預(yù)防髖關(guān)節(jié)置換患者深靜脈血栓術(shù)中護(hù)理方案的構(gòu)建

蔡人燕 陳春麗 徐寶蘭 許琦

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院,安徽 合肥 230012;2.合肥市第二人民醫(yī)院,安徽 合肥 230011)

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(tatol hip arthroplasty,THA)指通過植入髖關(guān)節(jié)假體代替原來的髖關(guān)節(jié),從而治療髖部骨折、股骨頭壞死、關(guān)節(jié)炎等髖關(guān)節(jié)疾病[1]。深靜脈血栓(deep vein thrombosis,DVT)是THA術(shù)后常見并發(fā)癥,總發(fā)生率高達(dá)42%～57%[2],且有研究[3]表明,THA患者由于術(shù)中長時間保持側(cè)臥位、全身麻醉、低體溫、手術(shù)創(chuàng)傷等原因,50%的DVT在術(shù)中已經(jīng)開始形成。然而,在手術(shù)過程中,國內(nèi)外手術(shù)室護(hù)士對THA患者采取的DVT預(yù)防措施不夠全面,缺乏一定的循證依據(jù),尚未形成系統(tǒng)的護(hù)理方案[4-5]。因此,構(gòu)建預(yù)防THA患者DVT的術(shù)中護(hù)理方案至關(guān)重要。多準(zhǔn)則決策分析法(multicriteria decision analysis,MCDA)是對多個準(zhǔn)則進(jìn)行重要性評分,將方案中各維度及相應(yīng)的實(shí)施細(xì)則針對每項(xiàng)準(zhǔn)則再次進(jìn)行評分,最后根據(jù)制訂的方案納入原則構(gòu)建護(hù)理方案,有利于提高方案的科學(xué)性與可行性[6]。本研究結(jié)合THA術(shù)中護(hù)理特點(diǎn),采用文獻(xiàn)檢索、MCDA法構(gòu)建預(yù)防THA患者DVT術(shù)中護(hù)理方案,旨在為THA患者DVT的術(shù)中預(yù)防護(hù)理提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1文獻(xiàn)檢索策略 按照“6S”證據(jù)模型檢索The Cochrane Library、Pubmed、Web of Science、CINAHL、EMbase、ScienceDirect、JBI、UpToDate、BMJ-Best Practice、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、知網(wǎng)、萬方、維普等國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫及網(wǎng)站。根據(jù)PICOS原則進(jìn)行檢索,中文檢索詞為“術(shù)中護(hù)理”“手術(shù)室護(hù)理”“術(shù)中預(yù)防”“手術(shù)室預(yù)防”“髖關(guān)節(jié)置換術(shù)”“髖關(guān)節(jié)成形術(shù)”“血栓”“靜脈血栓栓塞”“靜脈血栓形成”“深靜脈血栓”“肺動脈栓塞”“肺栓塞”等;英文檢索詞為“intraoperative care”“operating room care”“intraoperative prevention” “operating room prevention”“hip arthroplasty”“total hip arthroplasty”“hip replacement”“venous thromboembolism”“venous thrombosis”“deep vein thrombosis”“pulmonary embolism”“pulmonary thromboembolism”“VTE”“DVT”“PTE”等。檢索時間為建庫至2022年1月30日。

1.2文獻(xiàn)納排標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn),P:THA患者;I:預(yù)防DVT的術(shù)中護(hù)理;C:常規(guī)護(hù)理;O:DVT發(fā)生率;S:除綜述外的研究。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):全文無法獲得;重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn);非中、英文文獻(xiàn);細(xì)胞、動物實(shí)驗(yàn)、基因研究或材料學(xué)研究;質(zhì)量評價為C等級的文獻(xiàn)。

1.3文獻(xiàn)的質(zhì)量評價及證據(jù)匯總 由2名研究者根據(jù)JBI相應(yīng)的評價標(biāo)準(zhǔn)及AGREEⅡ?qū)ξ墨I(xiàn)與指南單獨(dú)進(jìn)行評價,納入中、低偏倚風(fēng)險文獻(xiàn),若結(jié)果不一致時由第3位專家進(jìn)行決定,提取證據(jù)后,研究小組的2名在讀碩士研究生(具有循證護(hù)理學(xué)習(xí)背景)根據(jù)JBI循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)分級系統(tǒng)及研究設(shè)計類型,將證據(jù)等級劃分為5級(Level1～5),Level1級別最高,Level 5級別最低。

1.4初步形成預(yù)防THA患者DVT的術(shù)中護(hù)理方案條目池 成立方案研究團(tuán)隊,根據(jù)前期提取證據(jù),進(jìn)行相應(yīng)的本土化調(diào)適,經(jīng)團(tuán)隊集體討論,初步擬定預(yù)防THA患者DVT的術(shù)中護(hù)理方案,包含10個維度,47項(xiàng)具體實(shí)施細(xì)則,見表1。

表1 預(yù)防THA患者DVT的術(shù)中護(hù)理策略條目池

1.5遴選函詢專家 納入標(biāo)準(zhǔn):從事手術(shù)室護(hù)理工作10年及以上;具備中級及以上職稱;本科及以上學(xué)歷;自愿參與本研究,在規(guī)定時間內(nèi)能完成咨詢。

