從圓運(yùn)動(dòng)理論探析支氣管哮喘的辨治

鄭曉佳 鄒小娟

【摘 要】 圓運(yùn)動(dòng)理論，以“中氣如軸，四維如輪”為核心思想，是中醫(yī)氣機(jī)升降學(xué)說(shuō)的延伸與發(fā)展。文章基于圓運(yùn)動(dòng)理論，提出支氣管哮喘的總病機(jī)為中虛痰伏，肺金上逆。發(fā)作期以中虛、痰伏為先，邪襲、木郁、金逆為后，治療上以祛邪、解郁、宣肺、降逆為主；緩解期以中虛、火虧、金逆為主，兼有痰伏、血瘀，治療上以健脾、溫腎、補(bǔ)肺為主，兼以化痰祛瘀。通過(guò)對(duì)圓運(yùn)動(dòng)理論辨治支氣管哮喘的探析，可為臨床診治提供新的思路。

【關(guān)鍵詞】 支氣管哮喘；圓運(yùn)動(dòng)；升降學(xué)說(shuō)；中氣；辨證論治

【中圖分類號(hào)】R256.12?? 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A?? ?【文章編號(hào)】1007-8517（2023）03-0006-03

Discussion on Syndrome Differentiation Treatment of Bronchial Asthma from Circular Motion Theory

ZHENG Xiaojia ZOU Xiaojuan*

Hubei University of Traditional Chinese Medicine， Wuhan 430000，China

Abstract：The theory of circular motion， with the core idea of “Central Qi likes an axis and four dimensions likes a wheel”， is the extension and development of Qi ascending and descending theory in traditional Chinese medicine （TCM）.Based on the theory of circular motion， we propose that the total pathogenesis of bronchial asthma is deficiency of central Qi， latent phlegm， and upward reversal of metallic Lung-Qi. In the acute stage， deficiency of central Qi and latent phlegm were considered as the beginning， followed by attack of pathogen， stagnation of wooden Qi and upward reversal of metallic Qi， and the primary methods were to eliminate pathogen， relieve depression， disperse Lung-Qi and depress upward reversal; in the relieving stage， the main pathogenesis were deficiency of central Qi， fire deficiency and upward reversal of metallic Qi， accompanied with latent phlegm and blood stasis; and it is mainly to invigorate spleen， warm kidney and benefit lung， and secondly to resolve phlegm and remove blood stasis. By discussing the syndrome differentiation treatment of Bronchial Asthma from Circular Motion Theory，it can provide new ideas for clinical diagnosis and treatment.

Keywords：Bronchial Asthma; Circular Motion; Qi Ascending and Descending Theory; Central Qi; Syndrome Differentiation Treatment

支氣管哮喘，是一種以反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急，伴或不伴胸悶或咳嗽等癥狀為主要臨床表現(xiàn)的慢性氣道炎癥性疾?。?］。隨著人們生活方式和飲食習(xí)慣的改變，以及城市化進(jìn)程加快所帶來(lái)的環(huán)境污染，哮喘發(fā)病率逐年增加，對(duì)人們的身體健康與生活質(zhì)量造成了嚴(yán)重影響［2］。在西醫(yī)學(xué)對(duì)哮喘治療理念不斷更新的背景下，抗氣道炎癥和吸入療法逐漸成為主流，但也不可避免地存在一定的副作用，例如依從性較差、藥物價(jià)格相對(duì)高昂、容易復(fù)發(fā)等問(wèn)題［3］。中醫(yī)藥在治療哮喘上有著悠久的歷史及豐富的經(jīng)驗(yàn)，秉著“治病求本”的原則，改善患者的癥狀和肺功能，提高生活質(zhì)量。筆者從圓運(yùn)動(dòng)理論探析支氣管哮喘的辨治，以期為臨床辨治提供參考。

