血栓分子標(biāo)志物在下肢深靜脈血栓患者中的診斷價值及抗凝療效

孫國棟，王秀霞，蘇艷紅，谷洪婷，馬波民

(菏澤市立醫(yī)院，山東 菏澤 274000)

靜脈血栓栓塞癥(Venous thromboembolism，VTE) 是包括深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis，DVT) 和 肺 栓 塞(pulmonary embolism，PE)在內(nèi)的一組血栓栓塞性疾病。靜脈血栓栓塞癥的年發(fā)生率為（100～200）/10 萬，已是繼急性冠狀動脈綜合征和中風(fēng)之后的第三大常見血管疾病，具有發(fā)病率高、誘發(fā)因素多、臨床癥狀不明顯，目前尚缺乏有效的實驗室檢測手段，存在誤診漏診、潛在臨床后果嚴重等特點，嚴重威脅患者生命安全及影響患者生活質(zhì)量。因此，如何采取有效措施降低VTE 的發(fā)病率和死亡率是非常重要的。

在臨床研究領(lǐng)域，血漿中血栓分子標(biāo)志物的測定越來越受到重視。本研究通過檢測與評估新型血栓分子標(biāo)志物四項，可以有效地代表凝血途徑的所有階段[1-2]。凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物（thrombin-antithrombin, TAT）是體內(nèi)凝血酶原激活成凝血酶后，迅速被抗凝血酶結(jié)合成無活性不可逆復(fù)合物，可作為凝血途徑的敏感指標(biāo)；血栓調(diào)節(jié)蛋白（thrombomodulin, TM）是血管內(nèi)細胞表面的凝血酶受體，通過與凝血酶結(jié)合降低凝血酶活性，在調(diào)控血栓形成劑溶解中發(fā)揮作用，是內(nèi)皮損傷的金標(biāo)準(zhǔn)[3]；組織型纖溶酶原激活物-纖溶酶原激活抑制復(fù)合物（tissue-typeplasminogen activator inhibitor complex, t-PAIC）和纖溶酶-抗纖溶酶復(fù)合物（plasmin-α-antiplasmin inhibitor complex, PIC），PIC 是纖溶酶生成后與α2 抗纖溶酶1:1 結(jié)合生成復(fù)合物，當(dāng)凝血功能啟動后，激活纖溶系統(tǒng)，血液中的t-PA 與生理性抑制因子PAI-1 形成復(fù)合物t-PAIC。t-PAIC 與PIC 均可用來反映機體纖溶功能，但t-PAIC 可早期反映纖溶系統(tǒng)激活。通過觀察上述指標(biāo)對于VTE 患者的輔助診斷價值和抗凝、溶栓治療的預(yù)后，評價其對VTE 發(fā)生的風(fēng)險評估價值。同時，結(jié)合常規(guī)凝血指標(biāo)（如D-D、FDA、APTT、PT 等），為VTE的臨床診療與防控提供精準(zhǔn)指導(dǎo)。

1 材料和方法

1.1 研究對象 納入我院確診為下肢深靜脈血栓的患者54 例，男24 例，女30 例；年齡27～92 歲，平均（61.70±15.99）歲。另選擇106 例健康人群為對照組，男70 例，女36 例；年齡24～86 歲，平均（59.71±11.56）歲。兩組患者基線資料比較，P>0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。該研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：通過影像學(xué)檢查證實了DVT；年齡≥18 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：雙下肢深靜脈以外部位存在血栓者；妊娠、腫瘤、肝腎功能嚴重不全者；依從性差及其他不能入組者。

