三圓互交價值醫(yī)療模式紓解人民群眾的就醫(yī)問題

劉彥 付梅英 屈梅 鄧柯 余海

摘?要：當(dāng)前，人民群眾仍然面臨著看病難、看病貴、看不好病等就醫(yī)問題。解決就醫(yī)問題必須堅持人民至上和生命至上的生命核心價值觀，構(gòu)建和實施三圓互交價值醫(yī)療模式以擴(kuò)容醫(yī)療資源、提高醫(yī)療質(zhì)量和提升患者滿意度，彰顯社會主義醫(yī)療的人民性、公益性和時代性。

關(guān)鍵詞：就醫(yī)問題；三圓互交；價值醫(yī)療模式

中圖分類號：F23?????文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A??????doi：10.19311/j.cnki.16723198.2023.12.054

黨的二十大報告指出醫(yī)療衛(wèi)生體系要“堅持人民至上、生命至上”“推進(jìn)健康中國建設(shè)，把保障人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略位置”和“健全公共衛(wèi)生體系，加強(qiáng)重大疫情防控救治體系和應(yīng)急能力建設(shè)”。這些戰(zhàn)略性表述為我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)提供了思想動能、目標(biāo)動力和行動導(dǎo)航——價值醫(yī)療綜合改革紓解人民群眾的就醫(yī)問題。

1?從宏觀視域看，就醫(yī)問題是世界性的普遍問題

醫(yī)學(xué)的高速、高階和高位發(fā)展，使人們得到了前所未有的更多、更高、更全的醫(yī)療服務(wù)。然而，人們對于醫(yī)學(xué)的懷疑和醫(yī)療的不滿卻與日俱增——就醫(yī)問題的世界性和普遍性。

1.1?生存活動的矛盾性決定了疾病永遠(yuǎn)會發(fā)生——治不完病

世界是矛盾的對立統(tǒng)一體，矛盾是普遍存在的。人的生存具有矛盾性，生存的矛盾性決定了疾病永遠(yuǎn)會發(fā)生，治不完病。生命是自然界發(fā)展的產(chǎn)物和客觀存在，生命維系需要足夠的生存資源和合適的生存環(huán)境。生存資源和生存環(huán)境是有限的且不具有主動供給和主動服務(wù)，人類需要主動改造和能動適應(yīng)環(huán)境才能獲得良好生存。生存活動具有矛盾性生存活動改善了生存狀態(tài)和提高了生存質(zhì)量，刺激產(chǎn)生過度的生存欲望；過度的生存欲望引發(fā)資源爭奪、環(huán)境破壞和生存內(nèi)卷等問題，從而影響人的心理健康和生理健康，最終出現(xiàn)生存與疾病的矛盾性并存。當(dāng)今是一個激烈競爭和開放競爭的時代，惡性生存競爭導(dǎo)致資源耗竭、環(huán)境污染和社會動蕩等問題，這些問題將導(dǎo)致身心疾病的大量涌現(xiàn)，醫(yī)學(xué)有治不完的病。保護(hù)生態(tài)環(huán)境、人與自然和諧相處、減少疾病的發(fā)生是解決就醫(yī)問題的首要策略。

