經(jīng)尿道柱狀水囊前列腺擴開術治療前列腺增生的應用和推廣

朱發(fā)林 康健 李杜漸 王偉明 周碩明 劉甜甜

摘 要 前列腺增生是老年男性常見疾病。除了傳統(tǒng)的經(jīng)尿道切除手術外，各種新的治療方法也層出不窮，其中之一就是經(jīng)尿道柱狀水囊前列腺擴開術（TUCBDP）。本文圍繞TUCBDP的歷史、理念更新、導管的結構變化、適應證和禁忌證、操作要點、圍手術期處理、并發(fā)癥及防治進行綜述，期望對廣大基層泌尿外科醫(yī)師有所幫助和提高。

關鍵詞 前列腺增生；經(jīng)尿道手術；球囊擴張

中圖分類號：R619 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2023）06-0003-05

引用本文 朱發(fā)林， 康健， 李杜漸， 等. 經(jīng)尿道柱狀水囊前列腺擴開術治療前列腺增生的應用和推廣[J]. 上海醫(yī)藥， 2023（6）： 3-7； 46.

基金項目：上海市衛(wèi)生健康委先進適宜技術推廣項目（2019SY037）

Clinical application and promotion of transurethral dilatation of prostate with columnar water sac in the treatment of benign prostatic hyperplasia

ZHU Falin1， KANG Jian2， LI Dujian3， WANG Weiming2， ZHOU Shuoming2， LIU Tiantian2

（1 Surgical Department of Shanghai First Rehabilitation Hospital， Shanghai 200090， China； 2. Urology Surgery of Xinhua Hospital， Medical School of Shanghai Jiao Tong University， Shanghai 200092， China； 3. Urology Surgery of No. 4 Hospital affiliated to Tongji University， Shanghai 200081， China）

ABSTRACT Benign prostatic hyperplasia is the most common disease for aging people. In addition to traditional transurethral surgery， many new procedures are also emerging in endlessly and one of them is transurethral balloon dilatation of prostate with columnar water sac（TUCBDP）. This paper focuses on reviewing the history， the update of the concept， the structural changes of the catheter， the indications and contraindications， the key points of operation， the perioperative management， the complications and prevention of the TUCBDP. It is expected to help and improve the general grass-roots urologists to master the skill.

KEY WORDS benign prostatic hyperplasia； transurethral surgery； balloon dilation

前列腺增生（BPH）是老年男性常見疾病。其治療除了傳統(tǒng)的經(jīng)尿道切除手術外，各種新的治療方法也層出不窮，其中之一就是經(jīng)尿道柱狀水囊前列腺擴開術（transurethral balloon dilatation of prostate with columnar water sac，TUCBDP）。本文圍繞TUCBDP的歷史、理念更新、導管的結構變化、適應證和禁忌證、操作要點、圍手術期處理、并發(fā)癥及防治進行綜述，期望對廣大基層泌尿外科醫(yī)師有所幫助和提高。

1 TUCBDP的歷史與變遷

探索BPH的非手術治療方法一直是泌尿外科醫(yī)師的研究方向。1984年，Burhenne等[1]利用動脈造影的擴張導管在熒光標記下進行尸體的前列腺擴張，隨后尸檢表明前列腺部尿道有明顯的擴開效果。有報道1987年Casteneda通過實驗犬嘗試經(jīng)尿道水囊前列腺擴開術，發(fā)現(xiàn)在犬前列腺尿道內(nèi)使用2 cm直徑的擴張導管，能夠有效擴張尿道，14個月的觀察也未發(fā)現(xiàn)尿道狹窄等較為嚴重的并發(fā)癥[2]，但是沒有尿道持久擴張的組織學效應，長期效果欠佳。

20世紀80年代，國內(nèi)曾一度開展經(jīng)尿道球囊擴張治療BPH，近期效果尚可，但遠期效果欠佳。而且，術中、術后并發(fā)癥較多，主要是術后的尿失禁比例較高。另外，術后導管需要留置尿道中，部分患者會出血導致膀胱痙攣，增加患者的痛苦和醫(yī)務人員的工作量，且隨著經(jīng)尿道電切術和等離子技術的廣泛開展，該方法逐漸被棄用。

