基于“去宛陳莝”理論探析慢性腎臟病中活血藥物的應(yīng)用

邢越洋 王深 張宏旭 范軍

【摘 要】 血瘀證是慢性腎臟病最常見(jiàn)的證候，瘀血貫穿疾病的始終，對(duì)疾病的發(fā)生發(fā)展和預(yù)后起著至關(guān)重要的作用，活血化瘀法是臨床常用的治法。文章基于“去宛陳莝”理論，以瘀血為切入點(diǎn)，探析在慢性腎臟病的治療中活血藥物的分層次應(yīng)用情況，以期為慢性腎臟病的臨床治療提供參考。

【關(guān)鍵詞】 去宛陳莝；慢性腎臟??；活血藥

【中圖分類號(hào)】R259?? 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A??? 【文章編號(hào)】1007-8517（2023）02-0004-03

Discussion on the Use of Blood Activating Medicine in Chronic Kidney

Disease with the Theory of “Dissipating Old Hydro-Stagnation”

XING Yueyang1 WANG Shen1 ZHANG Hongxu1 FAN Jun2*

1.Tianjin University Of Traditional Chinese Medicine，Tianjin 300073，China；

2.Tianjin Academy of Traditional Chinese Medicine Affiliated Hospital， Tianjin 300120，China

Abstract：Blood stasis syndrome is the most common symptom of chronic kidney disease. Blood stasis runs through the disease and plays a vital role in the occurrence， development and prognosis of the disease. Activating blood circulation and removing blood stasis is a common clinical treatment. The article is based on the “dissipating old hydro-stagnation” theory， taking the blood stasis as the breakthrough point， talking about the treatment of chronic kidney disease， the use of blood activating drugs in different levels， has important clinical significance， in order to provide certain reference in the clinical treatment of chronic kidney disease.

Keywords：Dissipating Old Hydro-Stagnation; Chronic Kidney Disease;Blood Activating Drugs

慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）是指由各種原因?qū)е碌穆阅I臟結(jié)構(gòu)和功能障礙的疾病。有研究［1］顯示，我國(guó)成人CKD患病率為13.2%，并在逐年上升。大量臨床觀察和實(shí)驗(yàn)研究表明，瘀血貫穿慢性腎臟病病程始終，對(duì)疾病的發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后起著至關(guān)重要的作用，“從瘀論治”“活血化瘀”是慢性腎臟病的重要治則治法。筆者試從中醫(yī)“去宛陳莝”的理論探析在慢性腎臟病的治療中活血藥物的應(yīng)用情況，以饗讀者。

1 “去宛陳莝”與“瘀血”的理論內(nèi)涵

“去宛陳莝”理論出自《素問(wèn)·湯液醪醴論》，原文：“岐伯曰：治于權(quán)衡，去宛陳莝，微動(dòng)四極，以復(fù)其形，開(kāi)鬼門，潔凈府，精以時(shí)服，五陽(yáng)已布，疏滌五臟?！薄叭ネ痍惽s”“開(kāi)鬼門”“潔凈府”稱為“治水三法”，被歷代醫(yī)家奉為治療水腫病的重要準(zhǔn)則。對(duì)于去宛陳莝的闡釋和理解，歷代醫(yī)家的觀點(diǎn)基本一致，認(rèn)為去宛陳莝的意思是去除機(jī)體內(nèi)積聚已久的陳腐物質(zhì)，如水濕、痰飲、濕濁、瘀血等［2］。張景岳在《類經(jīng)》中云：“苑，積也。陳，久也。莖，斬草也。謂去其水氣之陳積，欲如斬草而漸除之也?！备呤孔谠凇端貑?wèn)直解》中言：“莝，腐也，去宛陳莝，謂津液充廓，則去其積久之腐穢?！睏钌仙圃凇短亍分凶ⅲ骸叭ネ痍悾痍?，惡血聚也，有惡血聚，刺去也?！蓖醣ⅲ骸拜?，積也。陳，久也。除，去也。言絡(luò)脈之中血積而久者，針刺而除去之也。”《黃帝內(nèi)經(jīng)太素·九針要解》注：“宛陳，謂是經(jīng)及絡(luò)脈聚惡血也?！笨梢?jiàn)，“去宛陳莝”的理論離不開(kāi)“水”與“血”。水與血具有密切的關(guān)系。在生理上，血與水均是人體重要的精微物質(zhì)，同來(lái)源于脾胃所運(yùn)化的水谷精微，是謂“津血同源”，血行于脈中，濡養(yǎng)機(jī)體，津液潤(rùn)澤全身，使脈道通利，脈管充盈，血液充足。在病理上，“血不利則為水”，水聚成濕、痰、濁，又能阻礙血液運(yùn)行，發(fā)為瘀血。兩者相互影響，既是病理因素又是病理產(chǎn)物。由此可見(jiàn)，在水腫病的治療中，不可單純利水消腫，更應(yīng)該加以活血藥物的使用，是謂“去宛陳莝”。

