ICU后認(rèn)知障礙研究現(xiàn)狀

陳柯宇，周會(huì)蘭，楊茂凡，高杰

·科研綜述·

ICU后認(rèn)知障礙研究現(xiàn)狀

陳柯宇，周會(huì)蘭*，楊茂凡，高杰

川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，四川 637000

對(duì)ICU后認(rèn)知障礙發(fā)生現(xiàn)狀、危險(xiǎn)因素、評(píng)估以及干預(yù)措施進(jìn)行綜述，以便醫(yī)護(hù)人員了解其研究進(jìn)展，為ICU后認(rèn)知障礙的防治提供參考。

ICU后綜合征；ICU后認(rèn)知障礙；影響因素；干預(yù)措施；綜述

重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）后綜合征（post?intensive care syndrome，PICS）是指ICU病人轉(zhuǎn)出ICU后新發(fā)或原有加重的一系列認(rèn)知障礙、心理障礙以及生理障礙等，易導(dǎo)致病人社會(huì)角色重建失敗，轉(zhuǎn)出后生活質(zhì)量下降[1]。32.9%～98.6%的ICU病人在短期內(nèi)會(huì)發(fā)生一個(gè)或多個(gè)領(lǐng)域的機(jī)體障礙[2]，其中，ICU后認(rèn)知障礙（post?intensive care syndrome cognitive impairment，PICS?CI）是ICU后綜合征的一個(gè)癥狀，主要表現(xiàn)為病人轉(zhuǎn)出ICU后新發(fā)生或原有加重的譫妄以及記憶力、注意力、定向力等不同程度的下降[3]。ICU后認(rèn)知障礙會(huì)導(dǎo)致病人轉(zhuǎn)出后生活質(zhì)量不同程度的降低[4]，且致長(zhǎng)期死亡率上升[5]，為ICU轉(zhuǎn)出病人后續(xù)治療、生活及家庭帶來(lái)極大影響。因此，針對(duì)ICU后認(rèn)知障礙的研究現(xiàn)狀展開(kāi)綜述，以為臨床工作者的干預(yù)和研究提供參考。

1 ICU后認(rèn)知障礙的發(fā)生現(xiàn)狀

1.1流行病學(xué)ICU后認(rèn)知障礙總體發(fā)生率較高，國(guó)內(nèi)外發(fā)生率不同。國(guó)內(nèi)ICU后認(rèn)知障礙的發(fā)生率為35.86%～59.22%[6?8]；Kosilek等[2]對(duì)289例膿毒癥病人進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，膿毒癥幸存者ICU后認(rèn)知障礙發(fā)生率為34.2%；一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究顯示，ICU病人轉(zhuǎn)出后輕度認(rèn)知障礙的發(fā)生率為52%[9]。Maley等[10]對(duì)173例新型冠狀病毒感染病人進(jìn)行調(diào)查，其ICU后認(rèn)知障礙發(fā)生率為42%。Mateo等[11]對(duì)新型冠狀病毒感染幸存者進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn),ICU后認(rèn)知障礙發(fā)生率為62%。姚麗等[12]研究表明，出院1年內(nèi)、1～4年、5年及以上ICU后認(rèn)知損害發(fā)生率分別為43.30%、34.21%、20.22%?？梢?jiàn)，隨著時(shí)間的推移，ICU后認(rèn)知障礙發(fā)生率逐漸下降，可能與隨著時(shí)間推移醫(yī)院內(nèi)的應(yīng)激消失以及藥物副作用降低有關(guān)。

