危重癥患者失禁相關(guān)性皮炎預(yù)防與管理的最佳證據(jù)總結(jié)

甘曉慶 胡麗立 王芬 嚴(yán)洋 胡琴 石澤亞

失禁相關(guān)性皮炎（incontinence-associated dermatitis，IAD）是指皮膚頻繁接觸于大便和或小便中的炎性刺激物質(zhì)，致使患者肛周、會(huì)陰、腹股溝、臀部或大腿內(nèi)側(cè)受到刺激，使皮膚發(fā)生炎性反應(yīng)和損害[1]。調(diào)查顯示[2]，IAD 的患病率為5.6%～50%，發(fā)病率為3.4%～25%，危重癥患者IAD 發(fā)生率高達(dá)36%～50%[3]，一旦發(fā)生IAD，不僅會(huì)給患者帶來心理上的不愉快，增加壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)[4]，降低生活質(zhì)量[5]，影響睡眠和行走，還會(huì)增加住院費(fèi)用，延長(zhǎng)患者住院時(shí)間。有研究表明[6]臨床護(hù)理人員缺乏對(duì)IAD 相關(guān)專業(yè)知識(shí)的儲(chǔ)備，對(duì)IAD 的認(rèn)知和護(hù)理方法主要來源于以往護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，缺乏循證依據(jù)，導(dǎo)致不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的護(hù)理管理措施差異較大。目前，國(guó)內(nèi)外缺乏危重癥成人患者IAD 管理的專業(yè)共識(shí)或指南，醫(yī)護(hù)人員以循證證據(jù)為指導(dǎo)，制訂出科學(xué)、有效、正確的預(yù)防及管理措施來處理患者IAD 的問題，顯得至關(guān)重要。因此，本研究通過循證醫(yī)學(xué)的方法檢索國(guó)內(nèi)外有關(guān)危重癥成人患者IAD 預(yù)防與管理的相關(guān)證據(jù)，運(yùn)用“6S”方法提取匯總最佳證據(jù)，從而為臨床工作提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 循證問題的確立

采用PIOST模式[7]構(gòu)建循證問題，P（population）為證據(jù)的應(yīng)用人群，即發(fā)生IAD 的成人危重癥患者；I（intervention）表示干預(yù)措施，為皮膚護(hù)理方法、IAD 評(píng)估工具、IAD 護(hù)理產(chǎn)品、大小便收集工具、IAD 護(hù)理制度；P（professional）表示醫(yī)院管理者、醫(yī)/護(hù)人員等應(yīng)用證據(jù)的實(shí)施者；O（outcome）表示結(jié)局指標(biāo)，IAD 發(fā)生率、IAD 發(fā)生時(shí)間、IAD 嚴(yán)重程度、IAD 愈合時(shí)間、護(hù)士知曉率等；S（setting）表示監(jiān)護(hù)室等應(yīng)用證據(jù)的場(chǎng)所；T（type of evidence）表示證據(jù)類型，即BMJ 指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、專家共識(shí)和與本研究?jī)?nèi)容密切相關(guān)的原始研究。

1.2 證據(jù)檢索策略

基于證據(jù)金字塔“6S”證據(jù)模型[8]進(jìn)行危重癥成人IAD 患者預(yù)防和管理的最佳證據(jù)檢索。 以“inconvenience dermatitis、inconvenience associated dermatitis、fecal inconvenience、urinary inconvenience、moisture injury、nursing、management、treatment”為英文關(guān)鍵詞；以“失禁相關(guān)性皮炎、失禁性皮炎、大便失禁、尿失禁、潮濕性皮膚損傷、護(hù)理、重癥”為中文檢索詞，檢索Up To Date，BMJ best practice ，Cochrane，OVID，英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究官網(wǎng)，國(guó)際指南協(xié)作網(wǎng)，加拿大安大略注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)（registered nurses’association of ontario，RNAO）網(wǎng)站，世界造口師治療協(xié)會(huì)，美國(guó)傷口造口失禁護(hù)士協(xié)會(huì)，國(guó)際造口協(xié)會(huì)，美國(guó)指南網(wǎng)，中國(guó)指南網(wǎng)，Pubmed，Web of Science ，CBM，萬方，維普，CNKI 等數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索均采取主題詞和自由詞相結(jié)合的方法。檢索時(shí)間范圍為2012 年2 月—2022 年2 月。

