李曉教授運用炙甘草湯治療心血管疾病的方證相關(guān)分析

高強 張萬義 史磊 賈凌云 王琰華 李曉

【摘 要】 目的：本研究在方證相應(yīng)的理論指導(dǎo)下，對李曉教授運用炙甘草湯治療心血管疾病的病案進(jìn)行統(tǒng)計分析，解析其中的方證規(guī)律，擴大炙甘草湯的適用范圍。方法：利用“門診及病房電子病歷系統(tǒng)”，檢索符合條件的炙甘草湯治療心血管疾病的醫(yī)案，整理病案資料并有效錄入Word文檔或Excel表格。通過Microsoft Office Excel做頻數(shù)分析、通過Clementine 12.0做關(guān)聯(lián)規(guī)則分析、通過SPSS19.0做聚類分析、通過中醫(yī)傳承輔助平臺V2.5做癥狀規(guī)律分析。結(jié)果：①炙甘草湯的使用典型方證：心悸、胸悶痛、倦怠乏力、氣短、頭暈頭痛，舌暗紅，苔薄白，脈緩或結(jié)代。②主要病機：陰血陽氣虧虛，心失所養(yǎng)。③炙甘草湯的疾病譜：主要為室性早搏、房性早搏、冠心病、陣發(fā)性心房顫動。次要為病毒性心肌炎、竇性心動過緩、擴張型心肌病、心房撲動、心力衰竭、房性心動過速、低血壓、肺源性心臟病、高血壓。④使用炙甘草湯藥物加減：伴有氣虛明顯者酌情加入黃芪，陽虛明顯者酌情配伍潛陽封髓丹。結(jié)論：李曉教授運用炙甘草湯方證的病機為陰血陽氣虧虛，心失所養(yǎng)。其關(guān)鍵癥狀及舌脈是心悸、胸悶痛、倦怠乏力、氣短、頭暈頭痛，舌暗紅，苔薄白，脈緩或結(jié)代?？捎糜谥委熜穆墒С?、冠心病、病毒性心肌炎等心血管疾病。

【關(guān)鍵詞】 炙甘草湯；病機；方證研究；疾病譜

【中圖分類號】R714.252?? 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A??? 【文章編號】1007-8517（2023）01-0098-04

炙甘草湯，又名復(fù)脈湯、甘草湯，原方出自《傷寒雜病論》。張仲景使用炙甘草湯主治“傷寒，脈結(jié)代，心動悸”。在后世醫(yī)家的不斷的發(fā)展之下，臨床應(yīng)用日益廣泛，主要應(yīng)用于心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)疾病的治療等。戴慎教授［1］指出，方證相應(yīng)，也稱方證對應(yīng)，是指一個方劑的組方用藥配伍與該方所主治病癥的主要病機及其表現(xiàn)在外的癥狀體征相符合。近年來，方證理論得到了大力的繼承與發(fā)展，漸漸成為中醫(yī)學(xué)診療疾病方法中重要的組成部分，廣泛應(yīng)用于臨床。

本研究以李曉教授運炙甘草湯治療心系疾病的經(jīng)驗方為基礎(chǔ)，利用頻數(shù)分析、關(guān)聯(lián)分析與聚類分析等多種數(shù)理統(tǒng)方法從不同角度來探索在方證背后的癥狀診斷規(guī)律，通過對病案的統(tǒng)計分析和數(shù)據(jù)挖掘，探討其方證規(guī)律并擴大炙甘草湯的應(yīng)用范圍，為這一常用經(jīng)方的推廣提供一定的臨床和理論支持。

1 資料收集與整理

1.1 資料來源 本研究資料均來源于2019年 5月至2020年12月在山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院門診及住院病人。共選入病人74人。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①臨床上能診斷明確且符合本研究診斷標(biāo)準(zhǔn)的心血管疾?。▍⒄盏?版《內(nèi)科學(xué)》［2］中循環(huán)系統(tǒng)包含的疾病，包括冠心病、低血壓、高血壓、心律失常（房性與室性早搏、陣發(fā)性心房顫動等）、心力衰竭、心肌病等。②病案中癥狀、方藥及其劑量記載明確。③病人初診或復(fù)診應(yīng)用炙甘草湯2次以上，臨床有效的醫(yī)案。④以炙甘草湯作為主要治療方劑，醫(yī)案中必須包含炙甘草湯中的炙甘草、桂枝、人參（黨參）、干姜、麥冬、熟地（生地）、麻子仁、阿膠，方劑相似度≥0.5。相似度計算公式［3］如下： 相似度 = X/T，其中 X 為處方中原方藥味數(shù)，T 為原藥味數(shù)加增加藥味數(shù)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 炙甘草湯僅作為佐使輔助；或者治療組成藥物、藥量記載不完整。

