MDT聯(lián)合“雙軌教學”PBL+CBL在宮頸癌放療臨床教學中的應用

黃鳳仙　曹席明　靳榮輝

[作者簡介]黃鳳仙（1984— ），女，湖南省益陽市人，陜西省人民醫(yī)院主治醫(yī)師。曹席明（1982— ），吉林省長春市，陜西省人民醫(yī)院主治醫(yī)師。靳榮輝（1979— ），陜西省蒲城縣人，陜西省人民醫(yī)院主治醫(yī)師，碩士研究生。

［摘 要］目的：探討多學科團隊（multi-disciplinary treatment，MDT）聯(lián)合“雙軌教學”（PBL+CBL）在宮頸癌放療臨床教學中的教學效果。方法：選取2020年9月至2022年12月在陜西省人民醫(yī)院放療科實習的43名醫(yī)生作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為研究組（22人）和傳統(tǒng)組（21人）。研究組采用MDT聯(lián)合“雙軌教學”的培養(yǎng)模式，對照組采用傳統(tǒng)教學培養(yǎng)模式。結果：研究組的臨床實踐能力考核成績（86.31±4.936）和宮頸癌病例討論分析成績（86.56±5.597）明顯優(yōu)于傳統(tǒng)組（分別為：79.25±6.298、80.06±5.348），具有明顯統(tǒng)計學意義（P<0.05）。研究組的教學滿意度和教學效果明顯高于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：MDT聯(lián)合“雙軌教學”在宮頸癌放療臨床教學中取得了良好的教學效果、教學滿意度較高。

［關鍵詞］多學科團隊；MDT；雙軌教學；放療；宮頸癌

［中圖分類號］ U472 ［文獻標識碼］ A ［文章編號］1008－4649（2023）02－0091－06

Abstract： Purpose：To explore the teaching effect of multi-disciplinary treatment （MDT） combined with “double-track teaching” （PBL+CBL） in radiotherapy clinical teaching of cervical cancer. Methods： 43 doctors were selected as the research objects practiced in radiotherapy department of Shaanxi Provincial People's Hospital from September 2020 to December 2022. According to the random number table method， they were divided into research group （22 students） and traditional group （21 students）. The research group adopted the teaching and training mode of MDT combined with "PBL+CBL" dual-track， while the traditional group adopted the traditional teaching and training mode. Results： The scores of clinical practice ability assessment （86.31±4.936） and cervical cancer case discussion and analysis （86.56±5.597） in the research group were significantly better than those in the traditional group （79.25±6.298 and 80.06±5.348，respectively）， with obvious statistical significance （P<0.05）. The teaching satisfaction and teaching effect of the research group were significantly higher than those of the traditional group， with statistical significance （P<0.05）. Conclusion： MDT combined with "dual-track teaching" has achieved good teaching effect and high teaching satisfaction in radiotherapy clinical teaching of cervical cancer.

Key words： Multi-disciplinary treatment ; MDT; Dual-track teaching mode; Radiotherapy; Cervical cancer.

宮頸癌是最常見的婦科惡性腫瘤之一，也是女性癌癥相關死亡第四大原因，2020年全球新增宮頸癌病例604，127例，新增死亡341，831例[1]。無論是早期宮頸癌或是中晚期宮頸癌，放射治療（放療）均起著不可替代作用。隨著腫瘤學和循證醫(yī)學的發(fā)展，多學科診療（multi-disciplinary treatment，MDT）已成為目前腫瘤學科應用最廣泛的診療方式，在放療專業(yè)醫(yī)生培訓過程中傳授腫瘤多學科綜合治療理念是放療臨床教學中必不可少的環(huán)節(jié)[2]。