2 從“瘀血”論慢性腎臟病的病機(jī)

中醫(yī)無(wú)“慢性腎臟病”的病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可歸為“水腫”“腰痛”“關(guān)格”等范疇。慢性腎臟病多是由于機(jī)體虧虛，外邪侵襲，或是飲食勞倦所傷，或因水腫、淋證、消渴等病遷延不愈，或因藥物損害，導(dǎo)致脾腎兩虛，日久終致全身氣血陰陽(yáng)衰竭，水濕、痰飲、瘀血、濁毒等內(nèi)蘊(yùn)機(jī)體。其病機(jī)多為本虛標(biāo)實(shí)，本虛以脾腎氣虛、脾腎陽(yáng)虛、陰虛、陰陽(yáng)兩虛等為主，而標(biāo)實(shí)以水濕、痰飲、濕熱、瘀血、濁毒為要。

其中，血瘀證是慢性腎臟病最常見(jiàn)的證型［3-4］。瘀血貫穿病程的始終，既是慢性腎臟病的病理產(chǎn)物，也是慢性腎臟病的病理因素，對(duì)疾病的發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后起著至關(guān)重要的作用。瘀血的形成有多方面因素，有因虛致瘀和因?qū)嵵吗?。氣虛則無(wú)力推動(dòng)血液在脈中流通，行血不暢而可發(fā)展為血瘀；陰虛生內(nèi)熱，引起津液耗損，無(wú)法順利載血，導(dǎo)致血行遲緩，出現(xiàn)瘀血；陽(yáng)虛無(wú)以溫煦血液，血凝而致瘀；精虧則血脈失養(yǎng)，血脈失去充養(yǎng)，脈道不利，血行遲緩而成瘀；水濕痰阻、濕熱壅滯、氣機(jī)不利均可導(dǎo)致氣血運(yùn)行受阻，脈絡(luò)氣血阻滯，形成瘀血。由于瘀血的形成因素多種多樣，故瘀血的性質(zhì)不同、程度不一，病人邪正盛衰不同，在臨床上，應(yīng)重視“辨證論治”，合理地選擇不同種類活血藥物，達(dá)到“去宛陳莝”“治病必求于本”的目的。

3 從“瘀血”論慢性腎臟病的治法

3.1 慢性腎臟病瘀血證的臨床表現(xiàn) 在慢性腎臟病的形成和發(fā)展過(guò)程中，由于人體正氣盛衰、體質(zhì)強(qiáng)弱的不同，瘀血的形成因素、性質(zhì)程度、新舊深淺不一，在臨床上，具有不同的表現(xiàn)形式和臨床特點(diǎn)。如何準(zhǔn)確把握瘀血證的臨床特點(diǎn)是進(jìn)一步治療的關(guān)鍵因素，可從舌、皮膚、脈象、伴隨癥狀、西醫(yī)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)等方面綜合判斷。望舌：舌質(zhì)紫暗、有瘀斑瘀點(diǎn)，舌下脈絡(luò)增粗色青紫；望皮膚：面色晦暗或黧黑，肌膚甲錯(cuò)；脈象：脈沉、遲、細(xì)、澀。伴隨癥狀：身痛，痛有定處、狀若針刺，失眠、脫發(fā)，女子痛經(jīng)、量少、色暗、有血塊。實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)：血尿、蛋白尿、高脂血癥、高凝狀態(tài)、血清胱抑素C升高、同型半胱氨酸升高、血栓形成。

3.2 慢性腎臟病瘀血證的治法

3.2.1 養(yǎng)血和血以化瘀 養(yǎng)血和血是化瘀力量最輕的，適用于慢性腎臟病早期，瘀血程度并不嚴(yán)重的階段。CKD的1～2期，此時(shí)腎臟代謝功能尚良好，僅有輕度的血肌酐升高，腎小球?yàn)V過(guò)率降低，患者無(wú)明顯臨床癥狀或僅有輕度的水腫或尿潛血（+），微量蛋白尿，面色萎黃，腰部酸痛，脈弦。此階段當(dāng)養(yǎng)血和血?！昂汀?，調(diào)和之意也，調(diào)和氣血陰陽(yáng)營(yíng)衛(wèi)，恢復(fù)血液在機(jī)體脈絡(luò)的正常運(yùn)行。代表藥物如丹參、川芎、赤芍、生地、白芍、當(dāng)歸。