1.3 證據(jù)納入及排除條件

納入條件：研究對(duì)象為危重癥成人IAD 患者；年齡≥18 歲；研究?jī)?nèi)容涉及IAD 評(píng)估與干預(yù)；研究結(jié)局指標(biāo)涉及IAD 發(fā)生率、IAD 發(fā)生時(shí)間、IAD嚴(yán)重程度、IAD 愈合時(shí)間、護(hù)士知曉率等；文獻(xiàn)類型為BMJ、指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、專家共識(shí)；語言為中/英文。排除條件：無法獲得全文、內(nèi)容不全的文獻(xiàn)；指南解讀類或簡(jiǎn)要版本的文獻(xiàn)；文獻(xiàn)類型為研究草案、計(jì)劃書、文獻(xiàn)綜述、摘要、案例報(bào)告等；未通過質(zhì)量評(píng)價(jià)的文獻(xiàn)。

1.4 證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

本研究納入的指南采用AGREE Ⅱ評(píng)價(jià)工具，該工具包括6 個(gè)領(lǐng)域：范圍和目的、嚴(yán)謹(jǐn)性、適應(yīng)性、清晰性、獨(dú)立性以及相關(guān)人員，總23 個(gè)條目，附加2 個(gè)總體評(píng)價(jià)條目，每個(gè)條目的評(píng)分為1～7 分，各領(lǐng)域分?jǐn)?shù)的計(jì)算：[（實(shí)際分?jǐn)?shù)—最低可能分?jǐn)?shù)）/（最高可能分?jǐn)?shù)—最低可能分?jǐn)?shù)）]×100%，評(píng)分越高表示該條目符合程度越高[9]。推薦的依據(jù)為：6 個(gè)維度得分均＞60%，為強(qiáng)烈推薦（A 級(jí)）；有3 個(gè)或3 個(gè)以上維度得分＞30%，且有維度得分＜60%，為推薦（B 級(jí)）；有3 個(gè)或3 個(gè)以上維度得分＜30%，為不推薦（C 級(jí)）。

對(duì)臨床決策類證據(jù)，國(guó)內(nèi)外缺乏一致的證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)工具，對(duì)權(quán)威數(shù)據(jù)庫(kù)來源的證據(jù)則視為高質(zhì)量證據(jù)，反之則由2 名研究人員獨(dú)立閱讀全文信息，采用 澳大利亞喬安娜布里格斯研究所循證衛(wèi)生保健中心 的質(zhì)量工具，追溯原始文獻(xiàn)質(zhì)量， 未執(zhí)行證據(jù)制定的標(biāo)準(zhǔn)與流程則視為低質(zhì)量證據(jù)。

系統(tǒng)評(píng)價(jià)采用（assessment of multiple systematic reviews，AMSTAR）評(píng)價(jià)工具[10]，該評(píng)價(jià)工具共包括11 個(gè)條目，評(píng)價(jià)選項(xiàng)及得分分別為“是（1 分）、否（0 分）、不清楚或未提及（0.5 分）”，總分11 分。其中，0～4 分為低質(zhì)量，5～8 分為中等質(zhì)量，9～11分為高質(zhì)量。

采用2016 版JBI 循證質(zhì)量評(píng)價(jià)工具[11]對(duì)專家共識(shí)、RCT、類實(shí)驗(yàn)、橫斷面研究進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，以“是、否、不清楚、不適用”6 個(gè)條目為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

1.5 證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)過程

2 名循證護(hù)理專業(yè)人員根據(jù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)將納入的證據(jù)單獨(dú)開展質(zhì)量評(píng)價(jià)，當(dāng)意見不同時(shí)，由第3 名循證護(hù)理成員介入，終極結(jié)果由小組討論是否納入。