1.2?生命內(nèi)涵的矛盾性，疾病最終會發(fā)生——治不了命

生命具有出現(xiàn)的隨機(jī)性、過程的短暫性和消失的必然性，使生老病死是生命的自然規(guī)律。生命內(nèi)涵具有矛盾性：一是生命規(guī)律的矛盾性，即出生的可能與死亡的必然相互矛盾。二是生命意義的矛盾性，即過程的短暫性與求生的永恒性相互矛盾。歸結(jié)起來，生命內(nèi)涵的矛盾性就是生命的主觀訴求與自然的客觀規(guī)律間的矛盾，即“想活”與“必死”的水火不容?！跋牖睢笔沟萌祟惏l(fā)明和創(chuàng)造了醫(yī)學(xué)，醫(yī)學(xué)的發(fā)展使得人類能活和活好。然而，無論醫(yī)學(xué)多發(fā)達(dá)、多先進(jìn)、多高級，都不可能讓人重生和永生，醫(yī)學(xué)治病不治命，生命的盡頭最終都會以“疾病”的形式結(jié)束。當(dāng)前，世界人口的猛增與老齡化，老年病高發(fā)、積累和難治，醫(yī)學(xué)已經(jīng)陷入了生命矛盾的陷阱中：壽命越長，老齡化和疾病累積越多，醫(yī)療資源多且價值不高，醫(yī)療負(fù)荷過重且價格攀高，醫(yī)患都處于焦躁不安中，醫(yī)患矛盾容易誘生?？叼B(yǎng)、預(yù)防、治療“三管齊下”，延緩疾病的扎堆爆發(fā)，由此緩解醫(yī)療資源和醫(yī)療負(fù)荷的矛盾；生命、健康、宣傳“三教齊上”，樹立人們的現(xiàn)實生命觀，由此達(dá)到理性就醫(yī)和價值醫(yī)療的目標(biāo)，這是解決就醫(yī)問題的現(xiàn)實策略。

1.3?精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的缺陷性，醫(yī)師儀器依賴癥——不會看病

精密設(shè)備和精尖技術(shù)不斷涌現(xiàn)，醫(yī)學(xué)進(jìn)入精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時代。精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)推動了醫(yī)學(xué)和醫(yī)療的縱深發(fā)展，但其固有缺陷也逐漸顯現(xiàn)：一是知識精尖卻缺少整合，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)聚焦于生命機(jī)理“點”的研究與認(rèn)識，容易陷入“失全”“失真”“失聯(lián)”和“失動”的錯誤中，只見樹木不見森林。二是疾病診治準(zhǔn)確卻被動，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)過度看重設(shè)備和技術(shù)的先進(jìn)性和便捷性所帶來的準(zhǔn)確性，卻忽視了生命與疾病的整體性、聯(lián)系性和動態(tài)性，嚴(yán)重減退了醫(yī)師診治疾病的主觀能動性，使“人”的醫(yī)學(xué)變成“物”的修葺。過度倚重精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)容易患儀器依賴癥、檢查依靠癥，徒勞增加醫(yī)療負(fù)擔(dān)和醫(yī)療費用，醫(yī)療成效不顯著。傳統(tǒng)與現(xiàn)代融合、精準(zhǔn)與整體整合、效果與成本兼顧，是解決就醫(yī)問題的可行策略。

1.4?現(xiàn)代醫(yī)療的矛盾性，功利擠壓公益性——看病太貴

醫(yī)療作為認(rèn)知、探究和護(hù)佑生命的活動，其民眾性、公平性和公益性是亙古不變的。然而，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)受世界市場經(jīng)濟(jì)和資本逐利思想的影響，正滑向或淪陷于功利性的利益渦流中——“功利擠壓公益性”，“看病貴”已成為世界性難題?，F(xiàn)代醫(yī)療功利擠壓公益性，體現(xiàn)在三方面：醫(yī)療資源商品化，醫(yī)療失去民眾性；醫(yī)療服務(wù)交易化，醫(yī)療失去公平性；醫(yī)療活動利益化，醫(yī)療失去公益性。當(dāng)醫(yī)學(xué)服務(wù)于資本，資本控制了醫(yī)療，那么醫(yī)學(xué)和醫(yī)療就背離了其初心和宗旨，淪為資本攫取利益的工具，那么醫(yī)療價格就嚴(yán)重偏離成本，人們看病就太貴。驅(qū)除資本在醫(yī)學(xué)和醫(yī)療領(lǐng)域的控制性，回歸和捍衛(wèi)醫(yī)學(xué)的本然使命，這是現(xiàn)代醫(yī)療建構(gòu)人類命運共同體的應(yīng)然之義和必然之路。

我國就醫(yī)問題與世界就醫(yī)問題間有上述的共性原因，又有自身的個性成因。

2?從中觀視野看，就醫(yī)問題是我國的民生性問題

我國醫(yī)療衛(wèi)生具有“人民至上、生命至上”的制度優(yōu)越性，即人民性、社會性、公益性。然而，當(dāng)前人民群眾就醫(yī)問題卻成了一個民生性問題，這是為什么呢？

