中醫(yī)藥如何防治糖尿病視網(wǎng)膜病變

■王莉（愛爾眼科醫(yī)院集團(tuán)四川眼科醫(yī)院眼底病科）

1.糖尿病視網(wǎng)膜病變的病因

毛細(xì)血管基底膜增厚 若患者有血糖管理不夠及時(shí)的情況，部分糖分和基底膜結(jié)合形成了大分子糖分，相應(yīng)的基底膜會(huì)有所加厚，蛋白連接鍵隨之?dāng)嗔眩瑱C(jī)體血漿之內(nèi)蛋白質(zhì)會(huì)在血管壁中流出，纖維蛋白大量堆積在機(jī)體的血管壁中，造成微血管有囊樣擴(kuò)張的趨勢。起始此種變化體現(xiàn)為可逆性，然而病情的持續(xù)進(jìn)展下，機(jī)體的血管壁會(huì)備受損傷，血管徑變細(xì)、血流變緩慢，增加了血栓出現(xiàn)率。糖尿病患者的視網(wǎng)膜血管可能有脆性變化，出現(xiàn)滲漏或出血甚至出現(xiàn)新生血管，結(jié)果是患者最終出現(xiàn)新生血管性青光眼。

組織缺氧 若患者有高血糖的情況，內(nèi)在紅細(xì)胞實(shí)際的糖化血紅蛋白有所增加，出現(xiàn)組織缺氧的現(xiàn)象，微血管壁有所增厚，不利于輸送氧以及給機(jī)體提供營養(yǎng)。組織供氧的過程受到阻礙，不單單受到血液流量的影響，還受到血紅蛋白影響，血糖含量增加的過程中，機(jī)體紅細(xì)胞內(nèi)有一定糖基化血紅蛋白，阻礙了血紅蛋白以及紅細(xì)胞內(nèi)磷酸甘油酯的結(jié)合，影響到細(xì)胞對氧的親和力指數(shù)，使得患者面臨組織缺氧的問題。組織缺氧引出血管擴(kuò)張，外皮細(xì)胞逐漸變少，血中纖維蛋白原的指數(shù)增加，從而讓患者出現(xiàn)了血栓的問題，阻礙血液正常流動(dòng)。

血流動(dòng)力學(xué)改變 患有糖尿病后，內(nèi)在紅細(xì)胞會(huì)在糖基化的影響下有所變形，紅細(xì)胞無法順利達(dá)到毛細(xì)血管腔。糖尿病紅細(xì)胞硬度指數(shù)隨著糖酵解的過程變形，在一定程度上對機(jī)體的毛細(xì)血管壁造成損傷。蛋白質(zhì)從機(jī)體血管流出，視網(wǎng)膜深層、淺層便會(huì)表現(xiàn)為硬性滲出以及軟性滲出。纖維蛋白逐步堆積在血管壁之中，變?yōu)椴蝗菀捉到獾奶腔a(chǎn)物阻礙血管彈性的發(fā)揮。黃斑水腫影響到糖尿病患者的視力水平，全身血壓出現(xiàn)變化使得視網(wǎng)膜血管相關(guān)的灌注壓有所增加，引出患者內(nèi)皮細(xì)胞層切應(yīng)力指數(shù)增加，因此高血壓使得患者受到糖尿病視網(wǎng)膜病變的困擾。

遺傳影響 糖尿病視網(wǎng)膜病變的出現(xiàn)，遺傳因素是不可忽視的，首先是孿生子、其次是系譜研究，最后是遺傳標(biāo)志。糖尿病腎病與視網(wǎng)膜病變，考慮到外界環(huán)境的變化，尤其是碳水化合物攝入有較大程度變動(dòng)，由此不管是視網(wǎng)膜病變還是腎病等并發(fā)癥的出現(xiàn)，都是和遺傳因素有一定關(guān)聯(lián)的。