1.6專家函詢 (1)本研究采用的是MCDA法中最常用的價值測量法模型。根據(jù)Rello等[7]研究中應(yīng)用的9項(xiàng)臨床適用性評價準(zhǔn)則進(jìn)行MCDA專家咨詢。(2)評分步驟:首先對9個準(zhǔn)則(AC)進(jìn)行權(quán)重評分(AW),分值為0～20分,分值越高,說明該準(zhǔn)則越重要。其次對初步方案中的10個維度及47項(xiàng)實(shí)施細(xì)則根據(jù)這9個準(zhǔn)則進(jìn)行評分(AV),分值為0～10分,分值越高,說明越符合該準(zhǔn)則。(3)計算專家意見推薦總分(TS),即TS = AW1×AV1+AW2×AV2+……+AW9×AV9。(4)最終方案納入原則:專家推薦意見總分(TS)>1 080分(總分×60%,低于該分值,認(rèn)為該維度不具有總體推薦價值予以排除);單項(xiàng)準(zhǔn)則評分(AV)>6分(低于該分值,認(rèn)為該維度缺乏科學(xué)性、可行性、普適性等某一方面或多個方面推薦價值予以排除)。(5)采用郵件發(fā)放問卷,要求專家在2周內(nèi)反饋問卷。

2 結(jié)果

2.1函詢專家基本信息 本研究納入13名函詢專家,工作年限(27.00±3.42)年,年齡(46.00±5.88)歲,專家一般資料,見表2。

表2 函詢專家一般資料(n=13)

2.22輪專家函詢積極程度、權(quán)威性及意見協(xié)調(diào)程度 2輪函詢均發(fā)放問卷13份,回收有效問卷13份,有效應(yīng)答率為100%。專家的權(quán)威系數(shù)(Cr)為0.83、0.86,Cr>0.800,說明專家權(quán)威性較高。專家意見協(xié)調(diào)程度通過CV與W表示,第1輪各維度評分CV在3.5%～7.4%,第2輪各維度評分CV在2.2%～7.1%,2輪專家Kendall’sW分別為0.502和0.545(P<0.001),本次函詢具有較好的一致性,較高的可信度。

2.3文獻(xiàn)檢索結(jié)果 本次檢索相關(guān)文獻(xiàn)764篇,最終納入28篇研究,臨床決策1篇[8],最佳實(shí)踐1篇[9],指南7篇[10-16],專家共識2篇[17-18],證據(jù)總結(jié)4篇[19-22],系統(tǒng)評價1篇[23],隊列研究4篇[24-27],隨機(jī)對照研究8篇[28-35]。

2.4臨床適用性的評價準(zhǔn)則條目及平均權(quán)重 見表3。

表3 臨床適用性的評價準(zhǔn)則條目及平均權(quán)重

2.5預(yù)防THA患者DVT的術(shù)中護(hù)理最終方案 根據(jù)制訂的方案納入原則,刪除專家推薦意見總分(TS)<1 080分,單項(xiàng)臨床適用性準(zhǔn)則評分<6分,科學(xué)性、可行性較差,干預(yù)性弱的維度,即3、6、8、9維度。各維度專家推薦意見總分、單項(xiàng)準(zhǔn)則評分結(jié)果見表4。納入最終方案的6各維度及相應(yīng)的38項(xiàng)實(shí)施細(xì)則,見表5。

表4 各維度專家推薦意見總分及單項(xiàng)準(zhǔn)則評分結(jié)果

表5 6個維度38項(xiàng)實(shí)施細(xì)則推薦意見評分

3 討論

3.1基于MCDA構(gòu)建的預(yù)防THA患者DVT的術(shù)中護(hù)理方案具有較好的科學(xué)性 首先,本方案嚴(yán)格根據(jù)循證方法,前期檢索13個中英文數(shù)據(jù)庫及網(wǎng)站,檢索詞較為全面,嚴(yán)格制訂納入排除標(biāo)準(zhǔn),文獻(xiàn)篩選、質(zhì)量評價、證據(jù)總結(jié)均由2人獨(dú)立完成,最終納入指南、專家共識、證據(jù)總結(jié)等高質(zhì)量研究,證據(jù)等級較高,構(gòu)建條目池嚴(yán)謹(jǐn)規(guī)范。其次,函詢專家均為手術(shù)室一線護(hù)理工作人員,高學(xué)歷、高年資人才構(gòu)成比(69%)較高,權(quán)威系數(shù)(0.83/0.86)、肯德爾和諧系(0.502/0.545,P<0.001),函詢結(jié)果具有較高的權(quán)威性及可信度。另外,MCDA通過對每項(xiàng)衛(wèi)生技術(shù)的價值進(jìn)行排名來幫助衛(wèi)生決策者從備選方案中選取最優(yōu)的方案,提高決策的合理性、透明度與一致性[36]。MCDA 在中國衛(wèi)生領(lǐng)域的應(yīng)用還處于初步探索階段,但已有一些研究者將其應(yīng)用于護(hù)理方案的決策中,徐俊馬等[37]首次將MCDA構(gòu)建的重癥肺炎管理措施進(jìn)行了干預(yù),落實(shí)指南內(nèi)容的同時改善了患者的預(yù)后與結(jié)局。本研究首次將MCDA法應(yīng)用于構(gòu)建預(yù)防THA患者DVT的術(shù)中護(hù)理方案,對各維度是否具科學(xué)性、普適性、可行性等進(jìn)行評分,避免主觀意見造成的偏倚,刪除了推薦意見總分<1 080分及單準(zhǔn)則評分<6分干預(yù)性弱的維度,保證了方案的科學(xué)性。