盡管如此，北京大學第一醫(yī)院郭應祿院士團隊從20世紀90年代開始對此項技術進行了深入研究[3]。通過動物實驗，闡明了包膜的束縛是BPH尿道阻力增加的重要因素，擴開前列腺包膜可以有效緩解膀胱出口梗阻。在有關工程師的配合下，嘗試了多種形狀的擴裂導管（橢圓形、楔形、葫蘆形等），最終定型為目前使用的多種型號的四腔雙囊導管。這也是我國第一個獲得國家發(fā)明專利，用于治療BPH的自主專利技術，自此在全國范圍內(nèi)逐步大規(guī)模地在臨床實施應用。

2 TUCBDP的治療理念與原理

目前BPH外科治療有兩種理念[4]：一種是前列腺摘除、經(jīng)尿道前列腺切除（transurethral resection of prostate，TURP）、前列腺剜除等各種微創(chuàng)手術方法，通過摘除或消減增生的前列腺腺體，解除BPH導致的膀胱出口梗阻，即BPH外科治療減容理念；另一種為BPH減壓治療理念。已知老年犬BPH因沒有前列腺包膜則終生不會產(chǎn)生排尿困難。而人的前列腺外層有一層堅韌的纖維組織被膜，當BPH因內(nèi)腺體過度增生擠壓正常的前列腺組織退化變性，形成結構致密的外科纖維組織包膜，被包膜束縛的腺體產(chǎn)生的內(nèi)向應力將增生的腺體壓向前列腺尿道部，導致膀胱出口梗阻，排尿阻力增大，產(chǎn)生排尿困難和下尿路癥候群（lower urinary tract symptom，LUTS）癥狀。這提示TUCBDP可通過解除BPH包膜產(chǎn)生的內(nèi)向應力轉變?yōu)橥庀蜥尫艖Γ瑥亩档土税螂壮隹?、前列腺尿道部阻力，緩解排尿困難和LUTS癥狀[5]。

因此，TUCBDP能夠保持患者長久的排尿通暢的主要機制可能是：①當前列腺包膜被擴開后，恥骨后脂肪組織隨即填充空隙，使擴開的前列腺包膜保持長期開裂狀態(tài)，在前列腺部尿道的12點處形成類似倒“U”字型的空隙；②由于消除了BPH包膜的束縛，在排尿過程中，尿流動力釋放的外向應力將BPH兩側葉向外推開，降低了膀胱出口的排尿阻力，產(chǎn)生排尿通暢效應；③同時因消除了BPH包膜的束縛，也使前列腺組織隨之向外推開，前列腺窩容量相對增加[6]。這就是TUCBDP治療BPH，保持患者長期排尿通暢的基本原理[7]。

3 柱狀水囊導管的結構與選擇

（1）擴開導管的結構特點：目前應用的前列腺擴開導管的結構特點（圖1）呈圓柱狀、雙水囊結構，前后徑9～12 cm，直徑2.8～3.8 cm，不易前后滑動，定位好，擴開范圍寬大。

（2）擴開導管的選擇依據(jù)：①一般而言，擴開術導管型號的選擇取決于患者前列腺體積的大?。ū?）；②術中膀胱尿道鏡檢結果、核磁共振和經(jīng)直腸超聲檢查前列腺體積大小，上下徑也是擴開術導管型號選擇的參考依據(jù)；③梗阻部位、殘余尿量、患者年齡、病史時間、急性尿潴留發(fā)作次數(shù)對選擇導管的型號也具有參考意義。

