基于《傷寒論》“誤汗”探析避誤思維

陳世玉 趙鯤鵬 王奎淞 李婕妠 郭嘉琪

【摘 要】 《傷寒論》中記載了諸多關(guān)于汗法的條文，既明確了汗法使用原則，也闡述了汗法正確使用的情況，更列舉了汗法的禁忌癥以及汗法不當(dāng)而導(dǎo)致的變證。文章通過(guò)探析《傷寒論》中誤用汗法的前因后果，總結(jié)誤汗致變的病機(jī)本質(zhì)在于誤汗傷及人體陽(yáng)氣和津液，因此誤汗變證的治療關(guān)鍵在于“救陽(yáng)氣”和“存津液”。臨床實(shí)踐中，不僅要掌握變證發(fā)生后的救逆方法，更要明確致誤原因以規(guī)避誤治。

【關(guān)鍵詞】 傷寒論；誤治；誤汗；避誤思維

【中圖分類(lèi)號(hào)】R222.2?? 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A??? 【文章編號(hào)】1007-8517（2023）02-0010-03

Based on “Treatise on Febrile Diseases”“Accidental Sweat” to Discuss the Thinking of Avoiding Mistakes

CHEN Shiyu ZHAO Kunpeng* WANG Kuisong LI Jiena GUO Jiaqi

Department of basic Teaching and Research of traditional Chinese Medicine， Clinical College

of traditional Chinese Medicine， Gansu University of Chinese Medicine，Lanzhou 730000，China

Abstract：Treatise on Febrile Diseases records many articles about the sweat method， which not only clarifies the principle of using the sweat method， but also expounds the situation of the correct use of the sweat method， and also lists the contraindications of the sweat method and the changes caused by improper sweat method. certificate. By analyzing the causes and consequences of the misuse of sweating in Treatise on Febrile Diseases， the author concludes that the pathogenesis of abnormal sweating is the injury of yang qi and body fluids in the human body. “Storage of body fluid”. In clinical practice， it is not only necessary to master the rescue methods after the occurrence of changes in the syndrome， but also to clarify the causes of errors to avoid mistreatment.

Keywords：Treatise on Febrile Diseases; Wrong Treatment; Wrong Sweating; Avoid Wrong Thinking

《傷寒論》作為中醫(yī)學(xué)的臨證指南，其中記載了數(shù)條有關(guān)誤治的條文，筆者以 “誤汗”相關(guān)條文為例，淺談仲景對(duì)于誤治的臨床思維。以期指導(dǎo)臨床，降低誤治發(fā)生率。

1 汗法不當(dāng)而生變

《傷寒論》中誤汗相關(guān)的條文共有57條［1］，汗法使用原則為：“遍身漐漐，微似有汗者益佳，不可令如水流漓。”［2］43違背此原則，使用不當(dāng)將會(huì)傷及氣血津液，導(dǎo)致正虛邪陷。汗法不當(dāng)?shù)男问讲煌馑姆N——發(fā)汗太過(guò)、汗出不徹、不當(dāng)汗而汗之、當(dāng)汗而不汗。

1.1 發(fā)汗太過(guò) 以《傷寒論》第20條： “太陽(yáng)病，發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風(fēng)，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝附子湯主之?！保?］46為例。太陽(yáng)病，發(fā)汗為其正解之法，但發(fā)汗太過(guò)，衛(wèi)氣因過(guò)汗而不固，致使?fàn)I陰外泄而汗出不止；衛(wèi)陽(yáng)因過(guò)汗而傷，風(fēng)邪又未解則惡風(fēng)；筋脈肌肉失于溫煦加之過(guò)汗致津液被傷而出現(xiàn)四肢拘急，難以屈伸的變證。治以桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，固表止汗，加附子以溫經(jīng)復(fù)陽(yáng)。營(yíng)衛(wèi)和、表邪去、陽(yáng)氣復(fù)則諸證自除。

