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    急性心肌梗死合并心源性休克患者的經(jīng)皮機(jī)械循環(huán)支持研究進(jìn)展

    2023-08-10 18:30:05陳俊潘晨亮王永祥趙晶白明
    關(guān)鍵詞:心源性休克生存率

    陳俊,潘晨亮,王永祥,趙晶,白明,

    心源性休克是急性心肌梗死(AMI)最常見的死亡原因。急性心肌梗死合并心源性休克(acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock,AMICS)的發(fā)生率為5%~10%[1-4],在沒有早期血運(yùn)重建策略的背景下,其死亡率超過(guò)80%[5]。隨著AMICS早期血運(yùn)重建比例的提高,尤其是急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)比例的提高,AMICS的死亡率顯著下降,但30 d死亡率仍高達(dá)40%~50%[2,6,7]。SHOCK研究隨訪AMICS患者12個(gè)月的生存率為46.7%,隨訪6年的生存率為32.8%[8,9]。IABP-SHOKC研究中,AMICS患者隨訪12個(gè)月生存率為48.9%,6年生存率為33.3%[10,11]。兩項(xiàng)研究的遠(yuǎn)期存活率相似,提示早期血運(yùn)重建策略未能改善AMICS的死亡率。除早期血運(yùn)重建策略外,AMICS的預(yù)后還與多方面因素有關(guān),包括抗凝抗栓治療方案、炎癥反應(yīng),呼吸管理、血流動(dòng)力學(xué)支持及多臟器功能衰竭等[4,6,12,13]。對(duì)于AMI患者出現(xiàn)難以糾正的CS時(shí),建議短期使用機(jī)械循環(huán)輔助支持(MCS),包括體外膜肺氧合、心室輔助裝置或體外循環(huán)等[1,13-16]。經(jīng)皮機(jī)械循環(huán)支持(pMCS)是近年來(lái)治療心源性休克的研究熱點(diǎn)[17],但因循證學(xué)證據(jù)不足,治療AMICS時(shí)pMCS設(shè)備的選擇、合理使用和管理等方面仍存在爭(zhēng)論,目前指南或共識(shí)僅推薦在常規(guī)治療效果不理想時(shí)才考慮盡早使用pMCS。本文將對(duì)AMICS患者臨床使用pMCS的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

    1 AMICS的定義

    AMICS是由于冠狀動(dòng)脈(冠脈)血容量不足而造成的嚴(yán)重心肌缺血壞死,心肌收縮力下降,心輸出量降低,通常伴終末器官灌注不足[18]。因個(gè)體差異及休克所處時(shí)期不同,對(duì)心源性休克的定義也有所差異[13]。Nguyen等[4]納入來(lái)自11個(gè)中心的302例AMICS患者,發(fā)現(xiàn)處于不同時(shí)期的心源性休克患者的死亡率具有差異:院前約為45.7%,休克早期為32.8%,而休克晚期達(dá)到54.1%。在休克早期因交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)強(qiáng)烈興奮,常有血壓正常甚至升高的表現(xiàn),診斷須依賴患者臟器低灌注的臨床體征(如四肢發(fā)冷、少尿、精神狀態(tài)改變等)[13]。為減少不同研究納入心源性休克標(biāo)準(zhǔn)的差異性,2019年美國(guó)心血管造影和介入?yún)f(xié)會(huì)(SCAI)從患者體格檢查、生物標(biāo)記物及血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)的不同階段特點(diǎn)制定了心源性休克分期臨床共識(shí),由A~E期休克程度逐漸加重,同時(shí)定義了對(duì)于休克不同的分期狀態(tài)采取相應(yīng)的治療策略及pMCS[15],該定義尚需更多臨床研究驗(yàn)證其實(shí)用性和對(duì)預(yù)后的影響。國(guó)內(nèi)對(duì)于急性ST段抬高型心肌梗死后心源性休克定義包括:①收縮壓(SBP)<90 mmHg(1 mmHg=0.133kPa)伴有組織低灌注(靜息心率增快、意識(shí)狀態(tài)改變、少尿、四肢濕冷);②心指數(shù)≤2.2 L/(min·m2)、肺毛細(xì)血管楔壓≥18 mmHg;③需使用升壓/正性肌力藥物或機(jī)械循環(huán)輔助裝置才能維持收縮壓>90 mmHg的患者也應(yīng)考慮為心源性休克,同時(shí)需除外其他原因?qū)е碌牡脱獕海ㄈ缧墓δ懿蝗?、右心室梗死、低血容量、心律失常、心臟壓塞、機(jī)械并發(fā)癥、瓣膜功能失調(diào)或藥物因素等)。