4 適應證與禁忌證

4.1 適應證

（1）TUCBDP原則上適用于任何年齡、不同體積前列腺（超過160 mL超大體積除外）、中葉不突入膀胱的BPH/LUTS患者。TUCBDP解決的是膀胱出口梗阻造成的排尿期癥狀，而不是解決尿頻、夜尿增多、尿失禁等儲尿期癥狀。（2）對有多種共存疾病的高危、高齡以及對性功能有要求的患者該術式更具優(yōu)勢。（3）對不愿意切除前列腺或因年老體弱不能耐受切除手術，而只想解決排尿困難的BPH患者，TUCBDP是一種理想的選擇方法。（4）按國際前列腺癥狀評分（IPSS）大于或等于12分者，最大尿流率（Qmax）小于或等于15 mL/s，殘余尿量（PVR）大于或等于50 mL，作為評估手術適應證的客觀指標。（5）前列腺特異性抗原（PSA）小于或大于4 ng/mL者，待活檢排除前列腺癌后再行手術。

4.2 禁忌證

（1）心肺功能異常、凝血機制異?；蚱渌庖呦到y(tǒng)疾病，不能耐受麻醉及手術者；（2）前列腺中葉增生明顯，前列腺中葉突入膀胱（intravesial prostatic protrusion，IPP）分級>2～3 cm，或超過160 g的巨大體積前列腺患者；（3）神經(jīng)源性膀胱、膀胱逼尿肌功能嚴重損傷導致逼尿肌無力或膀胱攣縮的患者；（4）前列腺癌、泌尿系惡性腫瘤患者；（5）正在使用抗凝藥物的患者，也不適合以血尿為主訴的需要接受BPH手術的患者；（6）與BPH不相關的排尿異常疾病患者；（7）嚴重尿道狹窄，無法實施手術的患者；（8）膀胱過度活動癥（OAB）患者；（9）急性泌尿感染、急性前列腺炎等感染情況存在時；（10）以往有下肢靜脈“血栓”病史的患者以及前列腺中葉增生并明顯凸入膀胱腔內(nèi)的患者，可先行電切術切除中葉，再行導管擴開治療，此種情況可被視為相對禁忌證。

TUCBDP特別適合于一些因為慢性炎癥造成的小體積前列腺引起的排尿困難[8]，以及反復膀胱頸部縮窄造成的排尿困難，因為目前的常規(guī)熱物理治療效果不好，且容易術后復發(fā)。

5 術前準備

5.1 對患者健康狀況進行系統(tǒng)評估

（1）仔細詢問病史、性生活史、慢性病史、手術史、IPSS與生活質(zhì)量評分（quality of life，QOL）。

5.2 實驗室與物理檢查

（1）血、尿常規(guī)檢查，中段尿細菌培養(yǎng)，凝血功能、肝腎功能檢查。（2）心肺功能檢查：胸片、心電圖或超聲心動圖。

5.3 泌尿外科相關檢查

（1）超聲檢查；（2）最大尿流率、尿流動力學測定；（3）PSA測定，若患者PSA測定值升高應行核磁共振檢查，疑似病例可行經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢，以排除前列腺癌。

5.4 尿路感染處理

（1）有尿路感染的BPH患者應常規(guī)選擇敏感的抗生素治療，待尿常規(guī)和尿細菌培養(yǎng)陰性后再擇期手術。

5.5 心血管疾病的處理[9]

有高血壓、心臟功能異常的患者應先行內(nèi)科治療，對長期服用阿司匹林等抗凝藥物的BPH患者，應在停藥1～2周后酌情安排手術。

5.6 因腎積水所致腎功能不全的處理

對因BPH所致的雙腎積水、腎功能不全者先行導尿治療，待腎功能恢復后再擇期手術。

5.7 糖尿病患者的術前處理[9]