1.4 脈癥合并規(guī)范 病例中癥狀描述不完全相同，為方便數(shù)據(jù)的歸納研究，依據(jù)《中醫(yī)臨床診療術(shù)語－證候部分》［4］進(jìn)行規(guī)范，然后將相似的癥狀加以歸納、分類、總結(jié)，以下為病例中癥狀、脈象的具體歸類。

1.5 統(tǒng)計方法 通過Microsoft Office Excel做頻數(shù)分析、通過Clementine 12.0做關(guān)聯(lián)規(guī)則分析、通過SPSS 19.0做聚類分析、通過中醫(yī)傳承輔助平臺V2.5做癥狀規(guī)律分析。利用頻數(shù)分析、關(guān)聯(lián)分析與聚類分析等多種數(shù)理統(tǒng)方法從不同角度來探索方證背后的癥狀診斷規(guī)律。

2 研究結(jié)果

2.1 一般資料

2.1.1 年齡與性別 納入的74病例中，男性患者有37例，女性患者有37例。10～20歲區(qū)間有5人；21～30歲區(qū)間有4人；31～40歲區(qū)間有1人；41～50歲區(qū)間有8人；51～60歲區(qū)間有12人；61～70歲區(qū)間有18人；71～80歲區(qū)間有24人；81～90歲區(qū)間有2人?？梢钥闯瞿信植计骄挲g分布多在中老年。具體如圖1、圖2所示。

2.1.2 心率 納入的74份病歷中，均有明確心率數(shù)據(jù)的記錄。最慢心率為41次/分，最快心率為82次/分，平均心率59.57次/分。40～49次/分區(qū)間段的3人；50～59次/分區(qū)間段的35人；60～69次/分區(qū)間段的23人；70～79次/分區(qū)間段的7人，80～89次/分區(qū)間段的6人。具體如圖3所示。

2.1.3 疾病譜 本次收集的74份病例中，有明確診斷的病例有62例。其中冠心病10例，陣發(fā)性心房顫動13例，房性心動過速1例，病毒性心肌炎6例，房性早搏10例，室性早搏12例，心房撲動3例，心力衰竭3例，房室傳導(dǎo)阻滯2例，竇性心動過緩7例，擴張型心肌病3例，病態(tài)竇房結(jié)綜合征1例，低血壓1例，肺源性心臟病1例，高血壓1例。具體疾病分布如圖4所示。

2.2 脈癥統(tǒng)計

2.2.1 癥狀

2.2.1.1 頻次統(tǒng)計 納入病例中，病例中癥狀描述不完全相同，為方便數(shù)據(jù)的歸納研究，依據(jù)《中醫(yī)臨床診療術(shù)語－證候部分》進(jìn)行規(guī)范，然后將相似的癥狀加以歸納、分類、總結(jié)，以下為病例中癥狀具體歸類。74例醫(yī)案中共出現(xiàn)癥狀35個，癥狀頻次合計為393次，平均每個醫(yī)案約出現(xiàn)癥狀5.3個，平均每個癥狀出現(xiàn)11.2次，取癥狀頻次＞11.2次者為主要癥狀。詳見表1。

2.2.1.2 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析 關(guān)聯(lián)規(guī)則是描述某個數(shù)據(jù)庫中各個數(shù)據(jù)項之間存在的潛在關(guān)系的規(guī)則。作為關(guān)聯(lián)規(guī)則的重要算法的Aprior 算法可直接反映兩個項集的依存程度。用此方法可對癥狀與癥狀之間進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，獲得李曉教授治療心血管疾病中的關(guān)鍵癥狀。利用 Clementine 12.0 軟件用Apriori 算法進(jìn)行癥狀關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，設(shè)置最小支持度為 30%，最小置信度為 70%，執(zhí)行后可得到 4條規(guī)則，可以看出炙甘草湯治療心血管疾病關(guān)鍵癥狀為心悸、胸悶痛、倦怠乏力、氣短、頭暈頭痛，詳見表2。

2.2.1.3 K-均值聚類分析 聚類分析可按相似特性對樣本進(jìn)行聚類，從而把變量間的親疏關(guān)系表達(dá)出來。K-中心聚類能夠?qū)悠芳椿颊哌M(jìn)行分類，找出離中心最近類別即中心癥狀。通過SPSS得出最終聚類中心及每個聚類中的案例數(shù)（有癥狀記錄為 1，無癥狀者記錄為 0）如下：胸悶痛、心悸、倦怠乏力、氣短一共21人次，胸悶痛、倦怠乏力19人次；心悸、倦怠乏力、氣短、頭暈頭痛、睡眠障礙10人次；心悸、汗出12人次；胸悶痛、心悸、頭暈頭痛、睡眠障礙12人次?？梢钥闯鲂募鲁霈F(xiàn)頻次最多，為主要癥狀中的重要癥狀，可以作為核心癥狀。詳見表3、表4。