    2 AMICS患者的pMCS

    AMICS隨著休克病程進(jìn)展常表現(xiàn)為循環(huán)衰竭、氧合降低、臟器灌注不足及內(nèi)環(huán)境紊亂等[13]。除傳統(tǒng)藥物及呼吸支持治療外,短期MCS可以提供循環(huán)及(或)呼吸支持,進(jìn)而改善血流動(dòng)力學(xué)及(或)氧合,減少血管活性藥物的用量。AMICS常用的pMCS裝置包括:IABP、Impella、TandemHeart及體外膜肺氧合(ECMO)[16,17]四種。根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)支持特點(diǎn),對(duì)左心功能支持可選擇的裝置包括:IABP、Impella、TandemHeart及VA-ECMO,對(duì)右心功能支持可選擇的裝置包括:Impella RP、TandemHeartRA-PA及VA-ECMO[19]。心源性休克患者使用pMCS的指征:對(duì)于接受藥物等治療的患者,如仍存在嚴(yán)重低灌注狀態(tài),并且存在潛在的可逆性或可糾正的原因,在進(jìn)行全面的診斷和臨床評(píng)估之前,pMCS作為病情迅速惡化患者的救治“橋梁”,為原發(fā)病的治療爭(zhēng)取時(shí)間和時(shí)機(jī)[20,21]。

    2.1 IABPIABP是最早用于心源性休克的機(jī)械循環(huán)支持裝置,其主要作用是增加心臟舒張期冠脈供血、降低心臟后負(fù)荷、降低室壁張力及增加10%~20%的心輸出量等優(yōu)點(diǎn),但對(duì)于嚴(yán)重心源性休克或惡性心律失常的患者支持作用欠佳[17,19]。

    雖然IABP-SHOCK研究結(jié)果提示IABP并未降低AMICS患者30 d的死亡率,同時(shí)研究證實(shí)IABP未額外增加患者的并發(fā)癥,說(shuō)明使用IABP是安全的[7]。IABP-SHOCK研究結(jié)果公布后,國(guó)內(nèi)外相關(guān)指南對(duì)于IABP的使用推薦級(jí)別均有所降低。有研究評(píng)估了在2012年歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)將IABP的推薦下調(diào)后,IABP的使用多僅限于高危、嚴(yán)重受損和血流動(dòng)力學(xué)惡化的患者,這些使用時(shí)機(jī)可能限制了IABP臨床效能[22]。法國(guó)一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn),雖然ESC指南下調(diào)了IABP的推薦級(jí)別,但該輔助裝置臨床使用率仍很高,可能的原因?yàn)椋孩買ABP置入簡(jiǎn)單、快速且相對(duì)安全;②心肌梗死機(jī)械并發(fā)癥(如室間隔穿孔)引起的心源性休克有使用IABP的適應(yīng)癥,同時(shí)IABP并發(fā)癥明顯較ECMO要低;③IABP不僅被無(wú)法提供ECMO的小中心使用,且被心臟手術(shù)量較多的大型中心使用[23]。

    國(guó)內(nèi)學(xué)者在2013~2016年期間的一項(xiàng)使用IABP與心源性休克患者預(yù)后的回顧性多中心研究結(jié)果提示,IABP雖沒有降低心源性休克患者的院內(nèi)全因死亡率,但I(xiàn)ABP可對(duì)未能早期接受PCI的患者具有保護(hù)作用[24]。2018年中國(guó)急性心肌梗死注冊(cè)登記研究組的研究結(jié)果顯示:3%的AMI患者使用IABP,近一半是急診PCI術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用IABP;12%的AMICS患者使用IABP[25]。苗琨等[26]研究提示,對(duì)于發(fā)病12 h內(nèi)的AMICS患者,IABP支持下行血運(yùn)重建可降低患者死亡率。Atkinson等[27]也建議心源性休克患者早期使用IABP,一旦進(jìn)展到休克嚴(yán)重階段,應(yīng)使用其他循環(huán)支持裝置,合并有低氧血癥時(shí)可選擇VA-ECMO作為循環(huán)支持。以上研究結(jié)果提示對(duì)于AMICS患者,IABP雖然對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的支持有限,但早期置入可能有助于血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定,從而改善預(yù)后。對(duì)于SCAI休克分期在C期及C期以上的患者,使用IABP效果不理想時(shí),應(yīng)盡快聯(lián)合其他pMCS(如ECMO或Impella)。綜上所述,雖然對(duì)于IABP在AMICS患者中的應(yīng)用仍有爭(zhēng)論且指南推薦級(jí)別有所下降,但其改善血流動(dòng)力學(xué)的效果被多數(shù)醫(yī)生認(rèn)可,需更多臨床數(shù)據(jù)以評(píng)估其對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響。