1.2 汗出不徹 《傷寒論》第25條：“服桂枝湯，大汗出，脈洪大者，與桂枝湯，如前法；若形似瘧，一日再發(fā)者，汗出必解，宜桂枝二麻黃一湯?！保?］43此論列舉了太陽(yáng)病汗出不徹產(chǎn)生的兩種轉(zhuǎn)歸及治療。其一，大汗出，脈洪大。此處脈洪大是因發(fā)汗解表藥鼓動(dòng)人體氣血所致，不見(jiàn)里熱之象且表證仍在，故非邪傳陽(yáng)明之勢(shì)。汗雖已發(fā)，但汗出不徹，邪仍在表，故依舊從太陽(yáng)論治，仍以桂枝湯小發(fā)其汗，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。其二，出現(xiàn)寒熱交作的癥狀，一日再發(fā)。是因太陽(yáng)病發(fā)汗后，雖大邪已去，但余邪猶存，與正氣相爭(zhēng)而致。此時(shí)證微邪微，正氣亦傷，故予桂枝二麻黃一湯，微發(fā)其汗，以解余邪。

1.3 不當(dāng)汗而汗之 《傷寒論》第29條：“傷寒脈浮，自汗出，小便數(shù)，心煩，微惡寒，腳攣急，反與桂枝湯，欲攻其表，此誤也?！保?］51傷寒脈浮，自汗出，微惡寒，此乃一派太陽(yáng)表虛之象，本應(yīng)予以桂枝湯。但同時(shí)兼有小便數(shù)、心煩、腳攣急等癥狀，顯然并非單純的太陽(yáng)表虛證。自汗出傷及陽(yáng)氣，不能固攝津液則小便數(shù)；汗出傷津?qū)е玛幪?，虛火擾心則心煩；陰液不足且陽(yáng)氣被傷失于溫煦則小腿攣急。此時(shí)不可單純解表，當(dāng)兼以溫陽(yáng)益陰。若單予桂枝湯，則陽(yáng)氣愈虛，陰液愈傷，必將生變。

1.4 當(dāng)汗而不汗 《傷寒論》第34條：“太陽(yáng)病，桂枝證，醫(yī)反下之，利遂不止，脈促者，表未解也;喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之。”［2］60太陽(yáng)病桂枝證，本當(dāng)汗而解之，反誤用攻下之法傷及胃腸，遂下利不止。此時(shí)脈促，說(shuō)明正氣尚能抗邪，邪氣仍欲還表而出。喘而汗出是因太陽(yáng)表證誤下之后，病邪入里化熱，里熱壅盛，肺胃之氣不得肅降則上逆致喘；里熱蒸騰，外泄于體表則汗出。方用葛根黃芩黃連湯以解表清里。

2 發(fā)生誤汗之因

宋俊生［3］指出王叔和在《脈經(jīng)·序》中論述了關(guān)于誤治的問(wèn)題：仲景明與辨證， 注重脈證合參， 若有其它疑難， 就查考訂正， 求得應(yīng)驗(yàn)。強(qiáng)調(diào)的是四診合參和辨證論治，辨證論治實(shí)則是診、辨、治環(huán)環(huán)相扣的過(guò)程，其中任何一環(huán)出現(xiàn)問(wèn)題，都將導(dǎo)致誤診誤治。

2.1 醫(yī)德失修而致誤診 四診是辨證論治的基礎(chǔ)，《傷寒論》序云：“按寸不及尺，握手不及足……明堂闕庭，盡不見(jiàn)察，所謂窺管而已?！保?］24張仲景以此為例批判了醫(yī)者不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)尼t(yī)療態(tài)度，強(qiáng)調(diào)了四診合參的重要性。時(shí)至今日，診察疾病可借助精準(zhǔn)的醫(yī)療設(shè)備，為傳統(tǒng)的望聞問(wèn)切提供了更有效的技術(shù)支撐，但對(duì)醫(yī)療檢查設(shè)備的過(guò)分依賴(lài)，使得當(dāng)今的中醫(yī)執(zhí)業(yè)者愈發(fā)忽略四診。加之部分醫(yī)者自身責(zé)任意識(shí)薄弱、服務(wù)能力欠缺、醫(yī)療態(tài)度浮躁，故診察不細(xì)，四診不全便處以湯藥而造成變證的情況時(shí)有發(fā)生?！秱摗?9條導(dǎo)致發(fā)生的原因就在于醫(yī)者“診察片面”。癥狀繁多，而醫(yī)者未顧及全貌，妄用汗法，不當(dāng)汗而汗之，遂生變證。