傳統(tǒng)教學法（lecture based learning， LBL）以老師講授為主，學生被動接受的一種教學模式，因其強調理論忽視互動，已不能滿足放療科實習醫(yī)師對學習能力和品質提高的新需求。已有研究將基于問題的學習（problem-based learning， PBL）及基于病例的學習方法（case- based learning，CBL）的“雙軌教學”教學模式運用至臨床醫(yī)學教學中并取得不錯教學效果[3-5]。隨著MDT模式經驗的日益成熟，已有人將MDT聯(lián)合PBL或/和CBL教學模式運用到現(xiàn)代醫(yī)學教學中[6， 7]，特別是腫瘤教學中[8， 9]，同樣取得不錯效果，但在宮頸癌方面的應用相對較少。近年來我們利用科室宮頸癌患者較多的優(yōu)勢及我院宮頸癌MDT平臺，將MDT聯(lián)合PBL+CBL“雙軌教學”這一新的教學模式引到宮頸癌放療的臨床教學中，效果良好，報道如下。

一、資料與方法黃鳳仙，等.MDT聯(lián)合“雙軌教學”（PBL+CBL）在宮頸癌放療臨床教學中的應用［J］.陜西開放大學學報，2023，（2）.

1.一般資料。

選取2020年9月至2022年12月在陜西省人民醫(yī)院放療科實習的 43名醫(yī)生作為研究對象（包括本院轉科醫(yī)生、規(guī)培醫(yī)生及進修醫(yī)生，學歷均為大學本科及以上，且自愿參加并能配合本次研究）。按照隨機數(shù)字表法將其分為研究組和傳統(tǒng)組，其中研究組22人，傳統(tǒng)組21人。研究組采用 MDT聯(lián)合“雙軌教學”培養(yǎng)模式，傳統(tǒng)組采用傳統(tǒng)授課模式。

2 教學方法。

所有入組實習醫(yī)生經傳統(tǒng)LBL教學或MDT聯(lián)合“雙軌教學”后進入臨床實習1月。實習結束后進行理論知識考核、臨床實踐能力考核及宮頸癌病例分析并進行匿名問卷調查。其中理論知識考核范圍參考《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓結業(yè)理論考核大綱》，在醫(yī)視界在線平臺（yth.mvwchina.com）上進行，臨床實踐能力考核參照《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓結業(yè)臨床實踐能力考核標準》進行。臨床實踐能力考核及宮頸癌病例討論分析均由放療科相同兩位副高以上臨床醫(yī)生評分。根據(jù)疫情情況，靈活調整線上線下教學情況。

（1）帶教教師。

所有帶教教師均為放療科高年資主治及以上且具有3年以上帶教經歷的臨床醫(yī)師，既往接受過系統(tǒng)性師資培訓且取得省級及以上師資培訓合格證，所有教師師在研究前2周期接受過MDT聯(lián)合雙軌教學模式的培訓。

（2） 研究組帶教方法：

①教學前準備；首先，在實習醫(yī)生中自選組長一名，根據(jù)學生興趣設定MDT團隊角色，包括婦科醫(yī)生、腫瘤內科醫(yī)生、放療科醫(yī)生、影像科醫(yī)生、病理科醫(yī)生。在取得患者同意前提下，帶教教師選擇病房現(xiàn)有典型宮頸癌病例作為教學病例，由實習生進行病史詢問、體格檢查等，期間帶教教師引導學生有針對性地向患者提出問題，隨后引導學生查閱患者各類檢查資料、復習相關影像學檢查，期間引導學生針對病例提問并進行現(xiàn)場答疑。并指導學生從多個途徑（包括圖書館、網上電子資源等）查閱相關文獻、指南規(guī)范（如NCCN，ASCO等）等；最后，匯總問題答案，制作PPT。②MDT教學討論：由婦科、腫瘤內科、放療科、影像科、病理科帶教教師一起參與宮頸癌MDT教學討論，根據(jù)教學病例具體情況必要時邀請普外科、泌尿外科等其他相關科室。首先，組長以PPT形式進行總結發(fā)言，展示全組學習成果；其次，小組組員代表不同亞專業(yè)進行討論，針對患者具體病情提出MDT診療方案。最后請各相關科室教師圍繞此病例進行分析討論，提出意見，并對宮頸癌發(fā)生發(fā)展、癥狀和體征、診斷和鑒別診斷、臨床分期和預后、治療原則、手術方案，放化療、靶向治療、免疫治療等知識進行全面的梳理；同時結合國際國內指南、國內外新進展、循證醫(yī)學結論等對具體病例進行分析。③教學總結：帶教教師對匯報內容進行納、總結、梳理和點評，查漏補缺，指出其不足，教學后繼續(xù)查閱文獻，理解掌握相關知識，建立良好的臨床思維模式，形成MDT團隊化意識，為將來的?？苹t(yī)學發(fā)展打下基礎。