3.2預(yù)防THA患者DVT的術(shù)中護(hù)理方案具有較好的適用性 本研究制訂的護(hù)理干預(yù)方案并非強(qiáng)制性執(zhí)行,各醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以進(jìn)行本土化調(diào)適,方案中的每一項(xiàng)護(hù)理措施成本均相對較低,易于開展,具有較好的普適性。

3.2.1可多樣性選擇預(yù)防設(shè)備 各單位可根據(jù)現(xiàn)配備的設(shè)備對患者進(jìn)行血栓預(yù)防,單獨(dú)使用,亦可聯(lián)合使用。有研究[38]報道,THA術(shù)中低體溫發(fā)生率為26.3%～43.9%,術(shù)中低體溫更容易引起術(shù)后血栓形成。目前骨科手術(shù)中對患者進(jìn)行的被動保溫措施包括貼膜、軀體覆蓋毛毯或者復(fù)合材料等,使用最多的主動保暖是充氣式主動加溫系統(tǒng),復(fù)合保溫對預(yù)防術(shù)中低體溫效果最佳[39],以上各項(xiàng)設(shè)備對患者術(shù)中低體溫的預(yù)防均有效,手術(shù)室護(hù)理人員可根據(jù)科室現(xiàn)配備的采取強(qiáng)制空氣加溫床墊、加溫毯或其他設(shè)備對患者采取保溫措施。手術(shù)室護(hù)理人員評估患者物理預(yù)防禁忌等個體因素后,可根據(jù)現(xiàn)有的間歇性充氣加壓裝置[40]、足底靜脈泵及壓力梯度彈力襪[41]進(jìn)行術(shù)中物理預(yù)防。

3.2.2靈活性使用預(yù)防方法 本方案各維度單獨(dú)執(zhí)行可起到DVT預(yù)防作用,各維度若無條件全部實(shí)施,可參考開展維度相應(yīng)實(shí)施細(xì)則。本方案聯(lián)合應(yīng)用效果更好,在科室有效組織管理下,對患者采取多維度預(yù)防將比單獨(dú)采取物理預(yù)防或單獨(dú)采取主動保暖獲取的效果更好。

3.3方案可滿足患者護(hù)理需求,促進(jìn)患者手術(shù)安全舒適護(hù)理 本方案通過提高護(hù)理人員DVT預(yù)防意識及手術(shù)全過程嚴(yán)密監(jiān)測,一旦發(fā)生肺栓塞可早發(fā)現(xiàn),早搶救,通過低體溫的預(yù)防、正確的體位管理、物理預(yù)防,降低DVT甚至急性肺栓塞的發(fā)生,保證患者術(shù)中安全的基礎(chǔ)上促進(jìn)患者手術(shù)舒適體驗(yàn)。

3.4本研究的創(chuàng)新性與局限性 手術(shù)室護(hù)理人員對THA患者大多根據(jù)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行DVT預(yù)防,除了對術(shù)中DVT預(yù)防態(tài)度較好,預(yù)防知識與行為欠缺,相關(guān)管理、培訓(xùn)流程及規(guī)范尚未完善[42]。本研究首次構(gòu)建預(yù)防THA患者DVT的術(shù)中護(hù)理方案,以改善THA患者術(shù)中DVT預(yù)防護(hù)理現(xiàn)狀。本方案根據(jù)指南等高質(zhì)量證據(jù),明確提出THA患者術(shù)中DVT物理預(yù)防措施應(yīng)優(yōu)先選擇雙下肢的間歇性充氣加壓裝置。本研究的局限在于尚未開展臨床實(shí)證研究,驗(yàn)證該方案的有效性及手術(shù)室護(hù)理人員方案踐行的依從性,也是后續(xù)將要繼續(xù)開展的研究工作。

綜上所述,本研究應(yīng)用多準(zhǔn)則決策分析法,通過循證和專家決策構(gòu)建預(yù)防THA患者DVT的術(shù)中護(hù)理方案。方案從手術(shù)全流程多方面提出預(yù)防THA術(shù)中DVT的臨床建議,關(guān)注了手術(shù)前后各個重要環(huán)節(jié),具有較強(qiáng)的科學(xué)性、適用性,滿足患者安全護(hù)理需求,建議手術(shù)室護(hù)理人員將該方案作為THA患者DVT預(yù)防的術(shù)中護(hù)理規(guī)范進(jìn)行落實(shí)。