1.6 證據(jù)的提取和整合

通過內(nèi)容分析法對(duì)納入證據(jù)及證據(jù)的基本信息、質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果、結(jié)局指標(biāo)、研究結(jié)論等進(jìn)行提取和匯總。英文文獻(xiàn)證據(jù)首先由2 名研究人員提取英文原文，翻譯后將原稿和翻譯稿給循證護(hù)理小組專家進(jìn)行指導(dǎo)，最終形成中文版推薦意見。提取證據(jù)后，2 名研究人員將整合證據(jù)。標(biāo)準(zhǔn)如下：如果某一研究?jī)?nèi)容只有1 篇文獻(xiàn)推薦，則直接納入；如果某一研究?jī)?nèi)容中有2 篇及以上的文獻(xiàn)提出了類似的建議，經(jīng)研究人員討論分析后，將其合并為一條推薦意見；如證據(jù)內(nèi)容互補(bǔ)時(shí)可直接合并，根據(jù)匯總結(jié)果，將采用2014 版JBI 證據(jù)預(yù)分級(jí)及證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)[12]對(duì)納入證據(jù)進(jìn)行等級(jí)劃分，可分 為1～5 級(jí)，Level 1 為最高級(jí),Level 5 為最低級(jí),預(yù) 分級(jí)后，基于JBI 的FAME[12]結(jié)構(gòu)指導(dǎo)下，將證據(jù)分為強(qiáng)推薦（A 級(jí)）和弱推薦（B 級(jí)）。

2 結(jié)果

2.1 納入證據(jù)的一般特征

通過“6S”方法初步檢索出共1025 篇文獻(xiàn)，經(jīng)NoteExpress 軟件查重，閱讀標(biāo)題摘要后，納入98 篇文獻(xiàn)，閱讀全文后納入1 篇指南[13]，1 篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[14]，7 篇證據(jù)總結(jié)[15-21]，2 篇專家共識(shí)[22-23]，共11 篇文獻(xiàn)。納入文獻(xiàn)的一般特征見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的一般情況

2.2 納入證據(jù)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.1 指南的質(zhì)量評(píng)價(jià) 本研究納入指南1 篇[13]，來源于NICE 網(wǎng)，經(jīng)評(píng)價(jià)指南總體質(zhì)量為B 級(jí)，各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分比及2 項(xiàng)評(píng)價(jià)結(jié)果，見表2。

表2 納入指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.2 系統(tǒng)評(píng)價(jià)的質(zhì)量評(píng)價(jià) 本研究共納入1 篇來自Pubmed 的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[14]，1 篇來源于JBI 證據(jù)追溯的原始文獻(xiàn)，除條目10 為“否”外，剩余條目結(jié)果均為“是”，準(zhǔn)予納入。

2.2.3 專家共識(shí)的質(zhì)量評(píng)價(jià) 本研究納入專家共識(shí)共2 篇[22-23]，1 篇來源于Pubmed，1 篇來源于美國(guó)傷口造口失禁護(hù)理學(xué)會(huì)，6 個(gè)條目的評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”，予納入。

2.2.4 隨機(jī)對(duì)照文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 本研究共納入1篇來源于JBI 的RCT[24]，除條目6 結(jié)果為“否”外，剩余條目結(jié)果均為“是”，準(zhǔn)予納入。

2.2.5 類試驗(yàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià) 本本研究納入類實(shí)驗(yàn)共2 篇[25-26]，1 篇來源于中國(guó)知網(wǎng)，1 篇來源于JBI證據(jù)追溯的原始文獻(xiàn)，經(jīng)評(píng)價(jià)，所有條目結(jié)果均為“是”，準(zhǔn)予納入。

2.2.6 橫斷面研究的質(zhì)量評(píng)價(jià) 本研究納入橫斷面研究共1 篇[27]，來源于JBI 證據(jù)追溯的原始文獻(xiàn)，除條目4 和6 為“否”和“不清楚”外，剩余條目結(jié)果均為“是”，準(zhǔn)予納入。