丹參常配伍川芎。丹參入心肝，心主血，肝藏血，可祛瘀生新，《本草綱目》謂其能“破宿血、生新血”；川芎辛散溫通，為血中氣藥，走而不守，通全身脈絡(luò)?！独坠谥扑幮越狻吩疲骸按ㄜ吼B(yǎng)新生之血以調(diào)經(jīng)。丹參川芎二者相配，共奏養(yǎng)血活血之功，且寒溫相伍，不傷胃氣?！爆F(xiàn)代藥理研究［5］表明，丹參具有清除自由基、抗脂質(zhì)氧化、抑制炎癥反應(yīng)、抗血小板聚集和抗血栓形成的作用，從而改善腎組織的血液循環(huán)和腎小球基底膜通透性， 防止腎小球硬化，延緩腎間質(zhì)纖維化。曹慧等［6］研究表明川芎提取物可明顯降低大鼠的炎癥因子，從而減輕腎小球的病理?yè)p傷，降低血肌酐、尿素氮、尿蛋白。

赤芍性味苦寒，能清血分郁熱，與生地黃合用，可清熱涼血養(yǎng)陰，適用于陰虛內(nèi)熱或濕熱壅滯所致的瘀血偏于熱者。有研究［7］表明，赤芍能夠抗血小板聚集，舒張血管，改善血液粘稠度，穩(wěn)定微循壞。

當(dāng)歸性味甘溫，歸心、肝、脾經(jīng)，與養(yǎng)血斂陰之白芍合用，善治血虛血瘀，且溫可散寒，適用于血虛或寒邪凝滯所致瘀血者。現(xiàn)代藥理研究［8-9］表明，當(dāng)歸中的主要活性物質(zhì)當(dāng)歸多糖，具有抗炎、促進(jìn)造血功能、調(diào)節(jié)免疫、護(hù)腎臟的作用。

3.2.2 活血通經(jīng)以化瘀 隨著慢性腎臟病病程的進(jìn)展，當(dāng)發(fā)展至CKD中期即CKD3期，該階段患者蛋白尿定量逐漸升高，腎血管病變逐漸嚴(yán)重，腎臟功能出現(xiàn)明顯異常，表現(xiàn)為血肌酐和尿素氮的異常升高，亦可出現(xiàn)其他并發(fā)癥，如高血壓、腎性貧血、腎小管酸中毒、鈣磷代謝異常，患者臨床癥狀可表現(xiàn)為多種，程度加深?；颊呖沙霈F(xiàn)水腫、面色晦暗，舌質(zhì)青紫、舌下絡(luò)脈顏色加深，紋理增粗，脈沉。其他實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)如血脂出現(xiàn)異常，輕度電解質(zhì)紊亂，血清胱抑素C升高、同型半胱氨酸升高。此階段患者血瘀程度進(jìn)一步加重，CKD3期是治療慢性腎臟病的關(guān)鍵時(shí)期，及時(shí)有效的干預(yù)可以有效改善腎小球?yàn)V過(guò)率，延緩腎臟纖維化進(jìn)程。單純的養(yǎng)血和血力量偏弱，故應(yīng)用活血力量稍大一些的活血通經(jīng)藥物以化瘀。代表藥物如大黃、桃仁、五靈脂、蒲黃炭、大黃炭。

桃仁配大黃，來(lái)源于桃核承氣湯?！堕L(zhǎng)沙藥解》言“桃仁主通經(jīng)而行瘀澀，破血而化癥瘕”，《本草新編》言“桃仁，味苦、甘，苦重于甘……苦以破滯血，甘以生新血……攻堅(jiān)而散血”；大黃味苦下泄，則血瘀可通，《神農(nóng)本草經(jīng)》言其可“蕩滌腸胃，推陳致新”。兩者相合，剛?cè)岵?jì)，活血通經(jīng)消瘀，同時(shí)大黃通腑泄下，給邪出路，從大便而解。有研究［10］表明，大黃中的大黃素和大黃酸能夠下調(diào)糖尿病腎病小鼠體內(nèi)炎性因子的表達(dá)，進(jìn)而保護(hù)腎臟組織，延緩腎小球硬化和腎間質(zhì)纖維化進(jìn)展；大黃總游離蒽醌能降低CRF大鼠血清肌酐和尿素氮水平，抑制腎纖維化，延緩腎衰竭發(fā)展過(guò)程。

