不同類型膝關(guān)節(jié)假體在膝關(guān)節(jié)置換中應(yīng)用效果

王 迪，朱任嘉，劉如俊，聶新盼，杜 濱

（南陽市骨科醫(yī)院，河南 南陽 473000）

膝骨關(guān)節(jié)炎（Osteoarthritis of the knee，KOA）多見于中老年群體，為臨床常見且多發(fā)病癥[1]。人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（Total knee arthoplasty，TKA）是臨床治療KOA 常用術(shù)式，可有效消除疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能[2-3]。近年來，隨著假體技術(shù)提高，KOA 患者生存率獲得明顯提高。目前，臨床主流膝關(guān)節(jié)假體類型以后穩(wěn)定型（Posterior stabilized，PS）較為多見，相關(guān)研究表明，應(yīng)用PS 膝關(guān)節(jié)假體行關(guān)節(jié)置換，14 年假體生存率高達95%以上[4]。另有研究指出，膝關(guān)節(jié)在屈伸時，內(nèi)側(cè)髁類似球-窩關(guān)節(jié)保持穩(wěn)定，但外側(cè)可前后移動，并呈匹配旋轉(zhuǎn)[5]。相關(guān)數(shù)據(jù)表明，內(nèi)軸型（Medial pivot，MP）膝關(guān)節(jié)假體行關(guān)節(jié)置換具有較高舒適度及穩(wěn)定性，且10 年存活率達96.3～98.8%[6]。但應(yīng)用上述兩種膝關(guān)節(jié)假體開展TKA 治療KOA 患者對其步態(tài)及下肢靜脈回流的影響如何，臨床報道較少。為此，本研究選取我院104 例KOA 患者，旨在對比分析MA、PS 膝關(guān)節(jié)假體應(yīng)用價值?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2020 年1 月—2022 年1月收治的104 例單側(cè)KOA 患者，按隨機數(shù)字表法分成觀察組和對照組，每組52 例。觀察組男29 例，女23 例；年齡52～81 歲，平均（66.37±5.64）歲；病變側(cè)別：左側(cè)17 例，右側(cè)35 例；病程1～7 年，平均（4.01±0.47）年。對照組男28 例，女24 例；年齡54～79 歲，平均（65.94±7.72）歲；病變側(cè)別：左側(cè)19 例，右側(cè)33 例；病程1～6 年，平均（3.89±0.52）年。兩組基線資料均衡可比（P>0.05）。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理會批準。

納入標準：符合KOA 診斷標準[7]；膝關(guān)節(jié)屈曲>90°；單側(cè)起?。幌リP(guān)節(jié)外翻畸形、攣縮<10°；患者及家屬知情并簽署同意書。排除標準：其他類型下肢病變者；過敏體質(zhì)；膝韌帶功能異常；嚴重惡性腫瘤及器質(zhì)性病癥；血液系統(tǒng)病癥；不接受隨訪或失訪者。

1.2 方法 兩組均行TKA。對照組采用PS 膝關(guān)節(jié)假體治療，腰硬聯(lián)合麻醉，上止血帶，自膝前作正中切口，切開關(guān)節(jié)囊，切斷前十字韌帶，待關(guān)節(jié)邊緣骨贅咬除后，切除殘余半月板，松解內(nèi)外側(cè)副韌帶；髓內(nèi)定位，股骨遠端截骨（9～11 mm），外翻6°，基于外側(cè)平臺下10 mm，后傾3～5°實施截骨（脛骨平臺），明確旋轉(zhuǎn)對線（股骨側(cè)），內(nèi)外側(cè)松弛度0～2 mm，選擇適宜PS，安裝并進行下肢力線測試，沖洗關(guān)節(jié)腔，予以髕周去神經(jīng)化及髕骨成形，關(guān)節(jié)周圍滑膜注射“雞尾酒”，關(guān)閉創(chuàng)口，自關(guān)節(jié)腔注射50 mL 氨甲環(huán)酸（江蘇朗歐藥業(yè)有限公司，國藥準字H20059851）。

