單側(cè)椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松骨折時(shí)骨水泥不同形態(tài)分布的臨床療效

李相才

（菏澤醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)校附屬醫(yī)院，山東 菏澤 274000）

相關(guān)文獻(xiàn)顯示[1]，國(guó)內(nèi)70 歲以上患者中骨質(zhì)疏松癥合并椎體壓縮骨折（osteoporotic vertebral compression fractures，OVCF）的發(fā)生率達(dá)20%左右。其發(fā)病機(jī)制和老年人群骨量的減少、骨脆性的增加相關(guān)。近年來(lái)，隨著人口老齡化，導(dǎo)致OVCF的發(fā)生率逐年升高。如果不能及早選擇合理、有效的治療，患者的胸、腰背部酸痛加劇，可導(dǎo)致深靜脈血栓形成、肺部感染和其他并發(fā)癥，最終影響患者的生存質(zhì)量和生活自理能力[2]。針對(duì)該疾病，目前臨床治療方法較多，其中保守治療具有簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢(shì)，但其無(wú)法減輕患者早期疼痛，且難以改善其傷椎高度，延長(zhǎng)其臥床時(shí)間。隨著臨床研究不斷深入，手術(shù)成為治療該疾病的重要方法，其中傳統(tǒng)開放性手術(shù)以椎弓根螺釘內(nèi)固定較常見，該手術(shù)能有效改善椎體高度，行椎管減壓，解除脊髓、神經(jīng)受壓，但工作中發(fā)現(xiàn)其手術(shù)切口較大、失血量較多、臥床時(shí)間長(zhǎng)、不利于患者早日下床活動(dòng)、延長(zhǎng)術(shù)后康復(fù)時(shí)間[3-4]。部分老年患者因基礎(chǔ)疾病較多，難以耐受該手術(shù)，從而限制了傳統(tǒng)開放性手術(shù)在臨床的應(yīng)用。隨著微創(chuàng)技術(shù)的推廣應(yīng)用，提出單側(cè)穿刺經(jīng)皮椎體成形術(shù)（percutaneous vertebroplasty, PVP）是一種新型介入治療，可提升椎體的穩(wěn)定性、并有效減輕疼痛[5]。但就骨水泥的分布情況對(duì)患者臨床效果的影響，仍有爭(zhēng)議。本研究探討單側(cè)穿刺行椎體成形術(shù)治療脊柱骨質(zhì)疏松骨折時(shí)骨水泥不同形態(tài)分布對(duì)臨床療效的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2021 年2 月—2022 年2月收治的單側(cè)穿刺PVP 患者88 例，以術(shù)后X 線檢查時(shí)骨水泥情況分為O 形組（骨水泥呈聚集團(tuán)塊樣分布）和H 形組（骨水泥呈彌散蜂窩狀分布），每組44例。O形組男25例，女19例；年齡57～86歲，平均年齡（72.36±2.89）歲；病程1～20 d，平均病程（11.58±2.26）d；車禍傷18 例，跌傷14例，高處墜落12 例；單節(jié)椎體31 例，雙節(jié)椎體13 例；體重57～73 kg，平均體重（65.18±2.66）kg；腰椎18 例，胸椎17 例，胸腰段椎體9 例。H 形組男23 例，女21 例；年齡54～85 歲，平均年齡（72.91±2.23）歲；病程1～18 d，平均病程（11.21±2.76）d；車禍傷16 例，跌傷18 例，高處墜落10 例；單節(jié)椎體28 例，雙節(jié)椎體16 例；體重55～72 kg，平均體重（65.90±2.31）kg；腰椎17 例，胸椎17 例，胸腰段椎體10 例。兩組一般資料比較，P>0.05，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)： 符合《骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折診治專家共識(shí)》[6]，且經(jīng)過(guò)CT、核磁共振等影像學(xué)檢查確診者；病例資料完整者；意識(shí)正?？膳浜涎芯空?；患者與親屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：中途退出試驗(yàn)者；合并凝血功能障礙者；合并椎體腫瘤者；陳舊性骨折；椎體附件骨折及脫位。

1.2 方法 手術(shù)步驟：協(xié)助患者采取俯臥位，給予局部麻醉，利用C 臂透視確定受損的椎體，檢查椎弓根體表投影并予以標(biāo)記。常規(guī)消毒鋪巾，經(jīng)過(guò)C 臂透視引導(dǎo)，在患者椎弓根正位外上端與矢狀面呈現(xiàn)15°位置經(jīng)皮穿刺，利用穿刺針經(jīng)過(guò)椎弓根到達(dá)椎體前1/3 位置。選用C 臂透視查看穿刺針的部位并去除針芯。配制骨水泥呈粘稠狀，在C 臂透視下向損傷椎體內(nèi)灌注骨水泥，直到骨水泥浸透骨小梁的縫隙，并在骨皮質(zhì)前呈毛刺狀。一旦檢測(cè)到骨水泥向椎體后緣浸潤(rùn)或漏出椎體，立即終止骨水泥注入，待骨水泥充分硬化，取下穿刺針。