1 圓運(yùn)動(dòng)理論

自河圖洛書，到先后天八卦及《周易》《內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》，再到《輔行訣臟腑用藥法要》《脾胃論》《四圣心源》，最后到彭子益先生的《圓運(yùn)動(dòng)的古中醫(yī)學(xué)》，圓運(yùn)動(dòng)思想從起源逐漸發(fā)展成熟［4］。彭老以 “中氣如軸，四維如輪”為核心思想，闡發(fā)“圓運(yùn)動(dòng)”理論。其理論基礎(chǔ)即是中醫(yī)升降學(xué)說(shuō)［5］。彭老認(rèn)為，土為中軸，金、水、木、火居四維，一年中大氣氣機(jī)升降乃一完整的圓運(yùn)動(dòng)。金位西方，屬陽(yáng)明，主秋燥之氣，能斂降，將夏時(shí)太陽(yáng)照射于地面之熱收斂肅降于地面土中；水位北方，屬太陽(yáng)，主冬寒之氣，能沉藏，將燥金斂降之熱下沉封藏于土下水中，以待來(lái)春；木與金相對(duì)，位東方，屬厥陰，主春風(fēng)之氣，能疏泄，將寒水沉藏之熱升泄至地面之上，萬(wàn)物復(fù)蘇；火與水相對(duì)，位南方，屬少陰，主君火之氣，能宣浮，夏時(shí)太陽(yáng)照射于地面之熱與風(fēng)木升泄之熱同浮于地面之上，萬(wàn)物繁榮；四維降沉升浮圓運(yùn)動(dòng)而生中氣；另有少陽(yáng)相火，由地面上之熱降入地下水中，亦生中氣。《素問(wèn)·太陰陽(yáng)明論》中曰：“脾者土也，治中央，常以四時(shí)長(zhǎng)四藏。”太陰脾土之中氣賴四維圓運(yùn)動(dòng)而化生，而土居中央，主長(zhǎng)夏之濕，能運(yùn)化，亦可維系四維之升降。軸運(yùn)輪行，輪運(yùn)軸靈；軸則旋轉(zhuǎn)于內(nèi)，輪則升降于外［6］。太陽(yáng)照射到地面上的熱經(jīng)降沉升浮而成一圓運(yùn)動(dòng)。

人身秉大氣之圓運(yùn)動(dòng)而生，亦是一圓運(yùn)動(dòng)的小宇宙。《素問(wèn)·刺禁論》云： “肝生于左，肺藏于右，心部于表，腎治于里，脾為之使，胃為之市。”人生有肝、心、脾、肺、腎五臟和膽、小腸、胃、大腸、膀胱、三焦六腑。圓運(yùn)動(dòng)理論認(rèn)為，心包亦屬一臟，故合六臟六腑。肺與大腸同秉大氣之金氣而生，主斂降；腎與膀胱同秉大氣之水氣而生，主沉藏；肝與膽同秉大氣之木氣而生，主疏泄；心與小腸同秉大氣之火氣而生，主宣通；心包與三焦同秉大氣之相火之氣而生，主燔灼；脾與胃同秉大氣之土氣而生，主運(yùn)化。自此，中氣如軸，四維如輪；軸運(yùn)于內(nèi)，輪動(dòng)于外；六臟六腑自成降沉升浮之圓運(yùn)動(dòng)。此外，臟腑之間亦有圓運(yùn)動(dòng)。肺為陰臟，收斂之性自上而下；大腸為陽(yáng)腑，收斂之性自下而上；二者亦成一圓運(yùn)動(dòng)。依次相類，腎與膀胱、肝與膽、心與小腸、心包與三焦、脾與胃各秉大氣屬性之氣，內(nèi)分陰臟陽(yáng)腑，陰臟與陽(yáng)腑之氣相對(duì)而成圓運(yùn)動(dòng)。

2 支氣管哮喘的病機(jī)

支氣管哮喘，屬于中醫(yī)學(xué)之“哮病”“喘證”范疇。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中便有哮喘的相關(guān)論述，如《素問(wèn)·陰陽(yáng)別論》中記載：“陰爭(zhēng)于內(nèi)，陽(yáng)擾于外，魄汗未藏，四逆而起，起則熏肺，使人喘鳴?！标P(guān)于哮喘的癥狀和治療，《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證并治第七》中記載：“咳而上氣，喉中水雞聲，射干麻黃湯主之”。元代朱丹溪所著的《丹溪心法》中，則首提“哮喘”之名，其認(rèn)為“哮喘必用薄滋味，專主于痰。”基于圓運(yùn)動(dòng)理論，哮喘一病源于中虛。《素問(wèn)·評(píng)熱病論》中云：“邪之所湊，其氣必虛。”《靈樞·百病始生》中亦云：“兩虛相得，乃客其形?！敝兄萏幹鳚?，中虛不運(yùn)，水濕泛溢而痰生，伏宿于肺，成為哮喘發(fā)病的夙根。肺秉造化金氣而生，以收斂下降為常。伏痰宿肺，肺金收斂下降不及。正如《素問(wèn)·玉機(jī)真藏論》中所言：“其不及，則令人喘，呼吸少氣而咳，上氣見血，下聞病音?！睔舛粜刂?，可見胸悶、呼吸困難；肺氣上逆則見咳嗽、咳痰、喘息、喉中哮鳴。因此，中虛痰伏是哮喘的病機(jī)關(guān)鍵。