1.2臨床表現(xiàn)與分型ICU后認(rèn)知障礙嚴(yán)重程度較高。Pandharipande等[13]調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，ICU病人出院3個(gè)月后40%的病人整體認(rèn)知評(píng)分比中度創(chuàng)傷性腦損傷病人的一般認(rèn)知評(píng)分差，26%的病人評(píng)分與輕度阿爾茨海默病病人的評(píng)分相似，12個(gè)月后與輕度阿爾茨海默病病人評(píng)分相似的病人比例雖有下降，但也在20%以上，與Collet等[9]的研究結(jié)果相似。Pandharipande等[13]研究發(fā)現(xiàn)，ICU后認(rèn)知障礙與阿爾茨海默病病人認(rèn)知障礙表現(xiàn)不同，阿爾茨海默病病人主要體現(xiàn)在延時(shí)記憶，而ICU后認(rèn)知障礙則表現(xiàn)在認(rèn)知的多個(gè)領(lǐng)域，主要體現(xiàn)在記憶力、執(zhí)行功能以及處理速度的下降[8,14]，且認(rèn)知障礙程度較嚴(yán)重。對(duì)于認(rèn)知障礙分型，F(xiàn)ernández?Gonzalo等[14]使用無(wú)監(jiān)督機(jī)器人聚類算法k?means檢驗(yàn)對(duì)92例符合納入與排除標(biāo)準(zhǔn)的ICU病人進(jìn)行細(xì)化分類，將ICU后認(rèn)知障礙分為K1、K2、K3 3種表型，K1表型的特征為加工速度和執(zhí)行功能嚴(yán)重障礙，K2表型的特征為學(xué)習(xí)和記憶力中到重度缺陷以及加工速度和執(zhí)行功能損害，K3表型的特征為認(rèn)知正常，在其研究中，有13%的病人集中在K1表型，37%的病人集中在K2表型。

2 ICU后認(rèn)知障礙發(fā)生的影響因素

ICU后認(rèn)知障礙發(fā)生的影響因素包括可改變因素、不可改變因素以及保護(hù)性因素，應(yīng)針對(duì)可改變因素盡早實(shí)施相關(guān)干預(yù)措施，并積極提供保護(hù)性因素，以預(yù)防ICU后認(rèn)知障礙的發(fā)生或降低其發(fā)生率。

2.1不可改變因素研究表明，高齡是ICU病人發(fā)生ICU后認(rèn)知障礙的危險(xiǎn)因素[3,7,9]，在調(diào)整基線特征以及醫(yī)院其他相關(guān)暴露因素之后，高齡仍然是ICU后認(rèn)知障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。研究發(fā)現(xiàn)，大于70歲的高齡病人發(fā)生ICU后認(rèn)知障礙的風(fēng)險(xiǎn)是19～39歲病人的36倍[3]。邵聰?shù)萚7]發(fā)現(xiàn)，ICU60歲以上病人ICU后認(rèn)知障礙的發(fā)生率是ICU平均年齡病人的7.523倍，其原因可能與老年人的器官儲(chǔ)備功能和細(xì)胞再生功能比年輕人差，腦組織退行性變有關(guān)。因此，在臨床上應(yīng)多關(guān)注高齡病人的認(rèn)知變化，在實(shí)行康復(fù)鍛煉的同時(shí)也應(yīng)該盡早開(kāi)始認(rèn)知訓(xùn)練。Yao等[3]研究發(fā)現(xiàn)，受教育年限低是ICU病人出院后發(fā)生急、慢性認(rèn)知障礙的危險(xiǎn)因素，受教育年限7～12年、>12年病人ICU后認(rèn)知障礙的發(fā)生率是受教育年限≤6年病人的0.05倍（<0.001）與0.068倍（<0.01）。同時(shí)，Hughes等[15]研究亦表明，ICU病人受教育程度越高，其在轉(zhuǎn)出ICU后認(rèn)知障礙的發(fā)生率越低，認(rèn)知儲(chǔ)備較高的病人在面對(duì)強(qiáng)烈應(yīng)激時(shí)能具有更強(qiáng)維持正常狀態(tài)的能力?？赡苁且?yàn)榻逃龝?huì)增加大腦的知識(shí)儲(chǔ)備，增加神經(jīng)元數(shù)量，從而能更好地抵抗外來(lái)應(yīng)激[3]。這提示臨床醫(yī)務(wù)人員需高度關(guān)注文化水平較低的病人，盡早采取措施預(yù)防其發(fā)生ICU后認(rèn)知障礙。

2.2可改變因素

2.2.1病人因素研究表明，ICU病人在住院期間發(fā)生譫妄及譫妄發(fā)生的頻率、持續(xù)時(shí)間與嚴(yán)重程度是ICU后出現(xiàn)認(rèn)知障礙的危險(xiǎn)因素[3,7,16]。但也有研究發(fā)現(xiàn)，不是所有類型的譫妄都是ICU后認(rèn)知障礙的危險(xiǎn)因素，鎮(zhèn)靜型譫妄、低氧型譫妄、感染型譫妄以及未分類型譫妄預(yù)示著12個(gè)月后ICU幸存者認(rèn)知功能較差，而代謝性譫妄則不預(yù)示12個(gè)月后幸存者認(rèn)知功能受損[17]。同時(shí)，Schulte等[18]研究發(fā)現(xiàn)，譫妄病人發(fā)生認(rèn)知功能減退主要表現(xiàn)在記憶力以及語(yǔ)言表達(dá)能力方面。可見(jiàn)，通過(guò)對(duì)譫妄的防治有可能預(yù)防或減少I(mǎi)CU住院病人轉(zhuǎn)出后發(fā)生認(rèn)知障礙。

