病人健康問卷抑郁量表在青少年中的應(yīng)用

魏艷萍，崔寶今，薛 將，陳樹林，黃澤軍

（1.浙江大學(xué)心理與行為科學(xué)系，浙江 杭州 310007；2.杭州市教育科學(xué)研究院，浙江 杭州 310003 *通信作者：黃澤軍，E-mail：03xlxhzj@zju.edu.cn）

抑郁情緒不僅會損害青少年的學(xué)業(yè)成績和人際關(guān)系［1］，還可能增加其成年期罹患抑郁癥的風(fēng)險［2-3］。因此，開展早期抑郁篩查對青少年當(dāng)前和未來的身心健康具有重大意義［4］。病人健康問卷抑郁量表（9-item Patient Health Questionnaire，PHQ-9）［5］是青少年抑郁篩查的常用問卷之一。相比于其他抑郁篩查問卷，PHQ-9僅包括9個條目，施測方便，適用于大規(guī)模早期抑郁篩查［6］。既往采用PHQ-9對青少年進行抑郁篩查的結(jié)果表明，女生的抑郁癥狀檢出率高于男生［7-8］，也有研究表明，不同性別的青少年P(guān)HQ-9評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義［9］。年齡上，有研究顯示，年齡沒有主效應(yīng)［8］，也有研究表明PHQ-9評分分布存在年齡差異［10］。在年齡和性別的交互作用上，王熙等［11］研究顯示，12歲以下的男生抑郁水平高于女生；但也有調(diào)查表明，不同性別的青少年抑郁癥狀評分差異在13歲左右才開始出現(xiàn)［12］。以上結(jié)果提示，使用PHQ-9對青少年抑郁進行篩查時，在性別和年齡以及二者交互作用上的結(jié)果不一致，可能需進一步探討PHQ-9評分在性別和年齡上的分布特點。

在PHQ-9應(yīng)用過程中，還需考慮測量等值性［13-14］。測量等值性是指不同人群被測量的潛在特質(zhì)水平相等時，觀測變量上也應(yīng)該獲得相同的評分［15］，例如，抑郁水平相當(dāng)?shù)哪行院团詰?yīng)在PHQ-9評定中獲得相同分?jǐn)?shù)［15-16］。既往研究表明，PHQ-9具有良好的測量等值性［17-19］，但PHQ-9在中國大陸青少年群體中的測量等值性仍需探究。因此，本研究將PHQ-9應(yīng)用于青少年抑郁癥狀的評定并探討其在性別和年齡上的測量等值性，分析PHQ-9評分在不同性別和年齡的青少年中的分布特點，檢驗采用PHQ-9比較不同性別和年齡的青少年抑郁水平的可行性。

1 對象與方法

1.1 對象

于2018年9月-2019年5月，采用整群抽樣法，納入浙江省杭州市4個區(qū)縣（西湖區(qū)、濱江區(qū)、淳安縣、建德市）的10～19歲中小學(xué)生為研究對象。依據(jù)浙江省2017年統(tǒng)計年鑒的人口數(shù)量和區(qū)縣劃分、中國青少年的抑郁癥狀檢出率以及期望精確率估算樣本量。根據(jù)既往研究，青少年抑郁癥狀檢出率約為14.81%［11］，期望調(diào)查的精確率為10.00%，計算樣本量約為12 000人。采用整群抽樣法，考慮各學(xué)段在不同區(qū)縣分布的平衡性以及各學(xué)段在校學(xué)生人數(shù)的匹配性，在4個區(qū)縣分別隨機抽取學(xué)校，最終確定22所學(xué)校，對每所學(xué)校中三年級及以上的全體學(xué)生進行調(diào)查。共發(fā)放并回收問卷12 241份，剔除103名年齡不符合要求的學(xué)生，回收有效問卷12 138份，有效問卷回收率為99.16%。本研究獲得浙江大學(xué)心理與行為科學(xué)系倫理委員會審批（浙大心理申倫［2021］069），參與調(diào)查的中小學(xué)生及家長均知情同意。