疾病階段不同，對(duì)應(yīng)的病機(jī)也有所差異?；谙欠窦毙园l(fā)作，可將哮喘分為發(fā)作期和緩解期。在發(fā)作期，因中虛生內(nèi)痰，客宿肺中，肺金收斂不及，易受六淫侵襲，引動(dòng)伏痰，氣機(jī)上逆；而六淫中以風(fēng)、寒、火邪尤為多見，如《景岳全書》中云：“蓋風(fēng)寒之邪，必受自皮毛，所以入肺而為喘，火之熾盛，金必受傷，故亦以病肺而為喘?！比羝剿厍橹静凰?，肝木郁而不升，肺氣不降而逆，亦可致喘。因此，中虛、痰伏為先，邪襲、木郁、金逆為后，此為發(fā)作期的病機(jī)特點(diǎn)。緩解期時(shí)，中虛生痰，客宿于肺，肺屢受六淫之邪侵?jǐn)_，氣陰虧耗，收斂力衰，氣機(jī)不降而逆，而成中虛金逆之候。腎水封藏之火氣根于肺金收斂之氣，若肺金收斂力衰，水中無(wú)火，寒水封藏不及，則成金逆火虧之候。腎中精血賴后天水谷精微以養(yǎng)，若中虛日久，氣血生化乏源，命門漸衰，則成中虛火虧之候。肝木疏泄之氣根于寒水封藏之火氣，若寒水封藏不及，命門火虧，則肝木疏泄乏源，疏泄不及，氣滯胸脅，日久而成血瘀之候。因此，中虛、火虧、金逆為主，兼有痰伏、血瘀是緩解期的病機(jī)特點(diǎn)。無(wú)論是發(fā)作期還是緩解期，中虛痰伏貫穿于支氣管哮喘病程之始終。

3 支氣管哮喘的辨治

3.1 發(fā)作期 病有先后緩急，論治亦有所異。《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證第一》曰：“夫病痼疾，加以卒病，當(dāng)先治其卒病，后乃治其痼疾也。”強(qiáng)調(diào)急則治標(biāo)、緩則治本的觀點(diǎn)?！兜は姆ā芬嘣疲骸胺簿么Y，未發(fā)宜扶正氣為主，已發(fā)用攻邪為主?！痹谙l(fā)作期，中虛、痰伏為先，邪襲、木郁、金逆為后。因此，治療上以祛邪、解郁、宣肺、降逆為主。風(fēng)邪襲肺者，因風(fēng)引伏痰壅塞肺氣，肺金上逆而喘、喉中哮鳴如拽據(jù)，并可伴見惡風(fēng)、汗出、鼻塞聲重、咳泡沫稀薄痰等風(fēng)邪襲肺表現(xiàn)，治宜疏風(fēng)宣肺、滌痰平喘，方用桂枝加厚樸杏子湯、三拗湯、三子養(yǎng)親湯等加減，常用藥物如麻黃、杏仁、桂枝、白芍、厚樸、白芥子、蘇子、萊菔子等。寒邪襲肺者，因寒痰交結(jié)，肺氣郁閉，上逆為咳、喉中哮鳴如水雞聲、胸滿如塞，可伴見痰多而稀、形寒畏冷等寒邪襲肺表現(xiàn)，治宜解表散寒，化痰平喘，方用小青龍湯、射干麻黃湯、華蓋散等加減，常用藥物如麻黃、桂枝、射干、半夏、干姜、細(xì)辛、五味子、紫菀、款冬花等。火熱之邪犯肺者，熱與伏痰膠著，壅塞胸肺，出現(xiàn)喘咳氣急、喉中哮鳴如吼、胸膈煩悶，可伴見咳痰黃稠、煩渴、溲赤便干等熱邪熾盛表現(xiàn)，治宜清熱化痰、宣肺定喘，方用麻杏石甘湯、桑白皮湯、定喘湯等加減，常用藥物如麻黃、杏仁、石膏、半夏、黃芩、桑白皮、紫菀、款冬花等。肝氣郁結(jié)者，木郁不升，肺氣不降，上逆為喘，可伴見胸脅脹悶、郁郁寡歡、善太息等肝氣郁結(jié)表現(xiàn)，治宜疏肝解郁平喘，方用柴胡疏肝散、逍遙散等加減，常用藥物如柴胡、香附、白芍、川楝子、紫蘇子、合歡皮等。