（3）對照組帶教方法。

參照《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓結業(yè)理論考核大綱》和《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓結業(yè)臨床實踐能力考核標準》，輔以專家共識和指南，采用PPT形式，在課堂上針對宮頸癌的發(fā)病病因與機制、癥狀和體征、診斷與鑒別診斷、臨床分期和預后、治療原則與治療方式等內容進行課堂教學，授課時間與研究組一致。

3 觀察指標及評估標準

（1）臨床考核：包括理論知識考核、臨床實踐能力考核及宮頸癌病例分析，滿分100分。

（2）教學滿意度和教學效果：實習生通過匿名填寫調查問卷評估教學滿意度和教學效果。其中教學滿意度分為非常滿意、基本滿意、不滿意3個等級。教學效果評估包括：理論知識掌握、臨床技能、臨床思維分析能力、理論與實踐結合能力、文獻查閱和利用能力、學習興趣及學習主動性、團隊合作能力等，每一項滿分10分。

4.統(tǒng)計學方法。

所有統(tǒng)計分析均使用統(tǒng)計軟件包 SPSS（版本26.0）進行。連續(xù)性計量資料采用t檢驗，等級資料比較采用Wilcoxon秩和檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗或Fisher 精確檢驗。

二、結果

1.研究對象基線資料比較。

兩組實習醫(yī)生教學前的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05，見表 1），兩組間具有可比性。

2.兩組實習醫(yī)生的臨床考核成績比較。

研究組和傳統(tǒng)組實習醫(yī)生的出科考核成績比較結果顯示，研究組實習醫(yī)生的理論知識考核（88.64±4.319）和宮頸癌病例討論分析成績（89.69±4.301）明顯優(yōu)于傳統(tǒng)組（分別為82.44±8.238、76.31±7.622），差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），臨床實踐能力考核成績也略優(yōu)于傳統(tǒng)組，雖然沒有統(tǒng)計學意義（P>0.05），詳見表2。

3.兩組實習醫(yī)生對教學效果滿意度及教學效果比較。

在教學模式總體滿意度方面，研究組明顯高于傳統(tǒng)組，具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。實習結束后研究組實習生在理論知識掌握、臨床技能、臨床思維分析能力、理論與實踐結合能力、文獻查閱和利用能力、學習興趣及學習主動性、團隊合作能力等方面效果均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)組（P<0.05），詳見表3。

三、討論

近年來我科將MDT聯(lián)合“雙軌教學”（PBL+CBL）運用至宮頸癌放療的臨床教學中，不僅有效提高了學生的理論知識水平、臨床實踐能力、理論與實踐結合能力，而且明顯提高了學生的學習興趣和學習主動性，也提升了文獻查閱和利用能力，教學滿意度較高。

放療作為宮頸癌必不可少的治療手段之一，所涉知識面及學科極廣，不僅包括放射生物學、放射物理學、臨床腫瘤學等內容，與病理科、解剖學、影像學、婦科、普外科、泌尿外科等其他學科也密切相關。在宮頸癌臨床教學中，不僅要求學生掌握其發(fā)病機制、病理生理、臨床表現(xiàn)、預后等，還需掌握相關解剖學、影像學、放療適應癥、放療并發(fā)癥、放療定位、靶區(qū)勾畫、后裝治療等內容。