1.2 方法 所有患者抽取清晨空腹靜脈血6 mL，其中3 mL 靜脈血采用0.109 mol/L 枸櫞酸鈉1 ∶9抗凝，以3 000 r/min 離心10 min，在2h內(nèi)完成血漿血栓分子標(biāo)志物TAT、PIC、t-PAIC、TM、D-D和FDP 水平檢測。TAT，PIC，t-PAIC 和TM 通過電化學(xué)發(fā)光法，采用全自動化學(xué)發(fā)光免疫分析儀（中國Wondfo FC-302）和原裝試劑盒檢測。D-D和FDP 通過免疫比濁法，采用全自動血凝儀（德國 Siemens CA-7000）和原裝試劑盒測定。均嚴格按照各自試劑盒說明書的要求操作。另外3 mL 靜脈血完成常規(guī)凝血指標(biāo)APTT、PT、PT%、INR、TT 的同步檢測。血栓組的患者確診后根據(jù)患者情況用低分子肝素（那曲肝素鈣注射液，0.6 mL/d，皮下注射）進行抗凝治療，對血栓較為嚴重的患者施行抗凝、溶栓聯(lián)合治療。并于患者入院時以及治療后第1、3、7 天檢測血漿血栓分子標(biāo)志物TAT、PIC、t-PAIC、TM、D-D 和FDP 水平。抗凝治療時間一般為5～7天，同時進行常規(guī)凝血指標(biāo)APTT、PT、PT%、INR 和TT 的同步檢測。檢測方法同上。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 20.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)用中位數(shù)（Q1，Q3）表示，并使用One-way Anova 方法比較兩組之間的差異，使用Logistic 回歸分析TAT、PIC、t-PAIC、TM、D-D、FDP 和DVT 之間的關(guān)系，ROC 曲線用于評估診斷效率，以P0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血栓分子標(biāo)志物和常規(guī)凝血指標(biāo)水平比較血栓組患者血漿中TAT、PIC、D-D 和FDP 水平明顯高于對照組（P0.05），提示TAT、PIC、D-D、FDP 指標(biāo)對于靜脈血栓具有一定輔助診斷價值；而兩組間TM 和t-PAIC 的水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），提示TM、t-PAIC 指標(biāo)因其對血管損傷的反應(yīng)比較敏感處于血栓形成前狀態(tài)，而在血栓已經(jīng)形成的后期的輔助診斷價值不大（圖1A）。兩組常規(guī)凝血指標(biāo)APTT、PT、PT%、INR 和TT 的水平比較，P>0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（圖1B）。

圖1B 兩組常規(guī)凝血指標(biāo)水平比較

圖1A 兩組血漿中血栓分子標(biāo)志物水平比較（＊＊＊P0.001，ns 為兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義）

2.2 血漿中血栓分子標(biāo)志物水平以及常規(guī)凝血指標(biāo)對DVT 診斷的ROC 曲線分析 血栓標(biāo)志物水平診斷DVT 的ROC 曲線下面積（AUC）分別為0.720、0.810、0.579、0.596、0.938 和0.943，對應(yīng)的分子標(biāo)志物的cut-off 值及靈敏度、特異度和Youden 指數(shù)（見表1）。常規(guī)凝血指標(biāo)作為診斷DVT 的AUC 分別為0.698、0.511、0.393、0.715、0.402。TAT、PIC、TM、t-PAIC、FDP、D-D六項指標(biāo)聯(lián)合診斷DVT 的AUC 為0.938，見圖2。

表1 血栓分子標(biāo)志物的ROC 曲線分析

圖2 血栓分子標(biāo)志物六項聯(lián)合ROC 曲線

2.3 血栓組抗凝治療前后血栓分子標(biāo)志物與常規(guī)凝血指標(biāo)水平比較 血栓組患者抗凝治療后血漿中TAT、FDP 水平明顯低于抗凝治療前（P<0.05）。而血漿中PIC、TM、t-PAIC 和D-D 水平在抗凝治療前后差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），而常規(guī)凝血指標(biāo)PT、APTT、TT、INR、PT%抗凝治療前后水平變化，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

表2 血栓組抗凝治療前后血栓分子標(biāo)志物與常規(guī)凝血指標(biāo)水平比較

3 討論

下肢靜脈血栓早期癥狀不明顯，不但治療難度高，而且加大了診斷的難度。因此，對下肢靜脈血栓進行早期診斷至關(guān)重要，有利于臨床對患者實施干預(yù)，減少不良事件的發(fā)生。靜脈造影雖是診斷DVT 的“金標(biāo)準(zhǔn)”, 但它具有創(chuàng)傷性，而且容易發(fā)生過敏反應(yīng)。在血液檢測上目前主要有FDP、D-D 作為輔助依據(jù)評估，但是僅在血栓形成后才能檢測到。本研究側(cè)重于在臨床診療條件下，評估血栓分子標(biāo)志物（TAT、PIC、TM、tPAIC）對于DVT 輔助診斷、治療監(jiān)測與高危人群風(fēng)險評估的價值，以期為臨床應(yīng)用開展提供有力支持。