    2.2 Impella和Tandem HeartImpella是一種左心室-主動(dòng)脈型軸流式循環(huán)支持裝置,主要經(jīng)股動(dòng)脈途徑將Impella裝置的導(dǎo)管送至左心室,持續(xù)將左心室的血液泵入主動(dòng)脈。Impella可降低左心室壓力和容量,降低心室壁張力、心室做功和心肌氧耗,增加冠脈血流和心肌灌注[16]。目前國(guó)內(nèi)使用Impella的醫(yī)療單位較少,臨床使用經(jīng)驗(yàn)有限。

    在一項(xiàng)回顧性研究中納入237例應(yīng)用Impella治療的AMICS患者,與IABP-SHOCK試驗(yàn)中的237例AMICS患者進(jìn)行基線資料匹配,結(jié)果提示:與使用IABP或藥物治療相比,AMICS常規(guī)使用Impella組患者的30 d全因死亡率無(wú)顯著差異[28]。近期Singh等[29]對(duì)比較早時(shí)期(2004~2014年)和近期(2017~2019年)使用Impella治療AMICS患者的臨床特點(diǎn)和轉(zhuǎn)歸發(fā)現(xiàn),近期研究中發(fā)現(xiàn)Impella降低了AMICS患者未校正的住院死亡率,Impella相關(guān)的急性腎損傷、大出血和需手術(shù)的血管并發(fā)癥發(fā)生率均顯著降低。該研究提示如何選擇最適合實(shí)施MCS的患者、早期置入MCS的最佳時(shí)機(jī)和AMICS患者實(shí)施MCS的管理改進(jìn)等因素,可能對(duì)未來(lái)Impella作為循環(huán)支持的治療方案起到指導(dǎo)作用。ISAR-SHOCK實(shí)驗(yàn)是一項(xiàng)兩中心的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[30],將26例AMICS患者隨機(jī)分配到Impella或IABP治療組,主要終點(diǎn)是植入后30 min心臟指數(shù)的改善,次要終點(diǎn)是血清乳酸水平、心功率指數(shù)、30 d后死亡率等。雖然納入患者例數(shù)較少,但SAR-SHOCK研究表明,與IABP相比Impella可提供更好的血流動(dòng)力學(xué)支持。另一項(xiàng)納入48例AMICS患者的IMPRESS試驗(yàn)結(jié)果顯示,雖然兩組在30 d死亡率中無(wú)明顯差異,但I(xiàn)mpella治療較IABP組更易發(fā)生出血事件[31]。一項(xiàng)近期的薈萃分析共納入了Impella和IABP在AMICS中2項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)和5項(xiàng)觀察性研究,結(jié)果顯示Impella治療組發(fā)生出血、溶血的風(fēng)險(xiǎn)顯著增高,且并未改善短期生存率[32]。