多學科團隊（MDT）診療模式最早由梅奧診所提出，是一種以循證醫(yī)學為基礎的新型惡性腫瘤治療模式，通過各相關學科通力合作，根據(jù)腫瘤部位、性質、分期、全身情況等，結合影像、病理等輔助手段及目前治療規(guī)范、指南及治療進展，為患者制定出個體化、規(guī)范化的綜合治療方案，可以有效改善惡性腫瘤患者的總體生存結局[10-12]。將MDT理念帶到腫瘤教學過程中有利于實習醫(yī)生更好地系統(tǒng)性學習和擴展各相關學科知識，有利于培養(yǎng)科學、綜合性的臨床思維模式，有利于?？苹瞬诺呐囵B(yǎng)。Abugideir.M首次將MDT 模式引入腫瘤放射治療專業(yè)住院醫(yī)師培訓，取得了較好的教學效果[13]。

與傳統(tǒng)臨床教學不同的是，以PBL和CBL相結合的“雙軌教學”是以真實臨床病例為切入點，以問題為導向，以學生為主體，具有較高的臨床教學優(yōu)勢，能有效激發(fā)學生們的學習興趣及主動學習能動性，培養(yǎng)學生獨立思考的能力，形成良好的科學臨床思維，提高解決實際問題能力。MDT教學理念重點強調對惡性腫瘤的整體綜合認知，需要將各個相關亞專業(yè)知識融會貫通，需要有團隊合作精神，并提供輕松表達討論意見的教學環(huán)境，理論上來說與“雙軌教學”模式有共同協(xié)作基礎。目前MDT聯(lián)合“雙軌教學”已在乳腺癌[9]、直腸癌[14]、肺癌[15]、泌尿系腫瘤[8]等多個腫瘤的臨床教學中得到應用，證明了這一新的教學培養(yǎng)模式不僅能有效激發(fā)了實習生學習興趣，提高學習主動性，擴大和更新知識面，同進也提升了實習醫(yī)生的綜合分析能力，增強了團隊合作精神及文獻查閱和利用能力，以上教學成果均對培養(yǎng)專業(yè)的醫(yī)學人才起到了積極推進作用。

近年來宮頸癌的治療理念更新較快，以手術、放療、化療、靶向治療、免疫治療等多種治療手段相互結合的MDT治療模式得到了廣泛應用。在本研究中，在我院宮頸癌MDT團隊基礎上，我們將MDT與“雙軌教學”相結合后運用于宮頸癌放療的臨床教學中，與傳統(tǒng)教學模式相比，新的教學模式下培訓的實習醫(yī)生的理論知識考核成績、病例分析能力和總分均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)組（P<0.05），特別是病例分析能力，這提示新的教學模式具有較好的教學效果，特別在理論聯(lián)系實踐及惡性腫瘤綜合分析能力方面。本研究中的教學效果調查問卷顯示：與傳統(tǒng)組相比，研究組實習醫(yī)生對宮頸癌的學習興趣和學習主動性明顯提升；文獻查閱和利用能力也明顯提升；其知識面更系統(tǒng)化，理論與實踐結合能力提升，同時通過MDT討論模式，增強了其團隊協(xié)作能力和對問題的分析解決力獲得明顯提升。其中超過95%研究組實習生對MDT聯(lián)合“雙軌教學”的教學模式感到滿意。故本研究進一步驗證了MDT聯(lián)合“雙軌教學”的教學培養(yǎng)模式確實具有良好教學效果，這與國內外其他類似教學改革的結果基本一致。

有一點需要注意的是：雖然研究組的臨床實踐能力考核成績優(yōu)于傳統(tǒng)組，但差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），這說明新的教學培養(yǎng)模式雖然能提高學生的基礎理論知識和臨床綜合診療思維能力，但在提升臨床實踐能力方面相對有限。導致這一結果的原因可能是新的教學培養(yǎng)模式更注重學生的自主學習能力和理論聯(lián)系實際能力，但對臨床實踐操作能力培養(yǎng)方面關注相對較少。這在一定程度上提示在放療專業(yè)臨床教學中同時需要輔助以其他有效手段（如靶區(qū)勾畫系統(tǒng)）以進一步提升放療專業(yè)的實踐操作能力（如放療定位、靶區(qū)勾畫、放療計劃評估、后裝治療等），這也是未來臨床教學中需要進一步完善的地方。

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[責任編輯 李 帆]