CT 引導(dǎo)下吲哚菁綠定位可疑惡性同側(cè)肺多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)的應(yīng)用效果

林佳 王龍飛 吳安樂 滕飛 咸玉濤 韓瑞

肺磨玻璃結(jié)節(jié)（ground-glass nodule，GGN）是指薄層CT 影像上表現(xiàn)為云霧狀略高密度，內(nèi)見支氣管血管紋理的肺結(jié)節(jié)[1]，以是否含實(shí)性成分，分純GGN 和混合GGN[2]。對可疑惡性的同側(cè)肺多發(fā)GGN，電視輔助胸腔鏡手術(shù)（video-assisted thomcoscopic surgery，VATS）可行診斷性切除術(shù)并獲取最終病理學(xué)結(jié)果。Suzuki等[3]報(bào)道，當(dāng)處理直徑＜10 mm 或距胸膜表面5 mm 以上的肺結(jié)節(jié)時(shí)，VATS 中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)的發(fā)生率為63%，且由于病灶多發(fā)，大部分肺GGN 質(zhì)軟、體積小、密度低、較難發(fā)現(xiàn)和觸及，術(shù)中定位更加困難。筆者團(tuán)隊(duì)在VATS 術(shù)前采用CT 引導(dǎo)下肺內(nèi)注射吲哚菁綠（indocyanine green，ICG）定位可疑惡性的同側(cè)肺多發(fā)GGN，臨床效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2021 年10 月至2022 年5 月寧波市第一醫(yī)院胸外科收治的可疑惡性的同側(cè)肺多發(fā)GGN 患者33 例，均在行VATS 術(shù)前采用CT 引導(dǎo)下肺內(nèi)注射ICG 定位。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前胸部薄層CT 顯示同側(cè)肺多發(fā)GGN，且術(shù)者判斷術(shù)中定位困難者；（2）靶結(jié)節(jié)直徑≤2 cm，（3）靶結(jié)節(jié)位于肺野中或外1/3，無胸膜牽拉；（4）無肺外遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；（5）病變處可行肺楔形或肺段切除；（6）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）任意靶結(jié)節(jié)肺活檢已明確病理學(xué)結(jié)果；（2）患者心肺儲(chǔ)備功能受限；（3）同時(shí)定位雙側(cè)肺GGN；（4）靶結(jié)節(jié)數(shù)目≥5 個(gè)。33 例患者中男7 例（21.2%），女26 例（78.8%）；年齡26～76（54.5±13.7）歲；有吸煙史1 例，肺癌史2例，卵巢癌史1 例，甲狀腺癌史1 例；共肺GGN 72 枚，其 中 純GGN 58 枚，混 合GGN 14 枚；GGN 直 徑0.55（0.50，0.70）cm，距臟層胸膜距離0.55（0.30，1.75）cm。病灶同時(shí)位于右肺上葉6 例，右肺中葉1 例，右肺下葉1 例，右肺上或下葉6 例，右肺上或中葉1 例，右肺中或下葉3 例，左肺上葉6 例，左肺下葉3 例，左肺上或下葉6 例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批件號(hào)：2022RS123），患者均簽署手術(shù)知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 定位方法 患者于手術(shù)當(dāng)天在CT 室使用上海聯(lián)影uCT 530+的40 排CT 定位。（1）定位前，囑患者平靜呼吸；（2）根據(jù)定位前CT 選擇最佳體位（仰臥、俯臥或側(cè)臥），5 mm 層厚定位靶結(jié)節(jié)，見圖1A，將自制定位排針置于體表相應(yīng)部位；（3）縮小掃描野，2 mm 層厚確定結(jié)節(jié)所在層面和定位排針交叉點(diǎn)為穿刺點(diǎn)，結(jié)合肋骨與結(jié)節(jié)間關(guān)系決定進(jìn)針角度；（4）常規(guī)消毒鋪巾，2%利多卡因局部麻醉穿刺點(diǎn)，21 G×10 cm 同軸乳腺定位針（美國AGRON 公司）進(jìn)針，當(dāng)針尖到達(dá)靶結(jié)節(jié)周圍10 mm 范圍內(nèi)，見圖1B，即取出針芯，將粉末狀I(lǐng)CG（丹東醫(yī)創(chuàng)藥業(yè)有限責(zé)任公司，25 mg/支）用1 ml 滅菌注射用水溶解后，經(jīng)針套注入肺內(nèi)0.05～0.15 ml（寧少勿多）；（5）首次定位后，患者保持原位，或根據(jù)靶結(jié)節(jié)位置重新定位，見圖1C，后以相同方式對剩余靶結(jié)節(jié)定位，見圖1D。但當(dāng)同一肺葉2 枚靶結(jié)節(jié)距離較近時(shí)，僅定位其中1 枚；（6）拔針后壓迫穿刺點(diǎn)，最后掃描、記錄并發(fā)癥發(fā)生情況；（7）送回病房等待手術(shù)。