    Tandem Heart是應(yīng)用體外離心泵持續(xù)將左心房血液抽出,經(jīng)導(dǎo)管輸入腹主動(dòng)脈或髂動(dòng)脈,可提供3.5~5.0 L/min的循環(huán)支持,同時(shí)降低左心室壓力、心肌氧耗和肺動(dòng)脈壓[12]。因置入過(guò)程中需穿刺房間隔,故廣泛使用存在潛在的限制,該技術(shù)目前在國(guó)內(nèi)尚未開展。Thiele等[33]將41例AMICS患者隨機(jī)分配到IABP和TandemHeart治療組,主要終點(diǎn)為心功能指數(shù),研究發(fā)現(xiàn)雖然接受TandemHeart治療的患者在血流動(dòng)力學(xué)上有更大的改善,但其發(fā)生并發(fā)癥的比例也有所增高,包括33%的患者出現(xiàn)需要干預(yù)的肢體缺血、90%的患者需要輸血、62%的患者出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血。另一項(xiàng)納入33例AMICS患者的研究表明,IABP與TandemHeart組的不良事件發(fā)生率無(wú)明顯差異,而TandemHeart治療后1 h內(nèi)心臟指數(shù)的改善更為明顯[34]。未來(lái)需要更多針對(duì)國(guó)人的臨床試驗(yàn)用以證實(shí)TandemHeart在我國(guó)人群中的療效。

    2.3 ECMOECMO是對(duì)體外循環(huán)的一種便攜式改進(jìn),對(duì)心臟和肺臟均有強(qiáng)大的支持作用,最初主要用于新生兒科和嚴(yán)重可逆肺部疾患成人。過(guò)去近10年中,靜脈-動(dòng)脈方式ECMO(VA-ECMO)在成人心血管疾病領(lǐng)域取得了迅速發(fā)展[20,21]。VA-ECMO最大可提供6 L/min的循環(huán)支持,其工作原理是通過(guò)離心泵將靜脈血由體內(nèi)引出,經(jīng)膜式氧合器進(jìn)行氣體交換成為動(dòng)脈血后再回輸入動(dòng)脈,由于輸入動(dòng)脈是平流血液且與生理血流方向相反,存在增加左心室后負(fù)荷和心肌氧耗的弊端[20]。截止2020年,體外生命支持組織(ELSO)官網(wǎng)公布的全球521家ECMO中心數(shù)據(jù)顯示,成人VA-ECMO存活率為59%。Muller等報(bào)道,在138例無(wú)需心肺復(fù)蘇的AMICS患者中,接受VA-ECMO治療后,出院時(shí)、出院后6個(gè)月和1年的存活率分別為47%、41%和38%;而ECMO相關(guān)的并發(fā)癥(包括下肢缺血、動(dòng)脈撕裂導(dǎo)致股骨出血、插管插入部位感染、肺水腫等)發(fā)生率約為39%[35]。

    ECMO相較于其他pMCS裝置,其操作復(fù)雜及并發(fā)癥多,是影響其臨床開展的重要因素,主要并發(fā)癥包括:穿刺置管相關(guān)并發(fā)癥、出血、感染、血栓、卒中、下肢缺血及腎臟損傷等,這些并發(fā)癥均可影響預(yù)后。ECMO患者的管理及并發(fā)癥的防治,取決于治療團(tuán)隊(duì)對(duì)于ECMO患者診療及護(hù)理的綜合能力。有研究表明,每年開展大于20例危重患者的ECMO救治才能基本保持經(jīng)驗(yàn)較為豐富的ECMO救治中心的水平[36],每年開展超過(guò)30例成人ECMO中心的死亡率明顯低于每年開展不足6例的中心[37]。

    3 pMCS的選擇和時(shí)機(jī)

    pMCS的選擇應(yīng)根據(jù)團(tuán)隊(duì)對(duì)其熟悉度、成本、患者左/右心衰竭情況的考慮、所需支持的程度和團(tuán)隊(duì)能力評(píng)估等方面決定。在沒有嚴(yán)重雙心室衰竭的情況下,IABP仍是合理的首選,因其成本低廉,臨床技術(shù)更為成熟,且可選擇床邊置入;而對(duì)于雙心室衰竭、合并呼吸衰竭或心臟驟停的患者,ECMO是有經(jīng)驗(yàn)中心的最佳選擇[38]。pMCS裝置也可聯(lián)合使用,各自發(fā)揮優(yōu)勢(shì),減少單一裝置的弊端,如IABP或Impella可與VA-ECMO聯(lián)用,以抵消VA-ECMO增加的心臟后負(fù)荷。合理選擇IABP聯(lián)合ECMO適應(yīng)證和置入時(shí)機(jī)可降低AMICS患者的死亡率[39]。有研究發(fā)現(xiàn),對(duì)于頑固性心源性休克患者,VA-ECMO聯(lián)合Impella相較于單一使用ECMO,前者可明顯降低30 d的全因死亡[40]。增加MCS聯(lián)合使用,將增加其并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn),此類患者的管理對(duì)于團(tuán)隊(duì)的綜合能力要求更高,需要介入醫(yī)師、心臟重癥醫(yī)師、經(jīng)心臟重癥??婆嘤?xùn)的護(hù)士及心臟康復(fù)醫(yī)師等共同參與。