2.3 證據(jù)匯總及描述

經(jīng)過科學(xué)、全面、嚴(yán)格的對(duì)成人危重癥IAD 患者失禁相關(guān)性皮炎的證據(jù)進(jìn)行檢索、評(píng)價(jià)、分析、提取和整合，最終形成了20 條推薦意見的最佳證據(jù)，并將其歸納為IAD 的評(píng)估和預(yù)防（內(nèi)容包括1～5）、失禁護(hù)理（內(nèi)容包括6～9）、IAD 的皮膚護(hù)理方法（內(nèi)容包括10～18）和IAD 護(hù)理人員培訓(xùn)與管理（內(nèi)容包括19～20）4 個(gè)方面，見表3。

表3 危重癥患者IAD 預(yù)防和管理的最佳證據(jù)匯總

3 討論

3.1 危重癥成人患者IAD 預(yù)防和管理證據(jù)總結(jié)的目的

目前，我國(guó)缺乏規(guī)范的護(hù)理程序和完善的管理體系[28]。危重患者有很高的IAD 風(fēng)險(xiǎn)，盡早識(shí)別和干預(yù)IAD，可有效降低醫(yī)院獲得性壓力性損傷的發(fā)生，提高患者的生存質(zhì)量[29]。有研究[30-31]顯示，在臨床上，IAD 的預(yù)防和護(hù)理往往全被忽視，長(zhǎng)期以來，臨床護(hù)士對(duì)IAD 的認(rèn)識(shí)不足，常與壓力性損傷相混淆，導(dǎo)致部分IAD 患者的皮膚護(hù)理措施不及時(shí)、不正確，護(hù)士難以識(shí)別和評(píng)價(jià)IAD，缺乏防護(hù)意識(shí)，最終加重患者病情，影響生存質(zhì)量。這與Pather 等[32]研究結(jié)果一致，將最佳證據(jù)應(yīng)用，開展IAD 循證護(hù)理實(shí)踐，可以強(qiáng)化護(hù)士對(duì)患者皮膚損傷評(píng)估能力，并提高護(hù)理操作的規(guī)范性。本研究對(duì)危重癥成人IAD 患者的證據(jù)進(jìn)行總結(jié)，指導(dǎo)護(hù)士為患者進(jìn)行日常皮膚保護(hù)，并進(jìn)行嚴(yán)格的質(zhì)量控制，為臨床護(hù)士在處理IAD 問題時(shí)提供依據(jù)，按照規(guī)范化的流程進(jìn)行，以縮短患者的康復(fù)時(shí)間，提高患者生存質(zhì)量。

3.2 本研究總結(jié)的最佳證據(jù)具有科學(xué)性

通過證據(jù)的科學(xué)檢索、篩選和評(píng)價(jià)，對(duì)涉及危重癥成人IAD 患者預(yù)防和管理的相關(guān)證據(jù)進(jìn)行全面提取并匯總最佳證據(jù)。本研究共納入指南1 篇[13]、系統(tǒng)評(píng)價(jià)1 篇[14]，專家共識(shí)2 篇[22-23]，最佳證據(jù)總結(jié)7 篇[15-21]。納入的1 篇指南[13]其評(píng)價(jià)結(jié)果為B 級(jí)，表明指南在制訂過程與方法學(xué)運(yùn)用上較為科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，質(zhì)量可靠。本研究所納入的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[14]經(jīng)嚴(yán)格的方法學(xué)評(píng)鑒后文獻(xiàn)質(zhì)量較高；2 篇專家共識(shí)[22-23]圍繞IAD 患者進(jìn)行描述的，文獻(xiàn)整體質(zhì)量較高。證據(jù)的提取、翻譯、整合過程均由2 名具有循證醫(yī)學(xué)背景的研究人員合作進(jìn)行，可以最大程度高質(zhì)量、客觀、全面地呈現(xiàn)該領(lǐng)域的最佳證據(jù)情況。本研究得到的20 條證據(jù)，提供了危重癥成人IAD患者評(píng)估、預(yù)防、管理、治療的方法。思路清晰、結(jié)構(gòu)性強(qiáng)，能夠幫助醫(yī)護(hù)人員更好的認(rèn)識(shí)IAD 的知識(shí)，改進(jìn)臨床護(hù)理措施。