對BPH同時合并糖尿病患者，應先請內(nèi)分泌醫(yī)師評估并調(diào)控血糖在相對穩(wěn)定的水平后方可手術。

6 手術步驟

TUCBDP關鍵操作步驟與技術要點：（1）常規(guī)硬膜外麻醉，對高齡高?；颊哂袌蟮酪嗫刹捎镁植柯樽?。（2）患者采用截石位，碘伏常規(guī)消毒。（3）操作前常規(guī)檢查擴裂導管與壓力表結構是否完好，是否漏氣。（4）術前膀胱（電切）鏡檢查：用F24-26探子擴張后，插入膀胱（電切）鏡檢查，確認前列腺大小、前列腺中葉增生及突入膀胱IPP分級，以便最后確認擴裂導管的大小型號。（5）插入導管：導管外涂水溶性潤滑劑以潤滑導管及尿道，將導管插入膀胱（圖2A），見有尿液從管口流出證實已插入膀胱。（6）定位導管：術者一手扶持導管，一手示指直腸指診，在前列腺尖部觸到水囊尾端的定位突后，將導管向外拉1.0～1.5 cm（大部分會感覺到定位突跨過外括約肌時的落空感），暫固定導管不動。（7）內(nèi)囊注水（圖2B）：①內(nèi)囊二次牽拉定位：助手連接壓力泵到內(nèi)囊沖壓接頭，然后根據(jù)擴開導管的型號向內(nèi)囊注入相應毫升數(shù)的生理鹽水（表2），此時術者應輕輕向外牽拉擴裂導管，目的是讓內(nèi)囊的初始囊型盡量靠近尿道外括約肌，注意不要用力過大，防止把內(nèi)囊拉到尿道球部，術者應在直腸內(nèi)前列腺尖部摸到初始囊型。②助手根據(jù)導管型號，繼續(xù)向內(nèi)囊注入相應毫升數(shù)生理鹽水，關閉內(nèi)囊充水壓接頭。（8）灌注外囊（圖2C、D）：助手把壓力泵接入外囊充壓接頭并向外囊注水，向外囊注水時注意一定要固定好擴裂導管，防止擴裂導管向內(nèi)或向外滑動（整個注水過程一定都要固定好擴裂導管，一定要保證在前列腺尖部一直能摸到囊尾隆起），當外囊壓力穩(wěn)定在0.3 MPa后，停止注水，維持壓力5 min（期間壓力下降需補壓到0.3 MPa）。（9）雙囊放水：將內(nèi)外囊水全部放掉，拔出擴裂導管后，做排尿試驗。（10）術后電切鏡檢查：初學者術后可插入電切鏡觀察擴開后腺體情況，并常規(guī)創(chuàng)面電凝止血。（11）插入F20-22氣囊導尿管，沖洗膀胱血凝塊，以保持導尿管通暢。

值得一提的是，TUCBDP的操作技術和標準也由臨床醫(yī)師不斷改進[10]。近年來，較多醫(yī)師接納了“先在前列腺12點位置切開到包膜，再行擴裂”的做法，取得良好的實際效果，可以有效提高一次擴開的成功率，也能減少異位裂開造成的出血情況。12點位置的裂開，更符合BPH擴開的原理，而且該部位血管欠豐富，止血簡單，但需注意防止過度切開而損傷外括約肌。

7 術后處理

TUCBDP后的處理原則同經(jīng)尿道前列腺電切術。但須強調(diào)以下幾點：（1）術畢常規(guī)膀胱沖洗，吸出膀胱血凝塊，以免堵塞尿管；膀胱持續(xù)沖洗至沖洗液基本接近清亮。（2）術畢對抗牽引氣囊導尿管，壓迫止血。（3）術后早期預防性止痛。（4）術后不建議常規(guī)使用止血藥。（5）術后鼓勵患者在床上進行被動的下肢按摩，如有可能盡早下床活動，以防止血栓形成。（6）根據(jù)情況，原則上術后5～10 d拔除導尿管。

8 并發(fā)癥及其防治

TUCBDP并發(fā)癥的發(fā)生率取決于每位醫(yī)師的實踐經(jīng)驗和對該技術的掌握與規(guī)范操作。通過4萬余例的臨床實踐，已證明該術式是一種操作簡便快捷、安全有效的BPH微創(chuàng)治療新模式[11]。該術式的并發(fā)癥有以下數(shù)種。