2.1?大醫(yī)院病員多、排隊就醫(yī)——看病難

中華人民共和國成立70年來，我國醫(yī)療衛(wèi)生在教研產(chǎn)療等方面取得重大成就。然而，當(dāng)前群眾看病難的問題卻日益突出。其原因有四：優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源總量不足且分配不均，東部地區(qū)和大醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源分布多，發(fā)達(dá)地區(qū)和大醫(yī)院具有強(qiáng)大的就醫(yī)吸引力——“想去大醫(yī)院”；經(jīng)濟(jì)、信息和交通的發(fā)展，基本衛(wèi)生需求得到實現(xiàn)后，大多數(shù)國民具有高漲的就醫(yī)消費力——“能去大醫(yī)院”；城市化、環(huán)境污染、食品安全、老齡化等社會問題導(dǎo)致發(fā)病率和病員總數(shù)連續(xù)攀升，患病群眾具有被迫到大醫(yī)院的求醫(yī)驅(qū)動力——“只得去大醫(yī)院”；大醫(yī)院承擔(dān)著教學(xué)、科研、醫(yī)療、地方服務(wù)等諸多功能，人力資源比較緊張，大醫(yī)院肩負(fù)著沉重的責(zé)任力——“大醫(yī)院排隊看病”。

2.2?檢查多、治療多、花銷多——看病貴

過去，經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)，人民收入低，小病熬大病拖，醫(yī)院盡量采用價廉物美的治療方法。現(xiàn)在，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)，人民收入增加，求醫(yī)訴求增強(qiáng)，但卻面臨醫(yī)療費用高于收入而出現(xiàn)看病貴的困境?？床≠F的原因有五：醫(yī)院粗獷發(fā)展投資大，需要提高診治費用；醫(yī)療追求高品質(zhì)服務(wù)，診治成本自然增加；醫(yī)療活動公益性失守，過度檢查導(dǎo)致費用高；醫(yī)療規(guī)范與監(jiān)督不力，虛假或過度治療費用高；其他開銷也在增加，如車旅費、“黃牛黨”倒票費等。

2.3?專家多、設(shè)備貴、檢查排隊——看不好病

常聽病人說，“大醫(yī)院專家多、設(shè)備貴、檢查排隊，還看不好病?！惫刂v，這話有偏見也有客觀。首先，很多群眾對醫(yī)學(xué)的功能和作用認(rèn)識有偏頗，缺乏醫(yī)學(xué)常識，認(rèn)為現(xiàn)在醫(yī)學(xué)發(fā)達(dá)了，什么病都可以或應(yīng)該能治好。事實上，醫(yī)學(xué)僅能“偶爾治愈、常常幫助、總是安慰”，很多病不僅現(xiàn)在治不好，將來也可能治不好，比如癌癥、糖尿病、高血壓、心臟病等，所謂的治愈僅僅是對癥治療、改善生存質(zhì)量。所以，群眾不能苛求專家治好所有的病。其次，很多專家看不好病也是客觀事實，這些專家理論高、學(xué)歷高、頭銜多，但是紙上談兵不切實際、臨床經(jīng)驗少，診治疾病靠“兩高”（高端設(shè)備和高級藥物），崇尚西醫(yī)的精準(zhǔn)，丟掉中醫(yī)的自信。

由上可見，實施健康中國戰(zhàn)略、保障人民健康就開展中西醫(yī)結(jié)合、整合醫(yī)療、價值醫(yī)療，才能真正紓解人民群眾的就醫(yī)問題。