觀察組采用MP 膝關(guān)節(jié)假體治療，麻醉方式、手術(shù)切口、關(guān)節(jié)囊、前十字韌帶、骨贅、髓內(nèi)定位等處理方式同對照組，外翻5°，基于外側(cè)平臺下10 mm，后傾3～5°實施截骨（脛骨平臺），明確旋轉(zhuǎn)對線（股骨側(cè)），內(nèi)側(cè)無松弛，外側(cè)0～2 mm，檢查髕骨軌跡（以無拇指試驗進行），依照具體情況，松解髕外側(cè)支持帶，擇適宜MP 安裝并進行下肢力線測試，其余操作同對照組。兩組術(shù)后均實施股神經(jīng)阻滯，同時留置鎮(zhèn)痛泵。

1.3 觀察指標 （1）兩組術(shù)前、術(shù)后1、3、6 個月視覺模擬評分[8]（VAS），總分10 分，分值越低，疼痛感越輕。（2）兩組術(shù)前、術(shù)后1、3、6 個月美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)功能[9]（HSS）評分，總分100 分，分值越低，膝關(guān)節(jié)功能越差。（3）兩組術(shù)前、術(shù)后1、3、6 個月膝關(guān)節(jié)活動度。（4）兩組術(shù)前、術(shù)后1、3、6 個月三維步態(tài)（步速、步頻、跨步長比率），以三維步態(tài)分析系統(tǒng)（意大利，BTS SMART-D）測定。（5）并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學處理 應(yīng)用SPSS22.0 統(tǒng)計分析軟件，計量資料以± s 表示，采用t 檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗；以P0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 VAS 評分 同組術(shù)后1、3、6 個月與術(shù)前比較，VAS 評分均明顯降低（P0.05），但組間比較，P>0.05。見表1。

表1 兩組手術(shù)前后VAS 評分比較（±s，分）

表1 兩組手術(shù)前后VAS 評分比較（±s，分）

組別 n 術(shù)前 術(shù)后1 個月 術(shù)后3 個月 術(shù)后6 個月觀察組 52 5.63±0.71 3.26±0.47 2.24±0.35 1.42±0.17對照組 52 5.47±0.68 3.35±0.50 2.30±0.34 1.44±0.18

2.2 HSS 評分 同組術(shù)后1、3、6 個月與術(shù)前比較，HSS 評分均明顯升高（P0.05），但組間比較，P>0.05。見表2。

表2 兩組手術(shù)前后HSS 評分比較（±s，分）

表2 兩組手術(shù)前后HSS 評分比較（±s，分）

組別 n 術(shù)前 術(shù)后1 個月 術(shù)后3 個月 術(shù)后6 個月觀察組 52 46.79±4.82 68.93±5.77 83.14±5.96 89.23±6.06對照組 52 47.32±4.96 67.84±5.60 82.97±5.85 89.41±6.12

2.3 膝關(guān)節(jié)活動度 同組術(shù)前與術(shù)后1、3、6 個月膝關(guān)節(jié)活動度比較，P 均>0.05；兩組比較，P 均>0.05。見表3。

表3 兩組手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)活動度比較（±s，°）

組別 n 術(shù)前 術(shù)后1 個月 術(shù)后3 個月 術(shù)后6 個月觀察組 52 111.64±7.62 109.38±6.99 110.47±7.14 113.54±7.82對照組 52 110.35±6.80 109.26±7.03 110.39±7.22 112.68±7.79

2.4 三維步態(tài) 同組術(shù)后1、3、6 個月與術(shù)前比較，步速、步頻及跨步長比率均明顯升高，其中觀察組升高幅度更為顯著（P0.05）。見表4。