Sakusic等[19]進(jìn)行的一項(xiàng)大樣本觀察性研究發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重低血壓[平均動(dòng)脈壓<50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）]、低氧血癥，在調(diào)整了病人特征后仍然與ICU后發(fā)生新的持續(xù)性認(rèn)知損害獨(dú)立相關(guān)，與邵聰?shù)萚7]的研究結(jié)果一致。同時(shí)，有研究發(fā)現(xiàn)，持續(xù)低血氧病人在轉(zhuǎn)出ICU后更易發(fā)生認(rèn)知功能下降[3]?？赡苁且?yàn)槌掷m(xù)性低血壓、低血氧使腦組織細(xì)胞低灌注、低氧而導(dǎo)致腦組織細(xì)胞受損，進(jìn)而產(chǎn)生認(rèn)知功能異常。ICU病人轉(zhuǎn)出ICU后持續(xù)性的抑郁狀態(tài)與長(zhǎng)期的認(rèn)知障礙相關(guān)[20?21]。Nordness等[21]研究發(fā)現(xiàn)，抑郁是ICU轉(zhuǎn)出病人3個(gè)月和12個(gè)月認(rèn)知功能下降的危險(xiǎn)因素，即使在調(diào)整了病人譫妄持續(xù)時(shí)間后亦是如此，同時(shí)，其發(fā)現(xiàn)抑郁主要影響病人的執(zhí)行功能，而創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（post?traumatic stress disorder，PTSD）不是認(rèn)知功能下降的危險(xiǎn)因素[21]，與Brück等[20]的研究結(jié)果不同，Brück等[20]研究顯示，持續(xù)性心理障礙與幸存者3個(gè)月后的認(rèn)知評(píng)估狀況相關(guān)，可能是因?yàn)閯?chuàng)傷后應(yīng)激障礙與抑郁經(jīng)常共存，以致多數(shù)有創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙癥狀的ICU幸存者也伴有抑郁癥。因此，創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙病人的表現(xiàn)可能是由同時(shí)存在的抑郁所調(diào)節(jié)的。提示醫(yī)務(wù)工作者要對(duì)ICU病人的抑郁情況進(jìn)行早期心理干預(yù)，加強(qiáng)醫(yī)患之間溝通以及隨訪，以減輕病人抑郁癥狀，從而達(dá)到預(yù)防ICU后認(rèn)知障礙的目的。

2.2.2治療因素有研究表明，機(jī)械通氣時(shí)間[2,7]、鎮(zhèn)靜[7?8]是認(rèn)知損害的危險(xiǎn)因素。機(jī)械通氣是ICU譫妄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而譫妄又是ICU后認(rèn)知障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，機(jī)械通氣可致病人發(fā)生認(rèn)知障礙。同時(shí)，安置氣管導(dǎo)管會(huì)使病人產(chǎn)生不適、焦慮等情緒，為確保病人感到舒適，醫(yī)護(hù)人員通常會(huì)對(duì)機(jī)械通氣病人使用鎮(zhèn)靜藥物。Pandharipande等[13]研究發(fā)現(xiàn)，較高劑量的苯二氮?類藥物是病人3個(gè)月執(zhí)行功能下降的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。同時(shí)，國(guó)外一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)表明，苯二氮?類藥物是譫妄發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，苯二氮?類藥物與阿片類藥物聯(lián)合使用會(huì)增加ICU病人譫妄以及創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的風(fēng)險(xiǎn)[22]。

2.3保護(hù)性因素早期活動(dòng)是ICU病人發(fā)生認(rèn)知障礙的保護(hù)性因素，這可能與早期活動(dòng)能促進(jìn)神經(jīng)因子釋放，促進(jìn)認(rèn)知功能恢復(fù)有關(guān)[3]。

