:在輻射劑量上,兩組DLP(劑量長度乘積)、ED(有效劑量)值在術(shù)前、術(shù)后水平上在統(tǒng)計學(xué)上均有顯著差異,試驗2組CT掃描輻射劑量明顯降低。(見表4)

表4 手術(shù)前后兩組DLP值和ED值的比較

3 討 論

鼻是面部最突出的美學(xué)特征,極易受傷。鼻骨骨折是人體中第三常見的骨折[5]。鼻骨骨折作為耳鼻喉科常見疾病,處置不當(dāng)可導(dǎo)致外鼻畸形,可能對患者心理產(chǎn)生消極影響[6],嚴重者引起社交恐懼等現(xiàn)象;鼻骨骨折合并鼻中隔脫位、偏曲者,因鼻腔解剖結(jié)構(gòu)受損引起鼻腔通氣、嗅覺等功能下降,長期的鼻腔通氣功能不良,導(dǎo)致睡眠障礙,嚴重影響患者生活質(zhì)量[7],甚至更容易患上抑郁或焦慮癥。鼻骨復(fù)位術(shù)并不能解決所有的鼻骨骨折問題[8],應(yīng)用鼻整形技術(shù)可同時達到整復(fù)畸形、恢復(fù)美觀性和解決功能目的。由于鼻整形術(shù)前、術(shù)后需要多次應(yīng)用CT掃描,故該類患者更加關(guān)注臨床檢查的頻率和輻射劑量累積效應(yīng)所產(chǎn)生的危害。因此進一步探索低劑量CT在鼻骨骨折后鼻整形方面的應(yīng)用價值具有重要的臨床意義。

由于掃描劑量的降低,被檢查器官的圖像中會產(chǎn)生一定的噪聲水平。相對而言,對于肝、脾、腎等實體器官,由于它們的組織密度相似,物體對比度較低,這些器官的圖像質(zhì)量更容易受到噪聲的影響,而對于肋骨、肺部物體對比度較高,噪聲的影響較小,低劑量胸部CT是可行的[9]。由于鼻骨骨質(zhì)菲薄,頜面部鼻竇、顳骨等部位竇腔(道)內(nèi)氣體的存在,物體對比度同樣較高。因此,雖然低劑量增大了圖像的噪聲,但噪聲的影響較小,故低劑量CT用于鼻骨骨折掃描同樣具有可行性[10]。

最近的研究[11]表明,成人頭部CT掃描時,10.0mGy的電離輻射可引起視網(wǎng)膜光感,而50.0mGy的輻射劑量足以誘發(fā)眼晶狀體混濁。頭部CT掃描可引起眼晶狀體后囊膜下、核硬化、皮質(zhì)混濁。故而遵循ALARA原則具有重要臨床意義。近年來,低劑量CT的使用已成為世界范圍內(nèi)的一種趨勢[9,12]。華建明[10]等研究表明,50mAs直接掃描冠狀面時既能夠清晰顯示不同層面顳骨的細微解剖結(jié)構(gòu),也能保證圖像的診斷質(zhì)量,而鼻骨周圍結(jié)構(gòu)與顳骨毗鄰且有較高的自然對比度,由此推測,50mAs掃描方案值得推廣。

高代平等[2]報道,低劑量CT掃描對高度懷疑鼻骨骨折患者檢查的圖像質(zhì)量無明顯影響且陽性率較高,并能有效減少輻射危害。本研究提示,低劑量CT掃描能夠滿足對于單純鼻骨骨折及鼻骨骨折伴上頜骨額突骨折的準(zhǔn)確診斷,與對照1組相比,試驗1組VR圖像質(zhì)量評分雖略有下降,但兩組質(zhì)量評分比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05),并不影響對鼻骨骨折的診斷和評估,與文獻報道相似;但其對于鼻骨骨折伴顱底骨折的診斷差強人意。根據(jù)王潔[13]的研究,由于顱底結(jié)構(gòu)復(fù)雜,篩骨骨板、額竇后壁骨質(zhì)薄弱,掃描時會出現(xiàn)顱底骨重疊情況,受部分容積效應(yīng)影響,必須采用螺旋高分辨力薄層CT掃描,否則易造成顱底骨折誤診、漏診等情況發(fā)生。因此,低劑量CT在單純鼻骨骨折及鼻骨伴上頜骨額突骨折能做出準(zhǔn)確診斷,對于鼻、顱底復(fù)雜骨折的診斷仍需采用高分辨CT掃描。

鼻外傷畸形進行功能性鼻整形術(shù)前CT能明確評估鼻骨是否存在塌陷、側(cè)方移位以及局部的異常骨性凸起和周圍的軟組織損傷情況,可以明確幫助判斷術(shù)前是否需要截骨術(shù)等術(shù)式的選擇及假體形狀選擇,術(shù)中假體的雕塑、假體腔隙剝離,以及假體植入術(shù)后各參數(shù)評估情況[1]。王振[14]等在對低劑量CT三維重建是否可代替標(biāo)準(zhǔn)劑量CT三維重建的可行性時,認為頜面部的副鼻竇等部位,由于氣體的存在,具有較好的對比條件,且兩組病例在各標(biāo)志點測量指標(biāo)上均沒有統(tǒng)計差異,低劑量CT完全能體現(xiàn)各個測量標(biāo)志點的解剖信息。本研究數(shù)據(jù)顯示,低劑量CT能準(zhǔn)確反映鼻外傷整形術(shù)前、后鼻跟點抬高程度以及相關(guān)角度的變化,與對照二組比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。低劑量CT可有效降低受檢者所受輻射劑量,術(shù)后平均ED值低至0.22±0.06mSv,占標(biāo)準(zhǔn)劑量的1/6～1/4左右,簡言之,低劑量CT掃描4～6次的輻射劑量相當(dāng)于做一次標(biāo)準(zhǔn)劑量的CT。對于鼻整形術(shù)前、后多次行CT掃描,低劑量CT在提高掃描安全性上具有明顯優(yōu)勢,且對整形醫(yī)生于鼻骨骨折導(dǎo)致鼻畸形進行功能性鼻整形術(shù)前、后評價具有一定的指導(dǎo)意義。

綜上所述,低劑量CT掃描能夠滿足對于鼻骨骨折及鼻骨骨折伴上頜骨額突骨折的準(zhǔn)確診斷和對鼻骨骨折后鼻整形患者術(shù)前、后進行相應(yīng)評估的需要,同時明顯降低輻射劑量,提高掃描安全性,值得推廣應(yīng)用。