1.2 評定工具

采用自制一般資料調(diào)查表收集學(xué)生的年齡、性別以及年級等信息。

采用PHQ-9［9，20］評定學(xué)生的抑郁水平。PHQ-9共9個條目，對應(yīng)DSM-IV中抑郁癥的9個癥狀，包括快感喪失、心境低落、睡眠障礙、精力缺乏、飲食障礙、自我評價低、注意集中困難、精神運動性激越或遲滯以及自殺或自傷。問卷采用0～3分4級評分，總評分為9個條目的評分總和，總評分范圍0～27分。PHQ-9中文版在中國青少年群體中應(yīng)用的Cronbach’sα系數(shù)為0.85［9］，本研究中，該量表Cronbach’sα系數(shù)為0.875。根據(jù)既往研究結(jié)果，以PHQ-9總評分≥5分作為輕度抑郁癥狀的檢出標(biāo)準(zhǔn)［5，21］，輕度抑郁癥狀檢出率=輕度抑郁癥狀檢出人數(shù)/總?cè)藬?shù)×100%；以PHQ-9總評分≥10分作為中度及以上抑郁癥狀的檢出標(biāo)準(zhǔn)［5，22］，中度及以上抑郁癥狀檢出率=中度及以上抑郁癥狀檢出人數(shù)/總?cè)藬?shù)×100%。

1.3 評定方法

采用線上調(diào)查的形式收集一般資料并進行PHQ-9評定。由各學(xué)校老師自行組織各班學(xué)生統(tǒng)一在電腦上完成測驗，研究者通過線上問卷調(diào)查工具后臺獲取測查結(jié)果。問卷均為匿名作答，不泄露參與者的任何個人信息。

1.4 統(tǒng)計方法

采用R 4.0.4中的Lavaan軟件包［23］進行驗證性因素分析，在模型擬合良好的情況下使用多組驗證性因素分析檢驗PHQ-9的測量等值性［15，24］。根據(jù)既往研究結(jié)果［25］，PHQ-9的單因素模型具有良好的擬合優(yōu)度，故之后均使用單因素模型進行擬合。由于18～19歲的被試人數(shù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)少于其他各年齡段人數(shù)，故將18～19歲者合并為一組，再進行因素分析。

在多組驗證性因素分析中，對以下4個模型逐步進行檢驗：形態(tài)等值性、弱等值性、強等值性和嚴(yán)格等值性［26-27］。采用相對擬合指數(shù)（comparative fit index，CFI）、Tucker-Lewis指數(shù)（Tucker-Lewis index，TLI）、近似誤差均方根（root-mean square error of approximation，RMSEA）、標(biāo)準(zhǔn)化殘差均方根（standardized root mean square residual，SRMR）和貝葉斯信息準(zhǔn)則（Bayesian information criterion，BIC）作為模型擬合指標(biāo)，可接受的擬合模型要求CFI＞0.90，TLI≥0.90，RMSEA＜0.08，SRMR≤0.08，BIC盡可能??；當(dāng)ΔCFI≤0.01、ΔTLI≤0.01時，表明等值模型可接受［26-27］。

采用Poisson回歸方程、雙側(cè)Kolmogorov-Smirnov檢驗（K-S檢驗）［28］以及Logistic回歸分析進行推斷統(tǒng)計，檢驗PHQ-9評分在性別和年齡上的分布情況。Logistic回歸分析以性別和年齡為自變量，其中性別為啞變量，以男性為參照水平。采用優(yōu)勢比（odd ratios，OR）作為風(fēng)險描述指標(biāo)。

2 結(jié) 果

2.1 基本信息

在完成調(diào)查的12 138名學(xué)生中，女生5 709人（47.03%），男生6 429人（52.97%）；年齡10～19歲［（14.29±2.02）歲］，女生年齡（14.23±2.03）歲，男生年齡（14.34±2.01）歲。見表1。年級分布于小學(xué)三年級到高中三年級，其中小學(xué)三年級51人（0.42%），四年級894人（7.36%），五年級1 005人（8.28%），六年級988人（8.14%），初一2 305人（18.99%），初二2 094人（17.25%），初三1 898人（15.64%），高一1 483人（12.22%），高二1 034人（8.52%），高三386人（3.18%）。