3 ICU后認(rèn)知障礙的評(píng)估與預(yù)測(cè)工具

3.1評(píng)估

3.1.1傳統(tǒng)形式的認(rèn)知障礙評(píng)估工具目前，廣泛使用于住院病人認(rèn)知障礙評(píng)估的量表包括蒙特利爾認(rèn)知篩查工具（MoCA）、簡(jiǎn)易精神量表(MMSE)、霍普金斯適應(yīng)認(rèn)知測(cè)驗(yàn)（ACE）、簡(jiǎn)易智力狀態(tài)評(píng)估量表（MINI?Cog）、修訂版電話認(rèn)知訪談（TICS?M）等，這些量表也均用于ICU幸存者的認(rèn)知篩查評(píng)估中，但結(jié)果具有較大異質(zhì)性[2?3,7,23]。目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)于ICU后認(rèn)知障礙的篩查最佳工具還沒(méi)有統(tǒng)一的推薦。Needham等[24]將針對(duì)急性呼吸衰竭（acute respiratory failure，ARF）幸存者的核心測(cè)量結(jié)果進(jìn)行研究，在經(jīng)過(guò)3輪專家函詢后，雖然對(duì)ICU后認(rèn)知障礙篩查最佳工具沒(méi)有達(dá)成共識(shí)，但專家函詢得分排名居前2位的評(píng)估量表為MoCA與MMSE，得分分別為6.3分與6.1分。

針對(duì)ICU后認(rèn)知障礙評(píng)估的專用評(píng)估工具目前尚未見(jiàn)報(bào)道。孫婷婷等[25]漢化了由韓國(guó)學(xué)者開(kāi)發(fā)的ICU后綜合征問(wèn)卷（PICSQ），PICSQ主要用于創(chuàng)傷ICU病人ICU后綜合征的評(píng)估，其Cronbach′s α系數(shù)為0.827，其中認(rèn)知部分的Cronbach′s α系數(shù)為0.690，但其能否用于其他?？艻CU病人以及綜合ICU病人還需進(jìn)一步驗(yàn)證。

3.1.2健康老齡化監(jiān)護(hù)儀（Healthy Aging Brain Care Monitor，HABC?M）健康老齡化監(jiān)護(hù)儀是評(píng)估老年人心理、生理、認(rèn)知功能的問(wèn)卷，其護(hù)理者版（31個(gè)條目）[26]和自我報(bào)告版（27個(gè)條目）[27]問(wèn)卷均被證實(shí)適用于ICU幸存者ICU后綜合征的評(píng)估。Horlait等[28]證實(shí)其混合版HABC?M（Healthy Aging Brain Care?Monitor Hybrid Version，HABC?M?HV）結(jié)合了自我報(bào)告版的26個(gè)條目以及4個(gè)生存質(zhì)量問(wèn)題，同樣適用于ICU幸存者認(rèn)知障礙的篩查，其認(rèn)知子量表由8個(gè)關(guān)于定向、記憶和判斷的問(wèn)題組成，其Cronbach′s α系數(shù)為0.67，收斂效度良好，且未觀察到天花板效應(yīng)或地板效應(yīng)，其相較與護(hù)理者版及自我報(bào)告版更加便捷，能夠通過(guò)電話進(jìn)行調(diào)查，更適合遠(yuǎn)程管理。

3.1.3基于計(jì)算機(jī)的認(rèn)知評(píng)估KINARM機(jī)器人通過(guò)對(duì)篩查對(duì)象視覺(jué)引導(dǎo)任務(wù)以及許多其他行為任務(wù)到達(dá)情況分析來(lái)量化病人感覺(jué)運(yùn)動(dòng)大腦功能，用于精確評(píng)估患有神經(jīng)障礙的個(gè)體，其大多數(shù)績(jī)效指標(biāo)具有良好的評(píng)分者間信度[29]，目前已用于腦卒中[30]、癲癇[31]病人的認(rèn)知評(píng)估中。Wood等[32]研究發(fā)現(xiàn)，KINARM機(jī)器人篩查ICU后認(rèn)知障礙是可行的，該研究采用KINARM機(jī)器人對(duì)ICU幸存者進(jìn)行認(rèn)知篩查，其3個(gè)月與12個(gè)月篩查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，KINARM檢出率（56%、40%）比可重復(fù)的神經(jīng)心理狀態(tài)評(píng)估測(cè)驗(yàn)（Repeatable Battery for the Assessment of Neuropsychological Status，RBANS）檢出率（54%、32%）高，且參與者無(wú)不適反應(yīng)，回收數(shù)據(jù)使用率為100%。