3.3 本研究總結(jié)的最佳證據(jù)具有實(shí)用性

證據(jù)1～5 闡述了IAD 的評(píng)估和預(yù)防，主要包括評(píng)估的必要性、評(píng)估的工具以及評(píng)估的方法。證據(jù)建議，采用標(biāo)準(zhǔn)化的IAD 評(píng)估工具對(duì)危重癥患者進(jìn)行識(shí)別護(hù)士每天定期檢查、動(dòng)態(tài)評(píng)估和描述患者會(huì)陰皮膚情況，如有異常，詳細(xì)記錄破損位置、面積、性質(zhì)、外觀，并做好記錄和處理。

證據(jù)6～9 闡述了大小便失禁患者的評(píng)估和護(hù)理。證據(jù)表明，護(hù)士為患者提供治療和制訂管理計(jì)劃時(shí)，最常用的方法仍然是根據(jù)患者失禁狀態(tài)和偏好選擇合適的失禁護(hù)理產(chǎn)品。目前使用吸收性產(chǎn)品設(shè)計(jì)和使用的臨床研究也鮮有報(bào)道。

證據(jù)10～18 闡述了IAD 患者皮膚保護(hù)和清潔的方法，研究顯示，不同pH 值皮膚護(hù)理產(chǎn)品對(duì)皮膚屏障功能的影響有差異，pH 4.0 的產(chǎn)品效果更佳。Brook 等[25]指出為避免老年患者皮膚進(jìn)一步干燥，應(yīng)用pH 5.5 的免沖洗清潔劑代替?zhèn)鹘y(tǒng)的肥皂清潔，這與Hodgkinson 等[33]研究一致。2017 年王冷等[34]在研究中分析了Beeckman[35]總結(jié)的IAD 最佳證據(jù)，強(qiáng)調(diào)IAD 的早期識(shí)別與干預(yù)需要通過多方位綜合尿失禁護(hù)理計(jì)劃，以降低皮膚與相關(guān)刺激物的接觸，但分析中發(fā)現(xiàn)盡管有這些策略，目前仍然缺乏具體實(shí)施計(jì)劃。

證據(jù)19～20 闡述了醫(yī)務(wù)工作者需要周期性接受失禁相關(guān)性皮炎診斷和評(píng)估的教育和培訓(xùn)學(xué)習(xí)，照顧尿失禁的患者時(shí)，建議臨床護(hù)士和患者家屬都接受失禁管理和護(hù)理的教育。有研究表明，護(hù)士應(yīng)具備識(shí)別和診斷IAD 的能力。護(hù)士對(duì)IAD 的認(rèn)識(shí)不足會(huì)導(dǎo)致在臨床工作中將患者的IAD 與壓力性損傷的混淆，同時(shí)浪費(fèi)護(hù)理資源，因此，準(zhǔn)確評(píng)估IAD 非常重要。

4 小結(jié)

本研究對(duì)預(yù)防和管理危重癥患者IAD 相關(guān)的最佳證據(jù)進(jìn)行了匯總，為臨床實(shí)踐方案的制定提供了一定的理論依據(jù)。出于對(duì)中西方不同背景的差異，建議醫(yī)護(hù)人員在循證證據(jù)轉(zhuǎn)化的過程中，需要依據(jù)證據(jù)的具體內(nèi)容對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估，充分考慮科室的人員、設(shè)備、財(cái)務(wù)、患者意愿及經(jīng)濟(jì)條件等因素，制訂個(gè)性化的預(yù)防和管理措施，合理進(jìn)行臨床實(shí)踐，改善患者癥狀，降低IAD 發(fā)生率，以提高患者生存質(zhì)量。