表1 年齡和性別分布［n（%）］Table 1 Age and sex distributions

2.2 PHQ-9在不同性別和年齡中的測量等值性

單組驗證性因素分析結(jié)果顯示，PHQ-9的單因素模型具有良好的擬合度（χ2=1 984.468，df=27，P＜0.01，CFI=0.953，TLI=0.937，RMSEA=0.077，SRMR=0.031）。

多組驗證性因素分析結(jié)果顯示，PHQ-9在不同性別的各個模型中均達(dá)到了測量學(xué)要求，且ΔCFI≤0.010、ΔTLI≤0.010。在年齡方面，單因素模型在不同年齡段上具有可以接受的擬合度，等值性檢驗的各模型均擬合良好，但嚴(yán)格等值模型與強等值模型的ΔCFI=0.011，表明存在年齡部分等值的情況。見表2。

表2 PHQ-9單組與多組驗證性因素分析模型擬合指數(shù)Table 2 PHQ-9 model fit indexes for single-group and multi-group confirmatory factor analyses

2.3 不同年齡和性別的青少年P(guān)HQ-9總評分比較

PHQ-9總評分隨年齡的變化呈逐漸上升趨勢。Poisson回歸分析結(jié)果顯示，性別的主效應(yīng)（β=0.403，SE=0.060，Z=6.753，P＜0.01）、年齡的主效應(yīng)（β=0.111，SE=0.002，Z=39.022，P＜0.01）以及性別與年齡的交互作用（β=-0.035，SE=0.004，Z=-8.808，P＜0.01）均有統(tǒng)計學(xué)意義。對各年齡段不同性別的群體PHQ-9總評分進行K-S檢驗的結(jié)果顯示，在11歲群體中，男生PHQ-9總評分高于女生，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（D=0.105，P=0.015）；在13～17歲群體中，女生PHQ-9總評分均高于男生，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（D=0.092～0.144，P均＜0.01）。見表3。

表3 不同性別和年齡的青少年P(guān)HQ-9總評分比較［M（P25，P75）］Table 3 PHQ-9 scores in adolescents of different sexes and ages

2.4 不同年齡和性別的青少年抑郁癥狀出率比較

10～19歲青少年輕度抑郁癥狀檢出率為49.63%，其中，女生輕度抑郁癥狀檢出率高于男生（52.99% vs. 46.65%，χ2=48.344，P＜0.01）。10～19歲的青少年中度及以上抑郁癥狀檢出率為13.84%，女生中度及以上抑郁癥狀檢出率高于男生（15.36%vs. 12.49%，χ2=20.667，P＜0.01）。在13～17歲群體中，女生輕度抑郁癥狀和中度及以上抑郁癥狀檢出率均高于男生（P＜0.05或0.01）。見表4。

表4 不同性別和年齡的青少年抑郁癥狀檢出率Table 4 The detection rates of depressive symptomsin adolescents among different sex and age groups

以是否檢出輕度抑郁癥狀建立Logistic回歸方程，結(jié)果顯示，年齡主效應(yīng)顯著（χ2=420.000，P＜0.01，OR=1.343），性別主效應(yīng)顯著（χ2=21.400，P＜0.01，OR=3.645），性別與年齡的交互效應(yīng)顯著（χ2=32.800，P＜0.01，OR=0.895）。

以是否檢出中度及以上抑郁癥狀建立Logistic回歸方程，結(jié)果顯示，年齡主效應(yīng)顯著（χ2=97.100，P＜0.01，OR=1.207），性別主效應(yīng)顯著（χ2=5.900，P=0.015，OR=2.655），性別與年齡的交互效應(yīng)顯著（χ2=9.600，P=0.002，OR=0.919）。

2.5 PHQ-9各條目評估的癥狀檢出率在性別和年齡上的差異

在各年齡段的青少年中，女生PHQ-9各條目評估的癥狀檢出率均高于男生。見表5。

對每一個條目，以是否得分建立Logistic回歸方程，結(jié)果顯示，條目6（自我評價低）（χ2=3.440，P=0.064，OR=1.661）和條目9（自殺或自傷）（χ2=0.282，P=0.596，OR=1.184）的性別主效應(yīng)無統(tǒng)計學(xué)意義，條目9的性別和年齡交互作用無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=3.760，P=0.052，OR=0.959）。見表6。