3?從微觀視角看，三圓互交價值醫(yī)療模式紓解就醫(yī)問題

3.1?我國價值醫(yī)療的現(xiàn)狀與不足

2016年，我國正式引入價值醫(yī)療。我國價值醫(yī)療改革是以“國考”（國家對公立醫(yī)院績效考核）為領(lǐng)動，以醫(yī)保（DRG支付體系）為督促，以醫(yī)改（醫(yī)院精細(xì)化管理）為推動的價值醫(yī)療體系?？陀^地講，我國現(xiàn)有價值醫(yī)療體系在三級公立醫(yī)院中確實起到了“節(jié)約成本、提質(zhì)增效、服務(wù)患者”等改革成效，但是對于紓解人民群眾就醫(yī)問題卻成效不夠理想。表現(xiàn)有三：一是價值醫(yī)療主體“缺全員”，醫(yī)企和基層醫(yī)院未納入價值醫(yī)療體系，僅靠三級公立醫(yī)院節(jié)約醫(yī)療資源不足以緩解“看病難”問題；二是價值醫(yī)療關(guān)系“缺互交”，醫(yī)企、醫(yī)保、醫(yī)院和患者間彼此間缺少交流和互信，利益博弈的關(guān)系壁壘未打破，僅靠“國考”和DRG支付并不能切實降低醫(yī)療價格而不足以緩解“看病貴”問題；三是價值醫(yī)療評判“缺全面”，“三主一被”（公立醫(yī)院被國家、醫(yī)保、患者“三位主裁判”評判），這不利于激發(fā)公立醫(yī)院開展價值醫(yī)療的積極性和引導(dǎo)患者理性就醫(yī)而不足以緩解“看不好病”問題。

鑒此，筆者提出了價值醫(yī)療的新范式——價值醫(yī)療共同體。價值醫(yī)療共同體的理論表達(dá)式是三圓互交價值醫(yī)療模式（以下簡稱“模式”），該模式遵循“主體全員”“關(guān)系互交”“評價全面”的原則，能從很大程度上紓解當(dāng)前人民群眾的就醫(yī)問題。

3.2?三圓互交價值醫(yī)療模式的哲學(xué)思想和具體內(nèi)涵

3.2.1?模式的哲學(xué)思想：互交哲學(xué)與三圓互交哲學(xué)模式

互交哲學(xué)是探究宇宙自然界和人類社會的運動規(guī)律以及相互關(guān)系的思想方法，其理論表達(dá)式為三圓互交哲學(xué)模式（圖1）。互交哲學(xué)認(rèn)為：（1）系統(tǒng)各要素可看成三（多）個相交的圓，圓與圓之間通過彼此間的核心公共區(qū)發(fā)生聯(lián)系，構(gòu)成動態(tài)穩(wěn)定的“三角形”關(guān)聯(lián)。（2）圓與圓間以“公共區(qū)”為平臺，不斷實現(xiàn)彼此間物質(zhì)、能量和信息的“互交”，才能互信互利。同時，各圓的非公共區(qū)要對核心公共區(qū)做出貢獻(xiàn)和奉獻(xiàn)，核心公共區(qū)對各圓非公共區(qū)進(jìn)行支持和涵養(yǎng)，才能實現(xiàn)互利共生。（3）整合是系統(tǒng)產(chǎn)生強(qiáng)大內(nèi)生動力的關(guān)鍵，“公共區(qū)”尤其“核心公共區(qū)”統(tǒng)領(lǐng)各要素的“非公共區(qū)”而產(chǎn)生向心力和凝聚力。（4）良好的外部生態(tài)對系統(tǒng)產(chǎn)生順向推動力，使各圓同心、同向、同頻共振，從而產(chǎn)生疊加效應(yīng)和形成良性循環(huán)的共生態(tài)。

互交哲學(xué)為我國當(dāng)前的價值醫(yī)療提供了思想論，三圓互交哲學(xué)模式為構(gòu)建三圓互交價值醫(yī)療模式提供了方法論。

3.2.2?模式的具體內(nèi)涵：構(gòu)建“一中”“五三”的價值醫(yī)療共生態(tài)

（1）模式的概念。三圓互交價值醫(yī)療模式遵循系統(tǒng)論、系統(tǒng)論和生態(tài)論的基本原理，參照互交哲學(xué)和三圓互交哲學(xué)模式的基本觀點，按照“全員參與”“關(guān)系互交”“全面評判”的基本原則，架構(gòu)以患者利益為中心的國家主導(dǎo)、醫(yī)企支持和醫(yī)院改革的“三圓互交”價值改革體系，促進(jìn)社會主義醫(yī)療的高質(zhì)量和可持續(xù)發(fā)展，體現(xiàn)社會主義醫(yī)療制度的優(yōu)越性（人民性、社會性和公益性）。

