左心轉(zhuǎn)流在胸腹主動脈替換手術(shù)中的應(yīng)用研究

胡海甌，朱俊明，鄭鐵，喬志鈺，里程楠，方衛(wèi)綱，孫立忠,3

胸腹主動脈瘤是一種病變復(fù)雜，累及范圍廣，尤其是夾層病變，臨床治療難度大。流行病學(xué)調(diào)查顯示，胸腹主動脈瘤如不經(jīng)治療，80%的患者最終將因主動脈破裂導(dǎo)致死亡。當(dāng)動脈瘤直徑達(dá)5 cm時，每增加1 cm，其破裂機(jī)會將翻倍[1,2]。目前，胸腹主動脈替換手術(shù)仍是胸腹主動脈瘤最有效的治療手段[3]。然而，胸腹主動脈替換手術(shù)范圍廣、時間長、創(chuàng)傷大，術(shù)中相關(guān)臟器功能（如腎功能、脊髓功能等）保護(hù)困難、術(shù)后并發(fā)癥高，已成為胸腹主動脈替換手術(shù)中面臨的主要問題。本文通過回顧性分析北京安貞醫(yī)院心外科于2015年1月至2019年9月期間胸腹主動脈瘤患者在左心轉(zhuǎn)流輔助下行胸腹主動脈替換手術(shù)的臨床資料，并與同期行自體血管轉(zhuǎn)流下行胸腹主動脈替換手術(shù)患者的術(shù)中、術(shù)后資料比較，以評價左心轉(zhuǎn)流在胸腹主動脈替換手術(shù)中的有效性和安全性，報道如下。

1 資料和方法

1.1 研究對象選擇北京安貞醫(yī)院心外科自2015年1月至2019年9月胸腹主動脈瘤患者22例于左心轉(zhuǎn)流下行胸腹主動脈替換手術(shù)，男性14例，平均年齡40.8±10.6歲，二次手術(shù)16例。另選取我院同期采用自體血管轉(zhuǎn)流下行胸腹主動脈替換手術(shù)患者24例，男性17例，平均年齡39.9±12.3歲，二次手術(shù)12例。兩組患者的術(shù)前合并基礎(chǔ)疾病、年齡、平均年齡、性別、病理類型、既往主動脈手術(shù)史等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性（P＞0.05），表1。值得注意的是，左心轉(zhuǎn)流組患者主動脈病變的Crawford分型[4]（圖1）占比與自體血管轉(zhuǎn)流組具有明顯差別，表1。本研究經(jīng)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)，患者及家屬術(shù)前均簽署知情同意書。

圖1 胸腹主動脈瘤的Crawford分型

表1 胸腹主動脈替換手術(shù)患者一般資料

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)①胸腹主動脈瘤患者，動脈直徑≥5 cm；②病變范圍位于左鎖骨下動脈開口至雙側(cè)髂總動脈之間；③年齡18～65歲[5]。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)①臟器功能不全無法耐受手術(shù)者；②合并升主動脈瘤或主動脈弓動脈瘤需要手術(shù)治療者；③合并心臟瓣膜病變需要手術(shù)治療者；④合并冠心病需介入或外科手術(shù)治療者。

1.4 方法

左心轉(zhuǎn)流組：患者均采用全身麻醉雙腔氣管插管，右側(cè)上、下肢動脈測壓。采用右側(cè)臥位，游離左側(cè)股動脈。經(jīng)左外側(cè)胸腹聯(lián)合切口，根據(jù)動脈近端病變范圍選擇第4+7雙肋間或單第6肋間開胸，斷開肋弓，距離胸壁2 cm弧形切開膈肌，經(jīng)腹直肌外側(cè)緣沿腹膜后入路顯露腹主動脈。分別游離胸降主動脈近端、左下肺靜脈、左腎動脈、腹主動脈遠(yuǎn)端。肝素化后，維持ACT在200 s水平，經(jīng)左側(cè)股動脈行動脈插管，經(jīng)左下肺靜脈行靜脈插管建立體外左心轉(zhuǎn)流。手術(shù)采用分段阻斷的方式，分別做近端吻合、重建肋間動脈、腹腔干、腸系膜上動脈、雙側(cè)腎動脈以及遠(yuǎn)端吻合。

自體血管轉(zhuǎn)流組：患者肝素化后，首先將四分支血管一根10 mm分支血管與左髂動脈做端側(cè)吻合，在四分之血管主干與降主動脈近端做端端吻合，從而建立主動脈近端至左髂動脈旁路，之后在分段阻斷下，分別重建肋間動脈、腹腔干、腸系膜上動脈以及雙側(cè)腎動脈。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以百分率（%）表示，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較，計數(shù)資料采用Fisher's Exact Test，計量資料采用非參數(shù)檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 左心轉(zhuǎn)流組患者的圍術(shù)期及術(shù)后并發(fā)癥術(shù)前常規(guī)預(yù)防性放置腦脊液引流管；肋間動脈重建15例，平均重建4.5對，術(shù)中輸懸浮紅細(xì)胞 18例（平均6.1 U/例），圍手術(shù)期死亡1例，此患者術(shù)中出血較多，術(shù)后因急性肺損傷、呼吸功能衰竭于術(shù)后第4 d死亡；圍手術(shù)期ECMO輔助1例，患者因術(shù)前合并有中度二尖瓣關(guān)閉不全，術(shù)中出現(xiàn)急性左心衰竭，給予ECMO輔助，術(shù)后24 h撤除ECMO。術(shù)后主要并發(fā)癥包括：急性腎功能衰竭需連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）治療3例，二次插管2例，截癱1例。