表6 PHQ-9各條目評估的癥狀檢出率的Logistic回歸分析Table 6 Logistic regression analysis on the detection of symptoms according to each PHQ-9 item

3 討 論

本研究對PHQ-9在青少年人群中的應(yīng)用情況進行了分析，考查了其在性別和年齡上的測量等值性以及評分分布情況。結(jié)果顯示，在性別上，PHQ-9具有嚴(yán)格等值性，反映了PHQ-9跨性別測量的高度一致性；在年齡上，PHQ-9具有形態(tài)等值、弱等值和強等值性，而嚴(yán)格等值性未獲得支持。PHQ-9總評分和條目評分均存在性別和年齡上的差異：年齡上，PHQ-9總評分隨年齡增長而增加，13～17歲的女生PHQ-9總評分均高于相應(yīng)年齡段的男生，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05）；性別方面，除條目6（自我評價低）和條目9（自殺或自傷）以外，女生各條目評估癥狀的檢出率均高于男生（P＜0.05）。無論是在輕度抑郁癥狀還是中度及以上抑郁癥狀的檢出率中，性別與年齡的交互作用均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05）。

本研究結(jié)果表明，在不同性別和年齡的青少年群體中，PHQ-9具有良好的測量等值性。雖然PHQ-9在年齡上的嚴(yán)格等值性未獲得支持，表明誤差方差存在差異，但誤差方差一致性是最嚴(yán)格的等值條件，往往難以獲得［13］，本研究中，其強等值模型與嚴(yán)格等值模型的ΔTLI＜0.010、ΔCFI=0.011，幾乎接近等值條件。故PHQ-9具有良好的跨年齡測量等值性?；谶@一結(jié)論，使用PHQ-9測量不同性別和年齡的青少年具有同等意義。

本研究中，青少年群體輕度抑郁癥狀檢出率為49.63%，中度及以上抑郁癥狀檢出率為13.84%，與既往采用PHQ-9調(diào)查中國青少年抑郁情況的研究結(jié)果接近［21］。與低年齡的青少年相比，年齡較大者的輕度抑郁癥狀和中度及以上抑郁癥狀的檢出率更高，且13～17歲的女生PHQ-9評分均高于相應(yīng)年齡段的男生。具體癥狀上，年齡越大，各條目的癥狀檢出率越高，其中快感喪失、心境低落、精力缺乏和注意力集中困難的風(fēng)險比要大于其他5個條目，提示青少年抑郁情緒的增加主要與興趣、情緒、睡眠以及注意力相關(guān)［29］。在性別方面，女生各條目評估的癥狀檢出率均高于男生，但是在條目6（自我評價低）和條目9（自殺或自傷）上，性別主效應(yīng)無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），提示不同性別的青少年P(guān)HQ-9評分的差異主要體現(xiàn)在快感喪失、心境低落和睡眠障礙等方面。

研究表明，PHQ-9評分分布存在性別和年齡的交互作用。具體來說，13～17歲的女生PHQ-9評分均高于相應(yīng)年齡段的男生，且呈現(xiàn)出12歲之后差異逐漸增大再減小、最后持平的趨勢。這可能與不同性別的青少年青春期起始的時間不同有關(guān)。最新研究表明，進入青春期的時間對青少年抑郁的影響，可能比年齡或者青春期階段的狀態(tài)更大［30］，而女生進入青春期的時間往往早于男生［31］，故女生的PHQ-9評分增加階段會早于男生，但隨著男生開始進入青春期，這一性別差異逐漸縮小。

本研究局限性：第一，研究對象來源于中小學(xué)校，19歲的群體人數(shù)過少，該年齡的樣本代表性較差，可能導(dǎo)致18～19歲的PHQ-9評分偏離正常值；第二，未采用分層整群隨機抽樣，年級分布不均勻，樣本代表性有待提高；第三，未進行進一步的臨床診斷訪談，以探究PHQ-9在不同年齡和性別青少年人群中的測量效度；第四，未考慮年齡與性別之外的其他影響因素。后續(xù)研究中可采用分層整群隨機抽樣方法，結(jié)合臨床診斷信息，進一步探究PHQ-9應(yīng)用于青少年抑郁癥狀評定中的評分分布特點及其影響因素。