2.2 思維局限而致誤辨 中醫(yī)診治疾病遵從辨證論治的原則，實(shí)則是注重個(gè)體化治療的突出體現(xiàn)。這就要求醫(yī)者具備過(guò)硬的臨床思維能力，以此來(lái)指導(dǎo)臨床個(gè)體化辨證施治。疾病本身及其發(fā)展轉(zhuǎn)歸變化多端，且不同患者體質(zhì)和氣血盛衰的差異也會(huì)影響疾病的轉(zhuǎn)歸，因此醫(yī)者在臨床實(shí)踐中對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)應(yīng)全面而具體，思維要靈活且縝密。面對(duì)復(fù)雜多變的疾病和體質(zhì)不同的個(gè)體，思維方式影響著對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和判斷，決定著醫(yī)療工作的效率和質(zhì)量。因思維局限而導(dǎo)致誤辨誤治而生變證的情況屢見(jiàn)不鮮。如《傷寒論》第25條發(fā)汗不當(dāng)?shù)脑蚓驮谟凇罢`辨輕重”。證雖不重，但醫(yī)者用藥過(guò)輕，汗出不徹，導(dǎo)致余邪不去而出現(xiàn)變證?！秱摗返?0條發(fā)生誤汗的原因在于醫(yī)者“誤辨證型”。醫(yī)者誤將桂枝湯證辨為麻黃湯證，予麻黃湯峻發(fā)其汗，虛其虛，故導(dǎo)致漏汗，傷陰傷陽(yáng)而出現(xiàn)變證。

2.3 醫(yī)術(shù)不精而致誤治 《傷寒論》序云：“怪當(dāng)今居世之士，曾不留神醫(yī)藥，精究方術(shù)……”［2］23批判的不僅是不端正的學(xué)術(shù)態(tài)度和不清明的醫(yī)療氛圍，更是對(duì)醫(yī)者醫(yī)術(shù)不精的擔(dān)憂(yōu)。臨床上醫(yī)源性變證層出不窮，其直接原因就是醫(yī)者醫(yī)術(shù)不精而失治誤治?！秱摗返?4條變證產(chǎn)生的原因就在于醫(yī)者醫(yī)術(shù)不精，典型的桂枝湯證，以汗法解表合營(yíng)即可，醫(yī)者卻反用汗法，傷及胃腸。

綜上，因醫(yī)務(wù)工作者誤診、誤辨、誤治導(dǎo)致的醫(yī)源性變證在臨床實(shí)踐中一直未能避免，此類(lèi)醫(yī)源性失誤不僅會(huì)影響疾病轉(zhuǎn)歸，甚至可能影響患者生命安危以及醫(yī)患關(guān)系。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)高度重視醫(yī)源性誤治的問(wèn)題，深究其中原因，提升醫(yī)德修養(yǎng)、加強(qiáng)臨床思維能力、精修醫(yī)術(shù)，以避免誤治的發(fā)生。

3 誤汗變證治療關(guān)鍵

《素問(wèn)·陰陽(yáng)別論》云：“陽(yáng)加于陰謂之汗?！保?］38此處“陽(yáng)”是指“陽(yáng)氣”，“陰”是指“津液”。陽(yáng)氣蒸騰人體內(nèi)津液而成汗。故無(wú)論是運(yùn)用汗法還是治療發(fā)汗不當(dāng)產(chǎn)生的變證，都要究其根本。張仲景論治誤汗產(chǎn)生的不同變證始終注重“救陽(yáng)氣”和“存津液”。