表4 兩組手術(shù)前后三維步態(tài)比較（±s）

表4 兩組手術(shù)前后三維步態(tài)比較（±s）

組別 n 步速（cm/s） 步頻（次/min） 跨步長比率（%）觀察組 術(shù)前 52 25.28±3.52 50.89±5.11 0.92±0.09術(shù)后1 個月 52 29.46±4.33 60.37±6.24 1.06±0.11術(shù)后3 個月 52 34.57±4.68 64.96±6.64 1.15±0.13術(shù)后6 個月 52 37.70±5.64 66.93±7.03 1.20±0.14對照組 術(shù)前 52 25.74±3.63 51.24±5.08 0.94±0.08術(shù)后1 個月 52 27.20±3.96 57.16±5.67 0.98±0.10術(shù)后3 個月 52 31.85±4.27 61.06±6.25 1.01±0.12術(shù)后6 個月 52 35.13±4.66 63.40±6.82 1.05±0.12

2.5 并發(fā)癥 兩組治療期間均未發(fā)生并發(fā)癥。

3 討論

目前，TKA 在臨床獲得廣泛應(yīng)用，但在解決KOA 患者疾病的同時，亦產(chǎn)生了新的問題，通過置換膝關(guān)節(jié)假體，雖能恢復關(guān)節(jié)功能，消除疼痛，但易致使患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動受限[10]。

PS 膝關(guān)節(jié)假體設(shè)計是基于股骨后滾運動學及“四桿聯(lián)動”，借助假體股骨窩、脛骨柱間相互作用，可達到替代后交叉韌帶功能目的，并依賴凸輪-立柱結(jié)構(gòu)，促使股骨后滾產(chǎn)生，從而復制膝關(guān)節(jié)自然運動，當膝關(guān)節(jié)處于屈曲狀態(tài)，股骨脛骨接觸點可后向平移，增加屈曲角度，但其矢狀面半徑是曲率半徑，進行屈伸時，屈伸軸亦會跟隨變化，從而減小股骨假體屈曲半徑，當屈曲角度超出45°時，外側(cè)髁后向平移間距遠超于內(nèi)側(cè)髁[11-12]。而MP 膝關(guān)節(jié)假體從理論機制上看來，更符合膝關(guān)節(jié)生物力學特征，其矢狀面、冠狀面半徑（股骨內(nèi)側(cè)髁）一致，當膝關(guān)節(jié)進行屈伸時，可保持內(nèi)側(cè)髁穩(wěn)定，且外側(cè)髁與內(nèi)側(cè)髁呈匹配旋轉(zhuǎn)，其設(shè)計與正常膝關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)近似，繼而更有助于保持關(guān)節(jié)活動穩(wěn)定性，恢復髕股及脛骨關(guān)節(jié)功能[13]。陳均源等[14]相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用MP或PS 膝關(guān)節(jié)假體TKA 術(shù)后均能有效促進患者膝關(guān)節(jié)功能恢復，減輕疼痛。本研究表明，與術(shù)前相比，術(shù)后兩組VAS 評分均明顯降低，HSS 評分均明顯升高（P<0.05），但組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），且手術(shù)前后兩組膝關(guān)節(jié)活動度無明顯變化，與既往報道基本一致。說明MP、PS 膝關(guān)節(jié)假體應(yīng)用于TKA 治療KOA 患者均能有效減輕疼痛感，提高膝關(guān)節(jié)功能，且對膝關(guān)節(jié)活動度無明顯影響。同時，與對照組比較，術(shù)后觀察組步速、步頻及跨步長比率更高（P0.05），由此證實，相較于PS 膝關(guān)節(jié)假體應(yīng)用于TKA 治療KOA 患者，應(yīng)用MP 膝關(guān)節(jié)假體更有助于改善步態(tài)，這可能在于MP 膝關(guān)節(jié)假體聚乙烯襯墊前、后唇均抬高，從而能促使球窩關(guān)節(jié)面股骨假體、聚乙烯襯墊接觸面積增加，隨之減少峰值壓力及剪切應(yīng)力，降低磨損，對患者術(shù)后步態(tài)改善具有積極意義，更符合生物力學。

綜上所述，TKA 治療KOA 患者應(yīng)用MP 或PS 膝關(guān)節(jié)假體均能有效減輕疼痛感，提高膝關(guān)節(jié)功能，且對膝關(guān)節(jié)活動度無明顯影響，安全性高，但前者更有助于改善三維步態(tài)。