2.糖尿病視網(wǎng)膜病變的中醫(yī)防治思路

圍繞病機(jī)辯證開展診治 第一，滋陰清熱。若糖尿病視網(wǎng)膜病變屬于陰虛火旺的類型，應(yīng)對其予以玉女白虎湯加減治療，出血的患者，加用益母草以及生蒲黃。配置冬聯(lián)膠囊，有麥門冬以及黃連，給予此種類型的患者治療，患者的臨床癥狀得到改善，視網(wǎng)膜病變的程度減弱，血糖有所降低，血脂指標(biāo)被改善，且醛糖還原酶的活性也減小，進(jìn)一步阻礙了蛋白非酶糖基化的過程。第二，益氣養(yǎng)陰，活血利水。引進(jìn)中醫(yī)藥方，包含太子參藥物、生黃芪藥物、丹參藥物和生葛根藥物，直接阻礙機(jī)體血清白蛋白朝向糖基化終末產(chǎn)物的轉(zhuǎn)化過程，對于氣血兩虛血瘀的患者采取針對性治療，適當(dāng)降低機(jī)體血清內(nèi)的白蛋白指標(biāo)。借助糖網(wǎng)清湯，包含地龍、當(dāng)歸、赤芍、枸杞子和川芎等藥物，起到活血通絡(luò)的作用，直接調(diào)整了糖尿病視網(wǎng)膜病變患者的高凝血液問題，降低患者有血管瘀滯的風(fēng)險(xiǎn)，控制出血和滲出，對視網(wǎng)膜充分保護(hù)，使得患者的視力水平得到提高?；蛘甙腰S芪、茯苓、生地以及地龍配置為藥方法，使得患者視網(wǎng)膜脫離之后可以在一定時(shí)間內(nèi)復(fù)位，促進(jìn)視網(wǎng)膜色素細(xì)胞相關(guān)接觸抑制的問題得到改善，加快患者視力功能恢復(fù)。第三，補(bǔ)腎活血。此種藥方有生黃芪、仙鶴草、女貞子、麥冬與葛根，直接促進(jìn)視網(wǎng)膜Muller 細(xì)胞功能，阻礙谷氨酸攝取功能的降低，利用此種藥方治療糖尿病視網(wǎng)膜病變患者，起到的治療效果高達(dá)83.0%?；蛘吲渲媒堤敲髂繙?，有丹參、枸杞子、女貞子、澤瀉，調(diào)節(jié)視網(wǎng)膜血管內(nèi)皮生長因子以及纖維細(xì)胞生長因子。治療糖尿病視網(wǎng)膜病變的過程，考慮到視網(wǎng)膜血管生長因子以及纖維細(xì)胞生長因子的含量，配合具備活血化瘀的藥物，有女貞子、山茱萸和丹參，改善機(jī)體眼科檢查指標(biāo)，控制視網(wǎng)膜微血管瘤數(shù)目，緩解雙目干澀癥狀。第四，除濕通絡(luò)。引進(jìn)半夏、丹參、茯苓、陳皮以及蒼術(shù)等藥物，若糖尿病視網(wǎng)膜病變患者處于痰瘀阻滯的類型，應(yīng)結(jié)合病理產(chǎn)物充分通絡(luò)，挑選導(dǎo)痰湯與血府逐瘀湯，起到化痰瀉濁與活血化瘀的作用，配合通絡(luò)藥物，或者引進(jìn)蟲類藥物促進(jìn)患者身體恢復(fù)。第五，活血化瘀。選取丹參與丹皮，降低患者體內(nèi)的血液黏度，直接調(diào)整患者視網(wǎng)膜微循環(huán)狀態(tài)，使得患者的視力得到改善

圍繞分期原則辯證加以診治 第一，糖尿病視網(wǎng)膜病變患者處于非增殖期的分期辯證，強(qiáng)調(diào)益氣養(yǎng)陰、活血止血以及祛濕除痰，借助芪黃明目膠囊。強(qiáng)化止血明目的效果。對糖尿病視網(wǎng)膜病變的非增殖期病癥進(jìn)行調(diào)節(jié)，減小患者視網(wǎng)膜總循環(huán)時(shí)間和毛細(xì)血管滲出的時(shí)間。按照滋陰清熱的思路增強(qiáng)明目散的調(diào)配效果，有白芍、赤芍、石斛等藥物，減小機(jī)體自身的瘦素水平，阻礙新生血管的發(fā)展過程，避免患者視網(wǎng)膜出現(xiàn)增殖性變化。第二，糖尿病視網(wǎng)膜病變患者處于增殖期的分期辯證，即高危增殖期和非高危增殖期增殖前期以及增殖初期，方選生蒲黃湯。晚期的糖尿病視網(wǎng)膜病變強(qiáng)調(diào)扶正散結(jié)，關(guān)注患者視網(wǎng)膜功能的恢復(fù)，對多余機(jī)化物加以排除。對糖尿病眼底出血的患者加以階段性診治，早期是患者出血在兩個(gè)星期之內(nèi)，關(guān)注涼血止血，引進(jìn)丹參、赤芍、仙鶴草、柴胡、黃芩、丹皮、黃芩、荊芥炭等配置藥方；中期是患者出血在兩個(gè)星期到兩個(gè)月之內(nèi)，關(guān)注活血散瘀，引進(jìn)Ⅰ號(hào)藥劑，包含赤芍、仙鶴草、白芍、枳殼、夏枯草與丹皮；Ⅱ號(hào)藥劑，包含香附、紅花、生地、赤芍、郁金、甘草、木通和當(dāng)歸；后期是患者出血超過兩個(gè)月，關(guān)注滋補(bǔ)肝腎以及軟堅(jiān)化結(jié)，通過生地、丹參、昆布、夏枯草、益母草與貝母等，增強(qiáng)糖尿病視網(wǎng)膜病變患者的治療有效性。

圍繞中西醫(yī)協(xié)同視角加以診治 引進(jìn)復(fù)方丹參滴丸，或者借助苦碟子注射液，診治之后眼底視網(wǎng)膜微血管瘤的數(shù)量得以減少。在使用活血利濕湯與曲安奈德注射之后，糖尿病視網(wǎng)膜病變患者的黃斑厚度會(huì)有所改善，增加了其視力水平。調(diào)整患者糖尿病性黃斑水腫，不單單加快了水腫吸收速度，減少水腫吸收的平均時(shí)間。配合行氣活血藥物，加快視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的表達(dá)，另外可以適當(dāng)增加遞法明片，更好地改善患者微循環(huán)過程，讓患者的視網(wǎng)膜缺血狀態(tài)得到緩解。除此之外，患者家屬應(yīng)該給患者提供高質(zhì)量的休息環(huán)境，合理飲食調(diào)理，減少患者的體力勞動(dòng)。并指導(dǎo)患者不要盲目使用眼藥水，在眼部有不舒適癥狀的情況下咨詢專業(yè)醫(yī)生，不要錯(cuò)過最佳的治

總之，中醫(yī)視角下進(jìn)行糖尿病視網(wǎng)膜病變的防治可以起到良好成效。按照中醫(yī)辨證的思路、分期辯證的思路或者中西醫(yī)結(jié)合的思路等，能夠共同改善糖尿病視網(wǎng)膜病變患者的病情，提高患者生活質(zhì)量，凸顯診治過程的安全性與可靠性。