口腔癌患者淋巴結轉移分布與淋巴結靶區(qū)勾畫范圍的一致性分析＊

曹俊華 李冠娥 王麗艷 李春飛

1.開灤總醫(yī)院 (河北 唐山 063000)

2.河北省開灤總醫(yī)院康復醫(yī)院口腔科 (河北 唐山 063000)

口腔癌是臨床常見的惡性腫瘤之一，以黏膜變異為主，具有發(fā)病率高、死亡率高等特征，嚴重影響患者日常生活及身心健康[1-2]。頭頸部分布大量淋巴結，且淋巴循環(huán)豐富而復雜，口腔癌主要經淋巴道進行轉移，給其診斷及治療帶來較大難度，且淋巴結清掃不徹底易導致術后復發(fā)，嚴重影響患者預后[3-4]。放療是臨床治療口腔癌的常用方法，臨床研究證實，此治療方法可延長口腔癌患者的生存期，但如果放療靶區(qū)勾畫準確性欠佳，可導致口腔癌患者局部正常組織受到放射性損傷，加劇患者的痛苦體驗[5-6]。腫瘤放射治療協(xié)作組(RTOG)是臨床口腔癌放療靶區(qū)勾畫中的常用標準。有研究表明，RTOG標準在放療靶區(qū)勾畫中的準確性欠佳[7]。因此，本研究旨在探討口腔癌患者淋巴結轉移規(guī)律，并提出放療靶區(qū)勾畫建議，為口腔癌臨床靶區(qū)勾畫提供參考資料。

1 資料與方法

1.1 臨床資料回顧性分析2011年1月至2022年5月開灤總醫(yī)院收治的414例口腔癌患者的臨床資料。

納入標準：經組織病理學診斷為口腔鱗狀細胞癌；經口腔CT平掃+增強掃描確診；經根治術頸部淋巴結清掃治療；患者簽署知情同意書。排除標準：口腔癌復發(fā)者；術前有放化療史者；臨床資料不完整者；未行規(guī)范的頸部淋巴結清掃手術；術后頸部淋巴結病理報告不完整者；合并其他腫瘤者；有手術禁忌癥。患者男291例，女123例；年齡23～78歲，平均(54.83±8.26)歲；原發(fā)灶位置：舌177例，口底50例，頰粘膜102例，磨牙后區(qū)23例，腭部18例，牙齦44例；分化程度：低分化113例，中分化195例，高分化106例；生長方式：外生型75例，潰瘍型147例，浸潤型192例。

1.2 方法CT掃描，記錄淋巴結分布的具體位置，保留患者最大截面的影像資料，同時標記淋巴結的大小、個數、位置、有無壞死、有無包膜受侵犯及所在淋巴結區(qū)域等，選用2013年歐洲新版《頭頸部腫瘤頸部淋巴結分區(qū)指南》評估本研究口腔癌患者的淋巴結分區(qū)[8]。

1.3 統(tǒng)計學方法應用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件處理數據，計量資料行正態(tài)檢驗，符合正態(tài)分布，采用()表示，計數資料用n(%)描述，采用Spearman相關性分析特定淋巴結區(qū)域的關系，當P＜0.05時差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者淋巴結轉移情況414例口腔癌患者中發(fā)生淋巴結轉移者223例[53.86%(223/414)]，其中男性淋巴結轉移者159例[54.64%(159/291)]，女性淋巴結轉移者64例[52.03%(64/123)]。

2.2 口腔癌淋巴結轉移各淋巴結區(qū)域的陽性率比較轉移區(qū)域共334個，轉移淋巴結總數為494枚，最常見的轉移區(qū)域為ⅠA、ⅠB、ⅡA、ⅡB、Ⅲ、ⅣA區(qū)，轉移陽性率從高至低依次為ⅠB(39.88%)、ⅡA(28.95%)、Ⅲ(10.32%)、ⅠA(9.51%)、ⅡB(5.87%)、ⅣA(4.45%)，ⅣB、ⅤB、ⅤC、ⅥA、ⅥB、ⅦB及其他區(qū)域未見淋巴結轉移，見表1。

表1 口腔癌淋巴結轉移各淋巴結區(qū)域的陽性率比較[n(%)]