（2）模式的內(nèi)涵。三圓互交價值醫(yī)療模式的內(nèi)涵可以概括為“一中”“五三”。所謂“一中”是指一個中心，即價值醫(yī)療要以患者利益為中心，所有的主體和參與者都必須以患者利益（看病不難、看病不貴、理性就醫(yī)）為重，以此確保社會主義價值醫(yī)療體系的人民性。所謂“五三”是指三個主體（國家主導(dǎo)、醫(yī)企支持、醫(yī)院改革）、三個參與（藥監(jiān)部門監(jiān)管市場、醫(yī)保指導(dǎo)價值支付、政府組織招標(biāo)采購）、三個維度（人民至上達(dá)成思想共同、生命至上達(dá)成利益協(xié)同、價值醫(yī)療達(dá)成行動協(xié)同）、三大路徑（國家通過增加投入確保價值醫(yī)療的人民性、醫(yī)企通過外貿(mào)盈利支持醫(yī)療事業(yè)確保價值醫(yī)療的社會性、醫(yī)院通過以技養(yǎng)醫(yī)確保價值醫(yī)療的公益性）、三大要求（綜合考核、全員參與和全面改革）。其機(jī)制是以“一中”作為思想統(tǒng)領(lǐng)和指導(dǎo)方針，達(dá)成思想共同，打破原有的思想梗阻和利益壁壘，通過價值醫(yī)療的體系和制度使各主體和參與者達(dá)成行動協(xié)同，在此前提下國家增加投入、醫(yī)企通過外貿(mào)盈利支持醫(yī)療、醫(yī)院通過以技養(yǎng)醫(yī)減少成本消耗，以此實現(xiàn)利益非公共區(qū)對核心利益公共區(qū)（患者利益）的涵養(yǎng)和支持，徹底改變原來那種只從核心利益公共區(qū)索取而不對其做貢獻(xiàn)的功利性博弈格局，通過國家衛(wèi)健委、藥監(jiān)督局和醫(yī)療保險等部門的指導(dǎo)、監(jiān)督和調(diào)節(jié)，架構(gòu)穩(wěn)定性的互交關(guān)系格局，最終建構(gòu)起具有中國特色的價值醫(yī)療共生態(tài)。

（3）模式的價值意蘊。三圓互交價值醫(yī)療模式的價值意蘊有三。一是醫(yī)療資源的豐富性。全員參與價值醫(yī)療，有助于匯聚更多的主體力量和醫(yī)療資源，使得價值醫(yī)療的醫(yī)療資源得到極大地豐富，由此紓解因醫(yī)療資源供不應(yīng)求而導(dǎo)致人民群眾看病難的問題。二是醫(yī)療活動的價值性。采取外吸取資源、內(nèi)節(jié)省資源、中合理消費資源，這樣就可以節(jié)約資源、合理分配資源和有效利用資源，降低醫(yī)療成本和提高醫(yī)療性價比，由此緩解因成本消耗過大導(dǎo)致人民群眾看病貴的問題。三是醫(yī)療關(guān)系的和諧性。通過思想共同、利益趨同和行動協(xié)同三維度建構(gòu)起價值醫(yī)療共同體，各主體和參與者在價值醫(yī)療互交活動中達(dá)成互信、互諒、互助的和諧穩(wěn)定關(guān)系，從而消解人民群眾與醫(yī)護(hù)間因關(guān)系緊張而導(dǎo)致的醫(yī)患矛盾問題。此外，通過實施價值醫(yī)療三圓互交，倒逼各主體規(guī)范生產(chǎn)、規(guī)范診治、規(guī)范收費，切實提高醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療成效，消除“專家看不好病”的過往認(rèn)知。

歸言之，價值醫(yī)療是實施健康中國戰(zhàn)略的應(yīng)有之義和必由之路，三圓互交價值醫(yī)療模式可有效紓解當(dāng)前人民群眾面臨的就醫(yī)問題。

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