    pMCS的時(shí)機(jī)也是一個(gè)重要的臨床決策問(wèn)題。William等納入2009~2016年期間美國(guó)1010家醫(yī)院的15 259例應(yīng)用Impella的AMICS患者,結(jié)果提示,Impella在PCI術(shù)前使用相較于術(shù)中/術(shù)后補(bǔ)救性使用更能提高生存率,且在Impella使用量較大的中心,此類患者存活率較高[41];提示對(duì)于AMICS患者,早期或PCI術(shù)前使用Impella循環(huán)支持及單中心使用數(shù)量的經(jīng)驗(yàn)積累均可改善患者預(yù)后。一項(xiàng)多中心研究納入365例心源性休克患者,對(duì)其Impella植入的時(shí)機(jī)進(jìn)行研究,研究表明在高危PCI人群和發(fā)生AMICS的情況下,PCI術(shù)前植入Impella可提高患者生存率并降低大出血率[42]。一項(xiàng)薈萃分析表明早期進(jìn)行MCS,有利于改善PCI后AMICS患者的死亡率[43]。早在2018年,美國(guó)底特律專家共識(shí)就強(qiáng)調(diào)對(duì)AMICS患者進(jìn)行早期MCS治療和有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè),從而提高其生存率[44]。

    目前已明確心源性休克是使用VA-ECMO的適應(yīng)癥,但AMICS患者使用VA-ECMO最有可能獲益的時(shí)機(jī)是當(dāng)前關(guān)注的焦點(diǎn)。Mandawat等報(bào)道,2004~2014年期間美國(guó)使用ECMO治療的總數(shù)量增長(zhǎng)了近3倍,但ECMO患者的死亡率卻未有明顯降低[31],可能的原因與使用ECMO時(shí)機(jī)存在差異有關(guān),而對(duì)心源性休克患者使用VA-ECMO的時(shí)機(jī)是根據(jù)SCAI分期判斷的[45]。SCAI分期對(duì)心源性休克已處于休克C期存在典型休克表現(xiàn)的患者,除容量復(fù)蘇之外,其他干預(yù)措施包括升壓、MCS或VA-ECMO[15]。當(dāng)AMI患者出現(xiàn)心源性休克,VA-ECMO和急診PCI孰先孰后也存在著爭(zhēng)論,根據(jù)急性心肌梗死合并心源性休克介入治療2021年AHA科學(xué)聲明的推薦:如患者存在持續(xù)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定,可先盡早先行MCS,后行罪犯血管的血運(yùn)重建,該順序可能改善患者預(yù)后,同時(shí)需要考慮團(tuán)隊(duì)能力、對(duì)機(jī)械循環(huán)操作及管理能力,這些因素均會(huì)影響早期使用MCS的凈獲益[13]。此外,心源性休克患者使用ECMO前常用的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)評(píng)分包括:SAVE Score、ENCOURAGE Score(AMI后心源性休克)、REMEMBER Score(冠脈搭橋術(shù)后心源性休克)及CARDShock Score[21]。

    4 小結(jié)

    盡管AMICS患者使用MCS近年已有了很大進(jìn)展,目前的證據(jù)多為回顧性研究結(jié)果,少有前瞻性研究進(jìn)一步證實(shí)MCS對(duì)AMICS患者預(yù)后的影響?;颊叩娘L(fēng)險(xiǎn)/收益最佳的時(shí)機(jī)等問(wèn)題需要將來(lái)更多前瞻性研究予以解決,避免使用MCS時(shí)機(jī)過(guò)早造成不必要的醫(yī)療支出、醫(yī)源性的損傷,或時(shí)機(jī)太晚對(duì)患者預(yù)后造成不可逆的影響。pMCS的設(shè)備選擇和適應(yīng)癥需要考慮患者所處心源性休克時(shí)期、血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)、團(tuán)隊(duì)能力及資源技術(shù)條件等因素。

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