3.1.4基于網(wǎng)絡(luò)的神經(jīng)認(rèn)知測(cè)試組合評(píng)估（Cambridge Brain Sciences，CBS）基于網(wǎng)絡(luò)的神經(jīng)認(rèn)知測(cè)試組合是一種遠(yuǎn)程、基于網(wǎng)絡(luò)、以病人為中心的認(rèn)知篩查方式，病人可以在任意一個(gè)地方進(jìn)行認(rèn)知篩查，只需要閱讀說(shuō)明書(shū)就可以開(kāi)始進(jìn)行測(cè)試，不需要醫(yī)護(hù)人員協(xié)助，便捷、節(jié)省醫(yī)療資源，目前已用于多發(fā)性硬化、阿爾茨海默病以及老年人認(rèn)知障礙篩查[33?35]。Honarmand等[36]研究發(fā)現(xiàn)，基于網(wǎng)絡(luò)的神經(jīng)認(rèn)知測(cè)試組合用于評(píng)估ICU幸存者的認(rèn)知篩查是可行的，測(cè)試需要45 min左右，其簡(jiǎn)化版能在記憶、加工、處理3方面對(duì)病人進(jìn)行篩查，并可避免操作者疲勞。

3.1.5可重復(fù)的神經(jīng)心理狀態(tài)評(píng)估測(cè)驗(yàn)RBANS是一種相對(duì)簡(jiǎn)單且快速的認(rèn)知評(píng)估，由即時(shí)記憶、延遲記憶、視覺(jué)空間功能、注意力和語(yǔ)言功能5個(gè)認(rèn)知功能板塊組成，原始分?jǐn)?shù)可以相加并轉(zhuǎn)換為每個(gè)領(lǐng)域的標(biāo)準(zhǔn)化指數(shù)分?jǐn)?shù)和總分，既能評(píng)估特定認(rèn)知領(lǐng)域，又能評(píng)估整體認(rèn)知得分，RBANS得分低表示認(rèn)知功能差[9]。目前，Collet等[9,21]2項(xiàng)研究將RBANS用于ICU幸存者認(rèn)知功能的評(píng)估中，結(jié)果顯示，有30%以上的ICU幸存者認(rèn)知水平低于總體均數(shù)的2倍標(biāo)準(zhǔn)差，類似于輕度阿爾茨海默病病人。

3.2預(yù)測(cè)工具Woon等[37]采用MMSE、MINI?Cog對(duì)ICU后認(rèn)知障礙的預(yù)測(cè)進(jìn)行研究，結(jié)果表明，MMSE、MINI?Cog可以即時(shí)篩查ICU幸存者的認(rèn)知障礙，但不能預(yù)測(cè)6個(gè)月后的認(rèn)知障礙，出院時(shí)被篩查為正常的病人有36%在6個(gè)月時(shí)出現(xiàn)了新發(fā)的認(rèn)知障礙。目前，國(guó)內(nèi)外關(guān)于ICU后認(rèn)知障礙的預(yù)測(cè)模型研究較少，僅魏月清等[8]構(gòu)建了ICU后認(rèn)知障礙的預(yù)測(cè)模型，并在各級(jí)醫(yī)院綜合ICU病人中進(jìn)行驗(yàn)證，結(jié)果顯示，內(nèi)部驗(yàn)證受試者工作特征（ROC）曲線下面積為0.838，外部驗(yàn)證ROC曲線下面積為0.797，預(yù)測(cè)模型分值≥50分者應(yīng)被高度關(guān)注其是否發(fā)生認(rèn)知障礙及給予相關(guān)干預(yù)措施。