3.1 救陽(yáng)氣 《素問(wèn)·生氣通天論》曰：“陽(yáng)氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰。故天運(yùn)當(dāng)以日光明，是故陽(yáng)因而上?！保?］10強(qiáng)調(diào)了陽(yáng)氣的重要性?！秱摗け婵砂l(fā)汗病脈證并治》明確指出汗法不當(dāng)會(huì)傷及陽(yáng)氣：“凡發(fā)汗……若病不解，當(dāng)重發(fā)汗，汗多者必亡陽(yáng)，陽(yáng)虛不得重發(fā)汗也?！保?］181《傷寒論》載方112首，其中90首方使用了干姜、附子、桂枝等溫陽(yáng)之品，足見(jiàn)仲景在疾病診治過(guò)程中對(duì)陽(yáng)氣的重視。

《傷寒論》第20條論述了過(guò)汗傷及衛(wèi)陽(yáng)出現(xiàn)小便難、四肢微急的變證，治以桂枝湯解太陽(yáng)未盡之表邪，另加炮附子固衛(wèi)陽(yáng)以回營(yíng)［5］。第64條論述了過(guò)汗損傷心陽(yáng)出現(xiàn)心下悸，欲得按的變證，以桂枝與甘草相配，溫通心陽(yáng)。第89條論述了誤汗損傷脾陽(yáng)出現(xiàn)吐蛔的變證，當(dāng)以理中丸培其中土之陽(yáng)，輔以烏梅丸和胃安蛔。第61條論述了誤汗重傷腎陽(yáng)而出現(xiàn)虛陽(yáng)外越的諸多變證，急用干姜附子湯回陽(yáng)救逆。綜上，汗法運(yùn)用過(guò)程中，無(wú)論是誤汗還是過(guò)汗都可能損傷人體陽(yáng)氣，臨床應(yīng)根據(jù)臟腑生理之不同，明確傷陽(yáng)之根源，辨證施治，以救陽(yáng)氣。

3.2 存津液 汗乃津液所化，汗法不當(dāng)最直接耗傷的即是人體津液。陳修園在《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)》中總結(jié)：“長(zhǎng)沙論， 嘆高堅(jiān)；存津液， 是真詮?！保?］并注解“存津液是全書(shū)宗旨”?！秱摗返?1條論述了太陽(yáng)病發(fā)汗過(guò)多，傷及胃陰，胃熱擾心而出現(xiàn)胃中干、煩躁不得眠等津傷輕癥，此時(shí)以水少少飲之，令胃氣和則愈；若表證仍在，又里有水飲不化，則用五苓散溫陽(yáng)化氣行水。第211條論述了過(guò)汗傷陽(yáng)，陽(yáng)亡及陰可能出現(xiàn)譫語(yǔ)、脈短等陰陽(yáng)俱竭的變證，若津液損耗不重，陰氣自行得復(fù)而脈和，則陽(yáng)氣有根，故不死。雖未提出針對(duì)變證的處理方法，但明確了存津液的重要性。第217條論述了過(guò)汗傷津，燥屎內(nèi)結(jié)，太陽(yáng)中風(fēng)轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明病，陽(yáng)明病不怕證實(shí)，最慮津虛，故于太陽(yáng)證罷后以大承氣湯急下存陰。綜上可知，津液在疾病的發(fā)生發(fā)展轉(zhuǎn)歸中發(fā)揮著重要作用，存津液的最終目的在于調(diào)和陰陽(yáng)。《傷寒論》第58條云：“陰陽(yáng)自和者，必自愈?！惫逝R床運(yùn)用汗法時(shí)，不僅須注重陽(yáng)氣，更要顧護(hù)津液。

4 小結(jié)

本文以誤汗的四種形式例舉了產(chǎn)生的不同變證，闡述了變證的病機(jī)，究其根本還是誤汗傷及陽(yáng)氣和津液。分析了誤汗發(fā)生的原因，以期當(dāng)今醫(yī)務(wù)人員注重加強(qiáng)醫(yī)德修養(yǎng)、強(qiáng)化責(zé)任意識(shí)、提高服務(wù)能力、強(qiáng)化臨床思維能力、精修醫(yī)術(shù)，提高醫(yī)技以減少醫(yī)源性變證的發(fā)生。明確了針對(duì)誤汗變證的處理應(yīng)從根本出發(fā)，始終不忘“救陽(yáng)氣”和“存津液”。

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（收稿日期：2022-05-07 編輯：劉 斌）