8.1 尿失禁與防治要點

（1）尿失禁一般為假性尿失禁，常發(fā)生于自身尿道外括約肌功能不全、膀胱-尿道功能失調(diào)、操作不規(guī)范、定位突過于外移、醫(yī)源性尿道穿孔等。（2）處理要點：①術前掌握好適應證，重視規(guī)范性操作流程，一般可避免尿失禁的發(fā)生。②一旦發(fā)生尿失禁，術后可結合盆底治療和提肛訓練，大部分患者可自行恢復。

8.2 大出血

這在TUCBDP中極為少見，發(fā)生原因多見于以下因素：（1）大體積的BPH或伴有慢性炎癥；（2）術中創(chuàng)面電凝止血不徹底、出血點被遺漏；（3）與術后膀胱凝血塊未及時清除或沖洗干凈導致膀胱排空障礙、膀胱痙攣、產(chǎn)生疼痛等刺激癥狀誘發(fā)出血有關。處理要點：①通過沖洗、清除殘留血塊，牽拉導尿管水囊，壓迫止血等保守治療，一般出血可得到控制；②術后預防性給予鎮(zhèn)痛藥物可有效防止因膀胱痙攣引起的出血。麻醉，尤其是全身麻醉對血壓的影響也不要小覷，麻醉蘇醒后血壓升高，可能會使一些小血管重新出血，需要警惕。

8.3 術中置管失敗及尿道穿孔

（1）尿道穿孔的原因：BPH合并尿道狹窄或大體積前列腺。術前應仔細檢查判斷尿道有無狹窄，必要時行尿道擴張，但操作一定要輕柔。（2）處理要點：①如發(fā)現(xiàn)尿道狹窄嚴重，可適時放棄，以避免發(fā)生尿道穿孔或其他并發(fā)癥；②若置管失敗要更換其他手術方式；若不慎發(fā)生穿孔，可延長導尿管的留置時間10～14 d即可。

8.4 尿外滲

（1）插管前要向膀胱注入400～500 mL生理鹽水，以保持膀胱適度充盈；（2）常規(guī)電切鏡檢查時操作要輕柔，術中引流通暢等措施的應用均可避免尿外滲的發(fā)生。

8.5 術后尿潴留及排尿不暢

（1）發(fā)生的原因可能與尿道水腫、尿道狹窄、中葉梗阻未解除、術后尿道瓣膜形成以及前列腺包膜未完全擴開有關。（2）處理要點：根據(jù)術后尿潴留及排尿不暢原因①重新放置導尿管，保持引流通暢。②可選擇活血化瘀，清熱利濕的中藥，如前列舒通、窿清片或?qū)幈靥┤魏我环N與a受體阻滯劑結合治療，通常可改善患者的排尿困難或LUTS癥狀。③對尿道狹窄的患者可在泌尿外科門診定期探尿道（每周1次共4次，每月1次共2次）治療，必要時再考慮手術治療。

9 最新進展及評述[12]

（1）TUCBDP在我國擁有自主知識產(chǎn)權，具有技術創(chuàng)新和理念創(chuàng)新。該技術操作簡便快捷，學習曲線短，是一項可快速恢復患者日?；顒印踩行Ь徑釨PH/ LUTS癥狀的微創(chuàng)外科新技術。（2）TUCBDP對有多種疾病共存的高齡、高危、長期藥物治療和TURP術術后復發(fā)以及對性功能仍有要求的BPH患者來說，是更為理想的治療模式。（3）正確選擇柱狀水囊導管的型號、術中準確的水囊定位以及術后酌情減壓，是TUCBDP治療BPH成功的關鍵。（4）TUCBDP是目前BPH手術治療方法的一種補充。

10 專家共識[13]

（1）建立國內(nèi)協(xié)作組或聯(lián)盟，制定和規(guī)范TUCBDP的療效與評價標準。（2）規(guī)范TUCBDP的臨床隨訪制度和隨訪研究指標，如IPSS、空膀胱殘余尿量、最大流速、生活質(zhì)量、性功能與性生活、近期和遠期有效率和并發(fā)癥的發(fā)生率。（3）建議加強TUCBDP圍手術期中醫(yī)藥在快速康復治療中的應用研究。

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