4 ICU后認(rèn)知障礙的干預(yù)措施

4.1ICU治療期

4.1.1早期活動(dòng)研究發(fā)現(xiàn)，早期活動(dòng)是ICU幸存者轉(zhuǎn)出后發(fā)生認(rèn)知障礙的保護(hù)性因素[3]。胡春燕等[38]研究證明，床旁端坐和下肢對(duì)抗阻力訓(xùn)練、關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)、床邊站立等早期活動(dòng)方案聯(lián)合α波音樂(lè)能夠有效降低認(rèn)知障礙的發(fā)生率（干預(yù)組為9.8%，對(duì)照組為15.7%）；申苗苗[39]研究發(fā)現(xiàn)，基于循證構(gòu)建的早期活動(dòng)方案（被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)每個(gè)關(guān)節(jié)活動(dòng)10次，1 d 2次；床旁腳踏車1周2次，每次20 min，神經(jīng)肌肉電刺激30～60 min）以及以目標(biāo)為導(dǎo)向的主動(dòng)活動(dòng)能夠改善ICU病人短期的記憶力，提升病人的認(rèn)知水平；而且，早期活動(dòng)作為集束化護(hù)理ABCDEF中的一環(huán)，已被證明能夠防治譫妄[40?41]。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強(qiáng)多學(xué)科合作，共同制定以目標(biāo)為導(dǎo)向的早期活動(dòng)方案，通過(guò)在ICU治療期間的早期干預(yù)來(lái)降低ICU后認(rèn)知障礙的發(fā)生，提高ICU幸存者的認(rèn)知水平。

4.1.2基于數(shù)字化的早期認(rèn)知訓(xùn)練一項(xiàng)系統(tǒng)性評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)，采用沉浸式虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)（immersive virtual reality，IVR）進(jìn)行認(rèn)知訓(xùn)練有助于改善輕度認(rèn)知障礙病人的認(rèn)知水平[42]。但在ICU中，病人長(zhǎng)期臥床且無(wú)法口頭交流，有可能限制沉浸式虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)的使用。Navarra?Ventura等[43]開(kāi)發(fā)了重癥監(jiān)護(hù)的早期神經(jīng)認(rèn)知康復(fù)平臺(tái)(early neurocognitive rehabilitation in intensive care，ENRIC)，對(duì)病人進(jìn)行基于非沉浸式虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)（virtual reality，VR）的早期神經(jīng)認(rèn)知刺激，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組工作記憶得分高于對(duì)照組（=0.009），焦慮、抑郁水平（11.8%、5.9%）低于對(duì)照組(21.1%、10.5%)。Wilson等[44]研究發(fā)現(xiàn)，基于計(jì)算機(jī)的認(rèn)知訓(xùn)練（computerized cognitive rehabilitation，CCR），即病人通過(guò)電腦每天進(jìn)行7次認(rèn)知訓(xùn)練，訓(xùn)練難易程度由計(jì)算機(jī)自行根據(jù)上次訓(xùn)練結(jié)果評(píng)定，訓(xùn)練游戲難度不斷遞增，能夠使病人認(rèn)知功能中的注意力、處理速度、記憶和執(zhí)行功能得到顯著改善(<0.01)。可見(jiàn)，ICU治療期開(kāi)展基于非沉浸式虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)或計(jì)算機(jī)的認(rèn)知刺激，既能有效改善病人的認(rèn)知功能，避免傳統(tǒng)認(rèn)知康復(fù)需要大量人力的問(wèn)題，又能更加科學(xué)地提供訓(xùn)練方案，是一種較為理想的認(rèn)知訓(xùn)練方式。

4.2ICU后康復(fù)期

4.2.1認(rèn)知干預(yù)訓(xùn)練趙晶晶[45]納入了不同種類的ICU幸存者，對(duì)試驗(yàn)組進(jìn)行認(rèn)知干預(yù)，包括音樂(lè)演奏訓(xùn)練、單詞學(xué)習(xí)、鐘表記憶、繪畫(huà)訓(xùn)練4項(xiàng)措施，對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，結(jié)果顯示，3個(gè)月后，試驗(yàn)組MoCA評(píng)分[（25.18±6.42）分]高于對(duì)照組[（16.47±8.88）分]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（<0.05），表明出院后給予病人認(rèn)知干預(yù)可促進(jìn)其認(rèn)知功能恢復(fù)。Wood等[32]研究表明，使用KINARM機(jī)器人對(duì)ICU幸存者進(jìn)行認(rèn)知障礙篩查的過(guò)程中，同時(shí)也是在對(duì)ICU幸存者進(jìn)行認(rèn)知訓(xùn)練，未來(lái)可以對(duì)基于KINARM機(jī)器人的認(rèn)知訓(xùn)練進(jìn)行更深入的研究。