2.2.1.4 傳承輔助平臺之癥狀規(guī)律分析 將支持度個數(shù)設(shè)定為22，置信度設(shè)定為0.9?？梢钥闯鲂幕?、胸悶痛、倦怠乏力、氣短、頭暈頭痛，舌暗紅苔薄白，脈沉細(xì)為主要癥狀、舌苔、脈象。具體如圖5所示。

2.2.2 舌質(zhì) 本次收集的74例病例中，舌暗紅的有40例，舌紅16例，舌淡13例，舌暗2例，舌紫紅1例，舌暗淡1例，舌暗紫1例。具體如圖6所示。

2.2.3 舌苔 本次收集的74例病例中，苔黃膩8例，苔黃厚3例，苔薄黃16例，苔黃7例，苔薄白30例，苔薄黃有齒痕1例，苔薄白有齒痕1例，苔白膩3例，苔白3例，苔剝脫1例，苔白滑1例。具體如圖7所示。

2.2.4 脈象 本次收集的74例病例中，通過脈象規(guī)范整合歸納后，分為單一脈象要素，脈結(jié)52例，脈代52例，脈沉30例，脈弦16例，脈緩38例，脈細(xì)27例，脈數(shù)7例，脈弱3例，脈滑1例，脈虛遲1例。具體如圖8所示。

3 討論

方證相應(yīng)，也稱方證對應(yīng)，是指一個方劑的組方用藥配伍與該方所主治病癥的主要病機及其表現(xiàn)在外的癥狀體征相符合?！秲?nèi)經(jīng)知要》言：“知其要者，一言而終。”辨證論治是中醫(yī)學(xué)兩大基本特點之一，而方證相應(yīng)又是辨證論治的重要組成部分，臨床上疾病往往是復(fù)雜的，多變的，多層次的，這就給臨床醫(yī)務(wù)工作者帶來了巨大的挑戰(zhàn)，故更需要分清主要矛盾和次要矛盾，及方證相應(yīng)中抓主證的形式，也就是《傷寒論》中所提出的“但見一證便是，不必悉具”的原則，這也為臨床辨證論治提供了一條捷徑，將復(fù)雜、多變、多層次的疾病統(tǒng)一起來，化繁為簡，有極強的實用性。方證相應(yīng)中最重要的就是病機，應(yīng)用方證相應(yīng)理論，可以擴大方劑的應(yīng)用范圍，即所謂異病同治，在臨床應(yīng)用有極高的廣泛性。

分析炙甘草湯治療心系疾病的理論依據(jù)，可以概括為以下三個方面：①損其心者，調(diào)其營衛(wèi)?！峨y經(jīng)·十四難》記載：“損其心者， 調(diào)其榮衛(wèi)?！敝傅氖切拿}受損時可通過調(diào)理營衛(wèi)的方法進(jìn)行治療。《內(nèi)經(jīng)》提出營、衛(wèi)皆屬于 “氣”的范疇，由水谷精微所化生，營行脈中，衛(wèi)行脈外，周行全身，《難經(jīng)集注》曰：“心者，營衛(wèi)之本。”營衛(wèi)通過血、脈與心密切關(guān)聯(lián)。營氣充足，則血液化生有源，脈管得充。營血在脈中正常運行，則有賴于心氣、衛(wèi)氣推動。遵《難經(jīng)》本義， 調(diào)營和衛(wèi)之法是治療心系疾病的重要思路與法則。炙甘草湯有補氣養(yǎng)血，調(diào)和陰陽的作用，分析其方藥，則屬于“損其心者， 調(diào)其榮衛(wèi)”的范疇，故炙甘草湯可以治療心系疾病。②發(fā)時治標(biāo)，平時治本?！端貑枴?biāo)本病傳論》言：“知標(biāo)本者，萬舉萬當(dāng)；不知標(biāo)本，是謂妄行?！毙南导膊∫员咎摓楸?，邪實為標(biāo)，本虛之證，應(yīng)治以補氣、養(yǎng)血、滋陰、溫陽之法；邪實之證，應(yīng)治以祛痰、化飲、清火、行瘀之法。張仲景分析胸痹心痛病的病機，總結(jié)為 “陽微陰弦”。指的是在氣血、精微物質(zhì)不足的基礎(chǔ)上形成的瘀、痰、寒、滯等標(biāo)實。國醫(yī)大師鄧鐵濤［5］認(rèn)為心氣虛是胸痹心痛發(fā)病的主要原因，并伴隨于胸痹發(fā)展的全過程。炙甘草湯能夠補益氣血， 調(diào)和陰陽， 其組方脈絡(luò)符合心系疾病的病理特性，故可以治療心系疾病。③心脾相關(guān)理論。心脾相關(guān)理論發(fā)源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！队駲C真臟論》提到 “五臟相通，移皆有次”。國醫(yī)大師鄧鐵濤教授［5］提出了“五臟相關(guān)學(xué)說”。包括心脾相關(guān)、肝脾相關(guān)、脾腎相關(guān)、肝腎相關(guān)、肺脾相關(guān)五個方面，其中心脾相關(guān)理論在心系疾病中運用廣泛。綜合各家學(xué)說，認(rèn)為心脾相關(guān)主要體現(xiàn)在兩臟母子相依、氣血互濟、經(jīng)脈相貫、陰陽相承、病理互制等方面。炙甘草湯中桂枝立中周之陽氣，療脾胃虛緩而腹疼；人參性甘溫，入脾、肺經(jīng)；《本草正義》記載甘草大甘，其功在補土；大棗入脾、胃經(jīng)。綜上所述，炙甘草湯本意為健脾，一方面脾胃健運，能使五臟氣充， 以助血運之力；另一方面脾胃健運， 能使陰藥化營而血脈充盈。