圖1 36 歲女性患者術(shù)前CT 引導(dǎo)下肺內(nèi)注射ICG 定位可疑惡性的同側(cè)肺多發(fā)GGN 影像（A：左肺上葉直徑5 mm 純GGN（白箭頭所示）；B：患者取側(cè)臥位，針尖定位在靶結(jié)節(jié)上方6 mm 處；C：同一患者，左肺下葉直徑5 mm 純GGN（白箭頭所示）；D：同樣體位，針尖定位在靶結(jié)節(jié)旁9 mm 處）

1.2.2 手術(shù)方法 患者通常在定位后3 h 內(nèi)手術(shù)。患者于全身麻醉下氣管插管，健側(cè)臥位，單肺通氣，常規(guī)用單孔或單操作孔。首先在熒光胸腔鏡（加拿大NOVADAQ 公司）下觀察肺表面，明確所有靶結(jié)節(jié)位置和切除范圍（至少靶結(jié)節(jié)周圍2 cm），后行肺楔形或肺段或聯(lián)合切除。標(biāo)本取出后送快速病理學(xué)檢查：若為良性則手術(shù)結(jié)束；若為原位腺癌、非典型腺瘤樣增生、微浸潤性腺癌，行淋巴結(jié)采樣或清掃；若為浸潤性腺癌，行肺葉切除+系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃，但當(dāng)患者因年齡大，或切除范圍足夠，為保留肺功能，僅行肺楔形或肺段切除。

1.3 觀察指標(biāo) （1）主要指標(biāo)：①CT 定位成功：穿刺針針尖距離靶結(jié)節(jié)≤10 mm；②手術(shù)定位成功：熒光定位引導(dǎo)下或依據(jù)穿刺點(diǎn)術(shù)中探及到靶結(jié)節(jié)并順利切除；③定位時(shí)間：初始CT 掃描到末次CT 掃描時(shí)間；④并發(fā)癥：記錄氣胸、肺出血等并發(fā)癥。（2）次要指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中淋巴結(jié)采樣或清掃數(shù)目、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后24 h 引流量、術(shù)后48 h 引流量、術(shù)后留管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、病理學(xué)結(jié)果等。

1.4 結(jié)果

1.4.1 術(shù)前定位結(jié)果 33 例患者共72 枚肺GGN，其中29 例有2 枚，2 例有3 枚，2 例有4 枚。CT 定位成功率98.6%（71/72），1 枚靶結(jié)節(jié)因肋骨遮擋未穿刺成功，定位時(shí)間4～20（11.2±4.3）min。定位后出現(xiàn)少量氣胸5例（15.1%），少量肺出血2 例（6.1%），但不影響后續(xù)手術(shù)?；颊呔鶡o明顯疼痛、過敏發(fā)生，均安全送到手術(shù)室。

1.4.2 手術(shù)結(jié)果 患者術(shù)前未定位成功的結(jié)節(jié)術(shù)中探及到，并成功切除。手術(shù)定位成功率100.0%（72/72），其中楔形切除16 例，肺段切除9 例，楔形+肺段切除8 例，無肺葉切除及中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)者。手術(shù)時(shí)間30～130（80.6±26.7）min，術(shù)中出血量10.0（10.0，20.0）ml。

1.4.3 術(shù)后結(jié)果 患者術(shù)后病理學(xué)檢查示原位腺癌19 枚、不典型腺瘤樣增生9 枚、微浸潤性腺癌32 枚、浸潤性腺癌1 枚、慢性炎癥6 枚、腺泡上皮增生5 枚。所有組織切片手術(shù)切緣均為陰性。淋巴結(jié)平均采樣或清掃數(shù)目0（0，3.5）個(gè)，結(jié)果均為陰性。術(shù)后住院時(shí)間3.0（3.0，4.0）d，術(shù)后24、48 h 引流量分別為45.0（10.0，95.0）ml 和95.0（27.5，300.0）ml，術(shù) 后 留 管 時(shí) 間3.0（2.0，3.5）d。術(shù)后出現(xiàn)2 例肺漏氣，2 例肺不張，均對癥處理后好轉(zhuǎn)。

2 討論

根據(jù)NELSON 研究，普通人群在進(jìn)行肺癌CT 篩查時(shí)，51.5%（1 746/3 392）的患者存在肺多發(fā)結(jié)節(jié)[4]，約20%～30%的肺GGN 患者存在多個(gè)GGN[5]。為及時(shí)處理這些肺結(jié)節(jié)，減少肺二次手術(shù)概率，目前國內(nèi)外均建議選擇性積極干預(yù)[6]。肺多發(fā)GGN 切除后5 年生存率＞90%，即使亞肺葉切除也不影響預(yù)后[7]。肺多發(fā)GGN 手術(shù)切除后90%以上病理學(xué)檢查結(jié)果為原發(fā)肺癌或癌前病變[8]，即使肺純GGN，也有40%與浸潤性腺癌相對應(yīng)[9-10]。然而，如何在術(shù)前對每個(gè)肺GGN 分別進(jìn)行精準(zhǔn)定位，提高VATS 切除成功率和有效率成為臨床難點(diǎn)。