4.2.2建立ICU后康復(fù)中心ICU后康復(fù)中心最早是由美國(guó)建立的針對(duì)ICU幸存者的康復(fù)中心，包括護(hù)士、物理治療師、心理治療師、重癥醫(yī)生等參與，但以護(hù)士為主導(dǎo)，通過(guò)對(duì)ICU幸存者進(jìn)行評(píng)估、干預(yù)、隨訪、轉(zhuǎn)診及提供個(gè)性化護(hù)理等，可改善病人的臨床結(jié)局[46?47]。Connolly等[48]研究發(fā)現(xiàn)，90.6%的ICU后康復(fù)機(jī)構(gòu)中隨訪服務(wù)由護(hù)士主導(dǎo)。Sevin等[49]研究發(fā)現(xiàn)，ICU后康復(fù)中心對(duì)ICU幸存者進(jìn)行的篩查發(fā)現(xiàn)，該人群認(rèn)知障礙、焦慮、抑郁、身體虛弱、生活方式改變以及藥物干預(yù)相關(guān)的問(wèn)題發(fā)生率很高。國(guó)內(nèi)關(guān)于ICU后康復(fù)中心的建立尚沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)且研究較少，后續(xù)可對(duì)構(gòu)建ICU后康復(fù)中心的標(biāo)準(zhǔn)化模式進(jìn)行研究，以構(gòu)建符合我國(guó)國(guó)情的ICU后康復(fù)中心。

4.2.3同伴支持同伴支持是一種相對(duì)簡(jiǎn)單的干預(yù)措施，可以在危重癥病人康復(fù)期實(shí)施，其干預(yù)機(jī)制是分享經(jīng)驗(yàn)、護(hù)理匯報(bào)、利他主義[50]。Connolly等[48]對(duì)英國(guó)危重癥病人服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，48.3%的ICU康復(fù)機(jī)構(gòu)對(duì)危重癥病人提供了同伴支持服務(wù)。Lassen?Greene等[51]研究表明，大多數(shù)病人報(bào)告能從同伴支持中受益。在ICU病人康復(fù)期間，同伴支持小組可以幫助他們更好地了解ICU后綜合征，更好地管理ICU后綜合征癥狀，并且與經(jīng)歷過(guò)ICU住院的其他人建立聯(lián)系，通過(guò)病友的支持（分享經(jīng)驗(yàn)、溝通等）能夠減少病人的心理癥狀，進(jìn)而進(jìn)一步改善其認(rèn)知狀況，90.0%的ICU幸存者愿意繼續(xù)參與同伴支持小組。因此，在ICU幸存者康復(fù)期，醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)重視同伴支持的作用，建立ICU幸存者同伴支持小組，以提升ICU幸存者的自我認(rèn)可水平，甚至減少抑郁、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的發(fā)生，從而降低認(rèn)知障礙的發(fā)生。

5 小結(jié)與展望

關(guān)于ICU成人病人轉(zhuǎn)出ICU后認(rèn)知障礙，國(guó)內(nèi)外發(fā)生率均較高，目前國(guó)內(nèi)外的研究重點(diǎn)在其流行病學(xué)以及危險(xiǎn)因素的分析上，針對(duì)ICU后認(rèn)知障礙的特定評(píng)估工具以及干預(yù)措施的研究還較少，后續(xù)可以開(kāi)展多中心、大樣本的ICU后認(rèn)知障礙縱向研究，明確其認(rèn)知障礙的分型以及軌跡，揭示不同分型的病理機(jī)制，以針對(duì)特定認(rèn)知障礙分型制定不同的干預(yù)措施。另外，有研究發(fā)現(xiàn)，持續(xù)性心理障礙也會(huì)導(dǎo)致認(rèn)知功能下降[20?21]。因此，可以開(kāi)展一些大樣本研究來(lái)驗(yàn)證對(duì)ICU病人的創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、抑郁或焦慮能否預(yù)防或減少I(mǎi)CU后認(rèn)知障礙的發(fā)生。

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Research status on post?intensive care syndrome cognitive impairment

CHENKeyu, ZHOUHuilan, YANGMaofan, GAOJie

Affiliated Hospital of North Sichuan Medical College, Sichuan 637000 China

post?intensive care syndrome， PICS；post?intensive care syndrome cognitive impairment， PICS?CI； influencing factors；intervention measures； review

ZHOU Huilan, E?mail: 472260181@qq.com

10.12102/j.issn.1009-6493.2023.12.017

（2022-08-28；

2023-05-24）

陳柯宇，碩士研究生在讀，護(hù)士

周會(huì)蘭，E?mail：472260181@qq.com

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（本文編輯 曹妍）