2.2 自體血管轉(zhuǎn)流組患者的圍術(shù)期及術(shù)后并發(fā)癥肋間動脈重建17例，平均重建4.7對，術(shù)中輸懸浮紅細(xì)胞20例（平均6.7 U/例），圍手術(shù)期死亡2例（肺出血死亡1例，腦部并發(fā)癥死亡1例）。術(shù)后急性腎功能衰竭需CRRT治療患者4例（二次插管2例，截癱2例）。兩組患者術(shù)中及術(shù)后主要項目資料，表2。

表2 22例左心轉(zhuǎn)流下胸腹主動脈替換手術(shù)患者術(shù)中/術(shù)后資料

2.3 隨訪左心轉(zhuǎn)流組患者22例，平均隨訪4.4年，其中失訪1例，死亡1例（死因不詳），其余患者均存活，隨訪中仍透析患者1例。自體血管轉(zhuǎn)流組患者24例，平均隨訪5.6年，死亡1例（死因系殘余動脈瘤破裂），持續(xù)透析治療2例，術(shù)后6年永久性截癱1例。兩組隨訪結(jié)果比較，左心轉(zhuǎn)流組患者中遠(yuǎn)期結(jié)果優(yōu)于自體血管轉(zhuǎn)流組。

3 討論

左心轉(zhuǎn)流是將左心系統(tǒng)的氧合血通過左心房、左肺靜脈或左室心尖部位引出，通過離心泵將其回輸?shù)阶钄噙h(yuǎn)端動脈系統(tǒng)以供應(yīng)阻斷遠(yuǎn)端臟器。回輸部位通常選擇股動脈、髂動脈或腹主動脈。在胸腹主動脈替換手術(shù)過程中，左心轉(zhuǎn)流往往與分段阻斷聯(lián)合應(yīng)用。

1970年，Crawford教授[6]回顧性分析了28例左心轉(zhuǎn)流下行降主動脈替換術(shù)。雖然他在1986年Crawford等[7]所報道的605例胸腹主動脈瘤患者的手術(shù)治療中認(rèn)為左心轉(zhuǎn)流可能存在一些瑕疵，如系統(tǒng)性低血壓、溶血、局部創(chuàng)傷等所導(dǎo)致的缺血性損傷，1988年Crawford教授[8]又重新評估并肯定了左心轉(zhuǎn)流技術(shù)，并在后來的胸腹主動脈手術(shù)中，大大增加了左心轉(zhuǎn)流的應(yīng)用[9]。

胸腹主動脈替換術(shù)的主要并發(fā)癥主要包括截癱[10,11]、急性腎功能損傷[12]等。截癱是胸腹主動脈替換手術(shù)后常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥。Coselli等[13]報道的3309例胸腹主動脈替換手術(shù)中，永久性截癱的發(fā)生率為5.4%，其中Ⅱ型和Ⅲ型胸腹主動脈瘤永久性截癱的發(fā)生率分別為8%和7%。左心轉(zhuǎn)流能夠增加阻斷遠(yuǎn)端主動脈內(nèi)壓力，增加脊髓動脈壓力，從而增加脊髓灌注壓，減少截癱的發(fā)生[14]。我們采用左心轉(zhuǎn)流下行胸腹主動脈替換術(shù)，截癱發(fā)生率為4.5%。此外，術(shù)前預(yù)防性放置腦脊液引流[15]，同時通過術(shù)中盡可能多的對肋間動脈進(jìn)行重建，有助于減少截癱的發(fā)生。

急性腎功能損傷也是胸腹主動脈替換術(shù)后常見的并發(fā)癥之一。Safi等[16]報道1509例胸腹主動脈替換手術(shù)中，急性腎功能不全患者占18%，需透析的患者占9%。有文獻(xiàn)報道[17]，左心轉(zhuǎn)流下保持灌注壓力在60 mmHg以上行胸腹主動脈替換術(shù)，相比較直接阻斷下行胸腹主動脈替換術(shù)，能有效減少急性腎衰竭的發(fā)生。本研究中的此組患者中，在左心轉(zhuǎn)流下，操作近端時通過股動脈回輸氧合血，從而保證腎臟的正常血供；在開放腹主動脈后，雙腎通過灌注冷晶體液保護(hù)策略[18]，術(shù)后發(fā)生急性腎功能不全需透析的患者占13.6%（3/22），隨訪過程中永久性腎損傷占4.5%（1/22），考慮與本研究組患者病情更為復(fù)雜（Crawford Ⅱ型占81.8%）相關(guān)。

胸腹主動脈瘤的Crawford分型是臨床上最常用的分型方法之一，其中CrawfordⅡ型是病變范圍最廣、最復(fù)雜的病理類型。雖然兩組患者在圍手術(shù)期死亡、術(shù)后截癱、急性腎功能衰竭需要CRRT方面無統(tǒng)計學(xué)差異，但左心轉(zhuǎn)流組重癥比率明顯高于自體血管轉(zhuǎn)流組患者，其Crawford Ⅱ型占81.8%、二次手術(shù)占72.7%。左心轉(zhuǎn)流組患者病變重，而預(yù)后各指標(biāo)與自體血管轉(zhuǎn)流組患者比較相似或更佳（截癱及圍術(shù)期病死率更低），證明左心轉(zhuǎn)流安全有效。

綜上所述，左心轉(zhuǎn)流下行胸腹主動脈替換手術(shù)結(jié)果確切，安全有效，它能有效為阻斷遠(yuǎn)端的臟器提供保護(hù)，值得在臨床上應(yīng)用推廣。