現(xiàn)代藥理研究［6］表明炙甘草湯可延長心房顫動兔的fAPD（fAPD可用作心臟電生理特性變化的指標(biāo)），可能是治療房顫的電生理機制。查找相關(guān)文獻(xiàn)，其中有5項試驗［7-11］評估炙甘草湯治療冠心病伴頻發(fā)性室性早搏。一項試驗［12］報告了功能性PVC患者。周承志等［13-14］通過研究發(fā)現(xiàn)炙甘草湯可有效抑制快速心房起搏所致兔心房電重構(gòu)。王翠霞等［15］通過觀察炙甘草湯對糖尿病性心肌病心律失常發(fā)生率和心率變異性（HRV）及QT 離散度（QTd） 的影響，發(fā)現(xiàn)炙甘草湯可明顯改善心臟自主神經(jīng)功能。馬清華等［16］認(rèn)為TNF-α治療在動物模型中的良好療效提示阻斷TNF-α的表達(dá)有可能預(yù)防和減少病理條件下的心房纖維化，進(jìn)而減少房顫的發(fā)生和維持。其有實驗表明［17］炙甘草湯治療低鉀所誘發(fā)的心律失常有顯著的效果。有研究認(rèn)為本方可增強主動脈的收縮性，可能是通過 L 型鈣通道和α受體發(fā)揮作用?，F(xiàn)代研究［18-19］證實炙甘草湯具有擴張冠狀動脈，改善左心功能，增強機體心肌收縮力，從而增加冠狀動脈血液供應(yīng)的作用。

李曉教授長期從事中醫(yī)心血管疾病的臨床診療工作，通過分析中醫(yī)及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的基本理論，將炙甘草湯的病機確立為陰血陽氣虧虛，心失所養(yǎng)。并廣泛應(yīng)用于臨床，取得了良好臨床效果。本研究聯(lián)合方證相應(yīng)理論，并通過李曉教授的病案分析，豐富了炙甘草湯的內(nèi)涵。

4 結(jié)語

綜上所述，李曉教授運用炙甘草湯的典型方證：心悸、胸悶痛、倦怠乏力、氣短、頭暈頭痛，舌暗紅，苔薄白，脈緩或結(jié)代。炙甘草湯的使用主治病癥的主要病機：陰血陽氣虧虛，心失所養(yǎng)。炙甘草湯的疾病譜：主要為室性早搏，房性早搏，陣發(fā)性心房顫動，冠心病。次要為病毒性心肌炎，竇性心動過緩，擴張型心肌病，心房撲動，心力衰竭，房室傳導(dǎo)阻滯，房性心動過速，病態(tài)竇房結(jié)綜合征，低血壓，肺源性心臟病，高血壓。使用炙甘草湯藥物劑量及加減：伴有氣虛明顯者酌情加入黃芪，陽虛明顯者酌情配伍潛陽封髓丹。本文探討李曉教授運用炙甘草湯的方證規(guī)律，使其精準(zhǔn)化并擴大炙甘草湯的應(yīng)用范圍，或可為經(jīng)方的推廣應(yīng)用提供一定的理論支持。

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（收稿日期：2022-03-13 編輯：徐 雯）