1.3 觀察指標(biāo) （1）骨水泥注射量和滲漏率。（2）手術(shù)前后VAS、ODI、JOA 評(píng)分比較：VAS和ODI 評(píng)分各項(xiàng)滿分5 分，計(jì)算公式：實(shí)際得分/50*100%，得分越高功能障礙越嚴(yán)重[7]；腰椎JOA 評(píng)分，滿分29 分，得分越低腰椎功能越差[8]。（3）測(cè)量術(shù)前及術(shù)后的椎體前緣高度、椎體中部高度及椎體壓縮率。（4）手術(shù)前后傷椎Cobb 角:利用X 射線片檢查，壓縮椎體于側(cè)位X 射線片上較好一側(cè)終板一線影，使得上終板和下終板的前角與后角的連線畫在終板線上，對(duì)于兩條終板線做垂線，兩條垂線交叉所形成的角為Cobb 角。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組骨水泥注射量及滲漏率比較 O 形組骨水泥平均注射量（3.71±0.35）mL，H 形組為（3.25±0.31）mL，兩組比較，P<0.05。O 形組骨水泥滲漏率2.27%（1/44），H 形組18.18%（8/44），兩組比較，P<0.05。

2.2 兩組手術(shù)前后不同時(shí)間點(diǎn)VAS 評(píng)分比較 兩組術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后6 個(gè)月VAS 評(píng)分比較，P>0.05；兩組術(shù)后1 個(gè)月VAS 評(píng)分比較，P<0.05。見表1。

表1 兩組手術(shù)前后不同時(shí)間點(diǎn)VAS 評(píng)分比較（±s，分）

組別 n 術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)后1 個(gè)月 術(shù)后6 個(gè)月O 形組 44 7.58±1.32 2.65±0.25 0.98±0.09 0.29±0.06 H 形組 44 7.44±1.48 2.59±0.31 1.15±0.13 0.31±0.05

2.3 兩組手術(shù)前后傷椎Cobb 角、矯正度比較 兩組術(shù)前、術(shù)后3 個(gè)月及術(shù)后1 年傷椎Cobb 角比較，P均>0.05，兩組矯正度比較，P>0.05。見表2。

表2 兩組手術(shù)前后傷椎Cobb 角、矯正度比較（±s，°）

表2 兩組手術(shù)前后傷椎Cobb 角、矯正度比較（±s，°）

組別 n Cobb 角矯正度術(shù)前 術(shù)后3 個(gè)月 術(shù)后1 年O 形組 44 22.78±5.31 21.23±4.48 17.02±1.67 3.89±0.53 H 形組 44 23.04±5.62 22.11±5.16 17.14±1.85 3.77±0.56

2.4 兩組手術(shù)前后椎體前緣高度、椎體中部高度及椎體壓縮率比較 兩組術(shù)前椎體前緣高度、椎體中部高度及椎體壓縮率比較，P>0.05；同組椎體前緣高度、椎體中部高度均較術(shù)前升高，椎體壓縮率較術(shù)前降低（P<0.05）；兩組術(shù)后椎體前緣高度、椎體中部高度、椎體壓縮率比較，P>0.05。見表3。

表3 兩組手術(shù)前后椎體前緣高度、椎體中部高度及椎體壓縮率比較（±s）

表3 兩組手術(shù)前后椎體前緣高度、椎體中部高度及椎體壓縮率比較（±s）

組別 n椎體前緣高度（mm） 椎體中部高度（mm） 椎體壓縮率（%）術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后O 形組 44 18.68±5.22 22.19±2.25 23.58±7.02 26.55±2.57 30.54±6.27 21.38±2.19 H 形組 44 18.35±5.04 22.03±2.67 23.91±7.52 26.84±2.26 30.22±6.04 21.49±2.02

2.5 兩組手術(shù)前后ODI、JOA 評(píng)分比較 兩組術(shù)前ODI、JOA 評(píng)分比較，P>0.05；同組比較：術(shù)后ODI 評(píng)分低于術(shù)前，JOA 評(píng)分高于術(shù)前（P>0.05）；兩組術(shù)后ODI評(píng)分、JOA評(píng)分比較，P>0.05。見表4。

表4 兩組手術(shù)前后ODI、JOA 評(píng)分比較（±s，分）

表4 兩組手術(shù)前后ODI、JOA 評(píng)分比較（±s，分）

組別 n ODI JOA術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后O 形組 44 63.28±7.27 32.95±4.36 14.25±5.16 17.41±1.34 H 形組 44 63.57±7.11 32.86±4.20 14.78±5.39 17.53±1.06