本研究有54 例確診為下肢深靜脈血栓的患者以及106 例健康人群對照組被納入研究范圍。研究結(jié)果顯示：血栓組患者血漿中TAT、PIC、D-D、FDP 水平明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），提示TAT、PIC、D-D、FDP 對靜脈血栓具有輔助診斷價值, 而兩組間常規(guī)凝血指標(biāo)水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。沈薇等[4]深靜脈血栓患者的監(jiān)測研究中發(fā)現(xiàn)，對于診斷急性DVT 來說，D-D、FDP、TAT、TM、PIC、tPAI-C 這 六項指標(biāo)均有良好的診斷價值；慢性DVT 患者相對于正常人群而言，TM、tPAI-C 表現(xiàn)增高，說明血栓后血管修復(fù)是一個漫長持續(xù)的過程，而對于急性期DVT 而言，D-D、FDP、TAT、PIC 下降明顯，對于DVT 的診斷和治療有良好的指導(dǎo)意義；現(xiàn)有文獻報道新型血栓分子標(biāo)志物在血栓性疾病的風(fēng)險評估、早期診斷、抗凝、溶栓治療監(jiān)測中以及骨科手術(shù)相關(guān)VTE 中均體現(xiàn)出較好檢測價值。孟英等[5]對108 例創(chuàng)傷骨科手術(shù)患者的觀察，結(jié)果顯示TM、t-PAIC、PIC、D-D 血漿水平升高對骨科術(shù)后靜脈血栓形成具有良好的輔助診斷價值；在廉應(yīng)濤[6]重癥監(jiān)護患者DVT 的研究中，結(jié)果顯示TAT 的診斷價值高于D-D 和FDP，另外在季洪良等[7]研究中同樣發(fā)現(xiàn)下肢或骨盆骨折患者術(shù)后的TAT 水平可以作為這些患者術(shù)后VTE 的篩選檢測，在術(shù)后第7 天，TAT cutoff 水平為3.0 ng/mL，對于預(yù)測VTE 發(fā)生的靈敏度和特異性分別為93.3%和70.1%，和本研究通過ROC 曲線分析結(jié)果表明TAT、PIC、TM、t-PAIC、FDP、D-D 診斷血栓的AUC 分別為0.720、0.810、0.579、0.596、0.938 和0.943 及對應(yīng)的分子標(biāo)志物的cut-off 值及靈敏度、特異度均優(yōu)于常規(guī)凝血指標(biāo)PT、APTT、TT、INR、PT%（AUC 分別為0.698、0.511、0.393、0.715、0.402）基本一致。

本研究針對已經(jīng)確診下肢深靜脈血栓患者組給予低分子肝素（那曲肝素鈣注射液，0.6 mL/d，皮下注射）進行抗凝治療，并于治療后第1、3、7 天再次檢測上述指標(biāo)，結(jié)果顯示抗凝治療后血漿中TAT、FDP 水平明顯低于抗凝治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P0.05），而在抗凝治療前后常規(guī)凝血指標(biāo)PT、APTT、TT、INR、PT%水平變化無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。說明血栓分子標(biāo)志物TAT 和FDP 在血栓術(shù)后指標(biāo)的早期監(jiān)測中有重要意義。生理情況下，體內(nèi)凝血酶原生成極少量的凝血酶，凝血酶生成后很快與抗凝血酶以 1 : 1 結(jié)合成 TAT 而失去活性，以維持機體凝血/抗凝的平衡。TAT 能夠敏感地反映體內(nèi)凝血酶的生成。TAT 水平在血栓前狀態(tài)可明顯升高，所以臨床上可以通過檢測 TAT 的水平來反映機體內(nèi)血液高凝狀態(tài)[6]。由此可見，新型血栓分子標(biāo)志物TAT 對抗凝治療療效反映敏感性較高，是更靈敏的指標(biāo)，在監(jiān)測治療效果上優(yōu)于常規(guī)凝血指標(biāo)，可作為凝血狀態(tài)改善的指標(biāo)。

綜上所述，新型血栓分子標(biāo)志物TAT、PIC、TM、t-PAIC 在凝血、纖溶的啟動階段明顯升高，被認為是血栓性疾病的早期分子標(biāo)志物，在評估患者早期凝血狀態(tài)，進行血栓風(fēng)險分級發(fā)揮了重要的作用，而且明顯優(yōu)于常規(guī)凝血指標(biāo)APTT、PT、PT%、INR、TT，可以作為下肢深靜脈血栓診斷的一種有效手段，同時也可用于臨床抗凝治療療效監(jiān)測以及預(yù)后評估。尤其是其中TAT 直接反映了凝血系統(tǒng)的活化，更有早期提示血栓形成的預(yù)警作用以及抗凝治療后的效果監(jiān)測，為VTE患者發(fā)生風(fēng)險評估及早干預(yù)提供了精準(zhǔn)指導(dǎo)。