常用的經(jīng)皮肺穿刺CT 引導(dǎo)定位材料中，Hookwire 鉤線應(yīng)用最廣，但氣胸、肺出血、鉤針脫出及移位較易發(fā)生[11-12]；微彈簧圈定位牢靠、術(shù)中可觸摸到，但操作略復(fù)雜、費(fèi)用高[13]；亞甲藍(lán)對解剖限制少，但易彌散，造成術(shù)野污染，定位識(shí)別困難[14]；生物膠使用方便，安全性好，還能防漏氣、止血，但有時(shí)會(huì)引起咳嗽，淹沒病灶、影響病理切片[15]。近年來，ICG 近紅外熒光定位法為臨床提供了一種新選擇。

ICG 作為一種熒光染料和水溶性分子，2014 年，首次有學(xué)者將該物質(zhì)用于肺結(jié)節(jié)定位[16]。目前，已有多篇術(shù)前ICG 定位肺結(jié)節(jié)的成功經(jīng)驗(yàn)報(bào)道[17-19]，且與Hook-wire 鉤線相比，ICG 定位成功率相對較高（100%比95.6%），并發(fā)癥發(fā)生率較低（35.4%比37%）、疼痛評分較低[（2.85±1.05）分比（3.70±1.25）分][20]。有研究報(bào)道多發(fā)肺結(jié)節(jié)術(shù)前定位經(jīng)驗(yàn)，結(jié)果示CT 定位、手術(shù)定位成功率分別為87.8%～100%和95.9%～100%；定位時(shí)間（7.3±3.5）～（30.5±10.4）min；氣胸、肺出血為常見并發(fā)癥，發(fā)生率約12.9%～56.8%和0～38.7%；與單發(fā)肺結(jié)節(jié)定位相比，同時(shí)定位多個(gè)肺結(jié)節(jié)，增加了定位時(shí)間，延長了輻射暴露，定位相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率增高[21-23]。

本研究中，CT 定位成功率98.6%，定位時(shí)間（11.2±4.3）min，均在之前研究報(bào)道范圍內(nèi)[21-23]。ICG定位優(yōu)點(diǎn)：（1）操作簡便；（2）術(shù)中易辨認(rèn)，適合有吸煙史且肺部黑色物沉積者[24]；（3）定位后無需立即手術(shù)，維持時(shí)間最長達(dá)6 d[18]，可靈活安排手術(shù)時(shí)間。ICG 定位主要缺點(diǎn)：易彌散，快速滲入周圍肺實(shí)質(zhì)和臟層胸膜[25]。本組中無彌散病例發(fā)生，總結(jié)防止ICG 彌散經(jīng)驗(yàn)為：（1）減少患者移動(dòng)、咳嗽：定位前使用鎮(zhèn)靜、止咳、止痛藥；（2）針尖深入肺實(shí)質(zhì)≥5 mm；（3）一次注射劑量不宜多、速度不宜快：溶解后ICG 總量在0.2～0.3 ml 間，注射速率0.05 ml/s；（4）定位與手術(shù)銜接時(shí)間盡量≤3 h。

在CT 引導(dǎo)下ICG 定位中，出現(xiàn)5 例（15.1%）氣胸，2 例（6.1%）肺出血，均在之前研究報(bào)道范圍內(nèi)[21-23]，總并發(fā)癥發(fā)生率21.2%，明顯低于Hook-weir 定位同側(cè)多發(fā)肺結(jié)節(jié)的64.5%[22]。對比單發(fā)肺結(jié)節(jié)定位，分析氣胸發(fā)生率增加，主要與同側(cè)肺多個(gè)胸膜穿刺點(diǎn)，患者體位改變有關(guān)[21-23]。

本組患者手術(shù)定位成功率100%，手術(shù)時(shí)間較既往彈簧圈定位多發(fā)肺結(jié)節(jié)用時(shí)明顯減少[23]。所有患者行亞肺葉切除，最大限度地保留了肺功能。雖有4 例（12.1%）術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，但經(jīng)對癥處理后好轉(zhuǎn)，無死亡及其他嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后住院時(shí)間較既往專利藍(lán)染料定位多發(fā)肺結(jié)節(jié)縮短[26]。

本研究存在一定局限性：（1）回顧性研究，存在選擇偏差；（2）不是多中心大樣本隨機(jī)前瞻性對照研究；（3）肺實(shí)性結(jié)節(jié)未納入研究；（4）定位并發(fā)癥危險(xiǎn)因素未分析；（5）未長期隨訪及生存率分析。

綜上所述，在VATS 術(shù)前采用CT 引導(dǎo)下肺內(nèi)注射ICG 定位可疑惡性的同側(cè)肺多發(fā)GGN 是一種安全、有效的方法。在進(jìn)行微創(chuàng)肺切除術(shù)前，臨床可考慮使用該技術(shù)。