3 討論

骨質(zhì)疏松極易增加骨脆性與發(fā)生骨折的風(fēng)險(xiǎn)。近些年，隨著人口老齡化程度加重，骨折的發(fā)生率日益增加，成為危害老年人身心健康的常見病之一。其中OVCF 可導(dǎo)致不同程度的急慢性疼痛、伴有活動(dòng)受限，若未能夠盡早選擇合理有效的治療方法，可增加致殘與死亡的風(fēng)險(xiǎn)[9]。以往臨床針對(duì)該疾病多采用保守治療，如臥床休息、支具保護(hù)、鎮(zhèn)痛以及康復(fù)治療等，早期鎮(zhèn)痛可促進(jìn)患者早期接受康復(fù)鍛煉，同時(shí)預(yù)防長(zhǎng)時(shí)間臥床引起的肌肉萎縮、肺部感染等并發(fā)癥[10-11]。但臨床仍存在部分患者保守治療失敗，對(duì)于此類患者，臨床可選擇手術(shù)治療。傳統(tǒng)外科手術(shù)具有創(chuàng)傷大、恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)等缺點(diǎn)，隨著微創(chuàng)脊柱外科技術(shù)的發(fā)展，如何在不影響療效的前提下減輕患者的痛苦，成為目前臨床研究熱點(diǎn)。PVP 被廣泛應(yīng)用于臨床，取得了較好的鎮(zhèn)痛效果且增加椎體強(qiáng)度，受到臨床廣泛認(rèn)可。由于該手術(shù)的宗旨是穩(wěn)定患者骨折的椎體，并解除疾病引起的骨源性疼痛，進(jìn)而促進(jìn)患者機(jī)體功能恢復(fù)，還可降低慢性骨不愈合疼痛發(fā)生率[12]。有研究表明[13]，椎體高度降低可直接影響椎間關(guān)節(jié)，并促進(jìn)椎間孔縮小，進(jìn)而造成椎旁以及腰骶部疼痛。近年來(lái)隨著骨組織工程研究的發(fā)展，各種新型生物材料被開發(fā)應(yīng)用于骨科領(lǐng)域中，其中骨水泥就是一種具有良好性能且能用于植入性修復(fù)和重建治療骨折或脫位的新型材料。研究表明[14]，為減少椎體骨折的再發(fā)率，建議適當(dāng)控制骨水泥注入量，注入量越大，骨水泥越容易滲漏。在本次研究中，兩組骨水泥注射量不同，但不影響患者術(shù)后VAS 和ODI。關(guān)于骨水泥的分布形態(tài)對(duì)于手術(shù)效果的影響，臨床歷來(lái)有爭(zhēng)論。一般分彌散蜂窩狀、團(tuán)塊狀、扁平狀三種類型。認(rèn)為椎體內(nèi)骨水泥分布對(duì)椎體成形術(shù)效果有影響，與此同時(shí)，骨水泥分布不均勻，可導(dǎo)致術(shù)后局部組織腫脹和疼痛、加大骨水泥滲漏風(fēng)險(xiǎn)，如肺栓塞，神經(jīng)損傷以及其他嚴(yán)重并發(fā)癥[15-16]。

在本次研究中，H 形組的骨水泥漏失量顯著更大，提示彌散形態(tài)骨水泥手術(shù)時(shí)較易滲漏，由于椎體內(nèi)骨折并不是呈現(xiàn)均勻的、均衡性分布，因此，在推注骨水泥過(guò)程中，亦不宜過(guò)多地追求椎體內(nèi)部的平衡，分布均勻。此外骨水泥分布呈團(tuán)塊狀時(shí)，在其上形成明顯壓應(yīng)變區(qū)，因周邊松質(zhì)骨應(yīng)力增加，繼而破壞周圍的松質(zhì)骨，易出現(xiàn)手術(shù)椎體再塌陷現(xiàn)象。兩組患者在手術(shù)后1個(gè)月內(nèi)，VAS 評(píng)分比較，P0.05，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮也許是由于時(shí)間的推移，椎體內(nèi)剛度變強(qiáng)者較明顯，但術(shù)后半年隨訪時(shí)，兩組VAS 差異不大，有無(wú)患椎內(nèi)強(qiáng)度變化后影響相鄰椎體的可能性，有待深入研究。

綜上所述，單側(cè)穿刺PVP 操作中，無(wú)需為實(shí)現(xiàn)患椎完全彌散故意加大穿刺針穿刺角度，繼而減少對(duì)重要結(jié)構(gòu)的破壞、降低骨水泥滲漏及其他危險(xiǎn)。無(wú)論骨水泥是何種形態(tài)分布均可取得較好療效，且患者預(yù)后效果無(wú)明顯差異，但骨水泥的分布形式對(duì)滲漏率有顯著影響。