2.3 口腔癌淋巴結轉移患者特定淋巴結區(qū)域的關系ⅠA與ⅡA區(qū)、ⅠB與ⅡA區(qū)、ⅠB與ⅡB區(qū)、ⅡA與ⅡB區(qū)、ⅣA與Ⅲ區(qū)、ⅤA與ⅡA區(qū)間的淋巴結轉移存在正相關關系(P＜0.05)，見表2。

表2 口腔癌淋巴結轉移患者特定淋巴結區(qū)域的關系

2.4 淋巴結轉移位置與靶區(qū)勾畫范圍的一致性分析口腔癌頸部淋巴結在頭頸部CT影像圖譜上的分布見圖1A；乳突層面以上最開始出現，淋巴結分布以二腹肌后腹前緣、頸內靜脈外側為主(圖1B)；頜下腺層面轉移淋巴結多分布于頜下腺前后側方間隙，而遠端胸鎖乳突肌內側、頜下腺內區(qū)均未見淋巴結轉移(圖1C)；甲狀軟骨層面轉移淋巴結分布于頸動脈周圍，而ⅥA、ⅥB區(qū)均未見淋巴結分布(圖1D～圖1E)；環(huán)狀軟骨及其以下層面的Ⅳ區(qū)淋巴結多集中于血管鞘周圍，遠端胸鎖乳突肌內側可見淋巴結，ⅤB區(qū)未見淋巴結分布，ⅤC區(qū)僅發(fā)現1枚淋巴結，位于ⅤC區(qū)近中心處(圖1F～圖1G)。

3 討論

作為一種臨床常見的頭頸部惡性腫瘤，口腔癌的發(fā)生多與口腔衛(wèi)生差、酗酒、吸煙、黏膜紅斑等病因有關[9]。其發(fā)病率約為全身惡性腫瘤的1.9%～3.5%，為頭頸部惡性腫瘤的4.7%～20.3%，位于頭頸部惡性腫瘤的第2位[10-11]?？谇话┲校瑖鴥茸畛Ｒ姙轺[狀細胞癌，約占90%以上，手術切除為其主要治療手段，顯著提高了口腔癌控制率，但其5年生存率仍高達50%～55%，放療在治療口腔癌中發(fā)揮重要作用，尤其與手術聯(lián)合治療，可明顯改善患者預后及提高生存時間，因此，提高放療治療的有效性對口腔癌治療極為關鍵[12]。