五靈脂配蒲黃，來(lái)源于失笑散。五靈脂甘溫，入心肝血分，通利血脈；蒲黃甘平，行氣活血。失笑散活血化瘀，適宜于肝經(jīng)瘀血者，腎為肝之母，此乃實(shí)則瀉其子。國(guó)醫(yī)大師張大寧［11］應(yīng)用此配伍可有效緩解CKD患者的臨床癥狀，降低血肌酐，減輕腎臟病理改變。

炭類藥物：大黃和蒲黃炒炭后，在原有功效之上，減其苦寒之性，增加吸附作用，炭類藥物在人體胃腸道中發(fā)揮作用，可以吸附毒素、肌酐、尿素氮等，從而降濁排毒。

3.2.3 破血下血以逐瘀 CKD4期，此階段患者病程時(shí)間較長(zhǎng)，腎臟功能顯著受損，腎間質(zhì)纖維化程度嚴(yán)重，其他系統(tǒng)并發(fā)癥進(jìn)一步加重，可見(jiàn)面色黧黑、舌質(zhì)紫暗，有瘀斑瘀點(diǎn)，舌下絡(luò)脈青紫，紋理增粗，肌膚甲錯(cuò)，甚則皮膚瘙癢，脈沉澀。此階段瘀血程度進(jìn)一步加重，部位較深，同時(shí)腎間質(zhì)纖維化、腎小球硬化，采用力量更大的破血下血藥物，蕩滌體內(nèi)的瘀血，從而保護(hù)殘存的腎功能，提高患者生存質(zhì)量。代表藥物如三棱、莪術(shù)。

三棱和莪術(shù)均可破血祛瘀、行氣消積止痛，三棱為“血中之氣藥”，莪術(shù)為“氣中之血藥”，二者合用行氣活血祛瘀，可行一身之氣血。需要注意的是，此階段患者雖瘀血較重，但正氣亦虛，三棱、莪術(shù)應(yīng)小劑量使用，同時(shí)注意固護(hù)脾腎兩臟。藥理研究［12］表明，兩者中的有效成分，具有改善血液流變學(xué)、抗凝血、抗血栓的作用。白正學(xué)［13］綜合藥理分析與臨床研究，認(rèn)為三棱與莪術(shù)配伍治療慢性腎臟病療效顯著。

3.2.4 蟲(chóng)類藥物的應(yīng)用 慢性腎臟病中后期的患者或病情日久入絡(luò)，瘀血時(shí)間長(zhǎng)、部位深、范圍廣、性質(zhì)頑固，病情遷延不愈。蟲(chóng)類藥物走竄搜剔之性強(qiáng)，無(wú)癥不至， 無(wú)堅(jiān)不破， 能深入病灶，祛除久瘀，散結(jié)化積。代表藥物有地龍、水蛭、土鱉蟲(chóng)等。

水蛭，功擅破血逐瘀、祛除癥瘕積聚，《神農(nóng)本草經(jīng)》云其“主逐惡血， 瘀血， 月閉， 破瘀血積聚， 無(wú)子， 利水道”?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》曰：“凡破血之藥多傷氣分，唯水蛭味咸專入血分，于氣分絲毫無(wú)損?！钡佚垼晕断毯?，可清熱利尿，通利經(jīng)絡(luò)?！兜门浔静荨费云洹澳芤T藥直達(dá)病所……利小便……破血結(jié)”。土鱉蟲(chóng)，入心、肝、脾經(jīng)，心主血，肝藏血，脾生血，故土鱉蟲(chóng)專主血證，破堅(jiān)下血閉，祛血積癥瘕。

有研究［14-15］表明，蟲(chóng)類藥物及其提取物，具有抗凝、抗血小板聚集、調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝，改善腎臟微循環(huán)，從而抑制微炎癥狀態(tài)，減輕腎小球系膜細(xì)胞增殖和腎小球硬化， 減輕蛋白尿和低蛋白血癥， 改善腎功能，延緩腎臟病進(jìn)展。

蟲(chóng)類藥物大多性味咸寒，藥力駿猛，易傷正氣，故在使用中需要嚴(yán)格掌握用量及服用時(shí)間，中病即止，做到邪去而不傷正，不可過(guò)量、久服。

4 小結(jié)

筆者基于“去宛陳莝”理論，以瘀血為切入點(diǎn)，淺析在慢性腎臟病的中醫(yī)藥治療中，針對(duì)瘀血的性質(zhì)、程度、深淺，患者體質(zhì)的盛衰，合理的選用不同藥性和力度的活血藥，旨為臨床治療提供參考。

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（收稿日期：2022-05-08 編輯：劉 斌）