大量研究證實，淋巴結轉移是導致口腔癌患者復發(fā)率高及生存率低的重要原因[13-14]。本研究結果發(fā)現，414例口腔癌患者中，223例發(fā)生淋巴結轉移，轉移率為53.86%，與王現玲等[15]研究結果相似，提示口腔癌患者易發(fā)生淋巴結轉移，且轉移率高。Kim等[16]對807例口腔癌患者進行研究發(fā)現，男性口腔癌淋巴結轉移陽性患者略多于女性患者，但二者間的差異無統(tǒng)計學意義。本研究結果顯示，口腔癌男性淋巴結轉移率為54.64%，略高于女性的52.03%，與上述研究結果相似，提示性別對口腔癌患者淋巴結轉移率無明顯影響。分析二者無差異原因，可能是不同性別口腔癌患者在手術治療效果、腫瘤細胞殘留等方面無差異所致。在口腔癌中放療中，明確淋巴結轉移部位是制定合理靶區(qū)勾畫范圍的關鍵[17]。Ariji等[18]研究發(fā)現，496例CT分期為N0的口腔癌患者Ⅱ區(qū)淋巴結陽性率為27.35%，Ⅲ區(qū)淋巴結陽性率為18.54%，Ⅳ區(qū)淋巴結陽性率為10.48%，Ⅱ區(qū)、Ⅲ區(qū)、Ⅳ區(qū)的淋巴結陽性率呈逐漸遞減趨勢，建議將Ⅱ區(qū)、Ⅲ區(qū)、Ⅳ區(qū)作為CT分期為N0的口腔癌患者主要預防照射區(qū)域。Liu等[19]研究報道，口腔癌患者的淋巴結轉移多集中于Ⅰ區(qū)、Ⅱ區(qū)、Ⅲ區(qū)、Ⅳ區(qū)范圍內，建議將Ⅰ區(qū)、Ⅱ區(qū)、Ⅲ區(qū)、Ⅳ區(qū)作為放療靶區(qū)。本研究結果發(fā)現，口腔癌患者淋巴結常見轉移區(qū)域為ⅠA、ⅠB、ⅡA、ⅡB、Ⅲ、IVA區(qū)，轉移陽性率從高至低依次為ⅠB(39.88%)、ⅡA(28.95%)、Ⅲ(10.32%)、ⅠA(9.51%)、ⅡB(5.87%)、ⅣA(4.45%)，建議將ⅠA、ⅠB、ⅡA、ⅡB、Ⅲ、ⅣA區(qū)作為放療靶區(qū)。進一步通過相關性分析顯示，ⅠA與ⅡA區(qū)、ⅠB與ⅡA區(qū)、ⅠB與ⅡB區(qū)、ⅡA與ⅡB區(qū)、ⅣA與Ⅲ區(qū)、ⅤA與ⅡA區(qū)間的淋巴結轉移存在正相關關系，提示在放療靶區(qū)勾畫中，當一個特點區(qū)域發(fā)生淋巴結轉移時，應將對應相關區(qū)域放入放療靶區(qū)勾畫范圍，對其進行預防性處理，以降低口腔癌該區(qū)域淋巴結轉移的發(fā)生風險。Villa等[20]將口腔癌患者的影像學資料作為研究對象，對RTOG標準的放療靶區(qū)勾畫效果進行闡述，影像學圖譜分析結果顯示，口腔癌患者中，遠端胸鎖乳突肌內側存在淋巴結的患者占比為5.77%，建議放療靶區(qū)勾畫應適當縮小遠端胸鎖乳突肌的范圍，必要時，可將其從放療照射區(qū)中剔除。本研究在RTOG標準下，影像學圖譜分析顯示，乳突層面以上最開始出現，淋巴結分布以二腹肌后腹前緣、頸內靜脈外側為主；而頜下腺層面轉移淋巴結以頜下腺前后側方間隙居多，而遠端胸鎖乳突肌內側、頜下腺內區(qū)未見淋巴結轉移；甲狀軟骨層面轉移淋巴結主要分布在頸動脈周圍，而ⅥA、ⅥB區(qū)均未見淋巴結分布；環(huán)狀軟骨及其以下層面的Ⅳ區(qū)淋巴結多集中于血管鞘周圍，遠端胸鎖乳突肌內側可見淋巴結，ⅤB區(qū)未見淋巴結分布，ⅤC區(qū)僅發(fā)現1枚淋巴結，位于ⅤC區(qū)近中心處，因此，本研究建議口腔癌放療靶區(qū)勾畫范圍為：(1)乳突層面建議包含二腹肌后腹、腮腺內側、頸內靜脈外側；(2)頜下腺層面包括頜下腺前后側方間隙(不包括頜下腺內)、雙側二腹肌形成的間隙內IA區(qū)；(3)甲狀軟骨層面主要勾畫頸動脈周圍，剔除遠端胸鎖乳突肌內側；(4)環(huán)狀軟骨及其以下層面勾畫遠端胸鎖乳突肌內側部位、頸內動靜脈(不含血管前間隙)。

綜上所述，本研究發(fā)現，口腔癌患者淋巴結轉移率高，ⅠA區(qū)與ⅡA區(qū)、ⅠB區(qū)與ⅡA區(qū)、ⅠB區(qū)與ⅡB區(qū)、ⅡA區(qū)與ⅡB區(qū)、ⅣA區(qū)與Ⅲ區(qū)、ⅤA區(qū)與ⅡA區(qū)的淋巴結轉移存相關性，一個區(qū)域發(fā)生淋巴結轉移時應注意相關區(qū)域是否存在異常淋巴結，放療靶區(qū)勾畫應包重點考慮Ⅰ-Ⅳ區(qū)，同時可適當縮小每個淋巴結區(qū)域勾畫的范圍，制定個體化的治療方案，可減輕患者放療不良反應。在研究中淋巴結重現的準確位置時，由于局部解剖差異可能會受個人主觀因素影響，產生一定誤差，還需進一步研究證實。