3.2 緩解期 哮喘緩解期以中虛、火虧、金逆為主，兼有痰伏、血瘀。治療上以健脾、溫腎、補(bǔ)肺為主，兼以化痰祛瘀。中虛金逆，即肺脾氣虛者，因中虛不運(yùn)，痰伏于肺，肺金收斂不及，肅降失職，上逆而作咳嗽、喘息、痰白質(zhì)稀，可伴見自汗、畏風(fēng)、倦怠乏力、氣短懶言等肺脾氣虛表現(xiàn)，治宜健脾益氣、培土生金，方用六君子湯、補(bǔ)中益氣湯、玉屏風(fēng)散等加減，常用藥物如黃芪、人參、白術(shù)、茯苓、半夏、陳皮、山藥、防風(fēng)、當(dāng)歸、甘草等。金逆火虧，即肺腎兩虛者，因肺金收斂力衰，肺氣肅降失職，上逆而為咳嗽；腎主納氣，為氣之根，因水中無(wú)火，寒水封藏不及，腎納氣失職，而見咳嗽、喘息、呼吸短淺、動(dòng)則尤甚。可伴見聲低息弱、面色白光白、畏寒肢冷、腰膝酸軟等肺腎兩虛表現(xiàn)，治宜補(bǔ)肺益腎，方用金水六君煎、補(bǔ)肺湯、腎氣丸、參蛤散等加減，常用藥物如人參、黃芪、當(dāng)歸、熟地、附子、桂枝、山茱萸、山藥、蛤蚧、五味子等。中虛火虧，即脾腎陽(yáng)虛者，因中虛日久，氣血生化乏源，命門之火失養(yǎng)，而見喘息聲低、呼吸短淺、動(dòng)則尤甚，可伴倦怠乏力、畏寒肢冷、腰膝酸軟、大便溏泄、夜尿頻多等脾腎兩虛表現(xiàn)，治宜溫補(bǔ)脾腎，方用真武湯、實(shí)脾飲、腎氣丸等加減，常用藥物如附子、人參、黃芪、白術(shù)、山藥、淫羊藿、巴戟天、阿膠、鹿角膠等。痰多者，可合用二陳湯、三子養(yǎng)親湯、桑白皮湯等加減，常用藥物如半夏、橘紅、茯苓、白芥子、紫蘇子、杏仁等。血瘀者，可合用血府逐瘀湯、桂枝茯苓丸等加減，常用藥物如桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎、赤芍、丹參等。

4 驗(yàn)案舉隅

患者李某，男，61歲。主訴：咳嗽、氣喘反復(fù)發(fā)作10余年，加重2天?；颊?0余年來(lái)每遇氣候變化即易發(fā)咳嗽、氣喘，曾于外院診斷為哮喘。兩天前因受涼后出現(xiàn)惡寒，咳嗽，曾服感冒藥（藥名不詳），惡寒緩解?？滔掳Y：咳嗽，咳黃痰，不易咯出，氣喘，每于快步或上樓時(shí)尤甚，食納尚可，睡少早醒，醒后不易入睡，二便調(diào)，舌暗紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。治療：定喘湯加減。處方：炙麻黃9 g，杏仁15 g，紫菀15 g，地龍15 g，白果10 g，黃芩15 g，柴胡10 g，蘇子30 g，白芥子20 g，炙款冬花15 g，炙黃芪30 g，法夏12 g，厚樸20 g，遠(yuǎn)志10 g，魚腥草30 g，炙甘草6 g，7劑。二診：咳喘減輕，咽癢，咳痰，痰黃白相兼，時(shí)稀時(shí)稠，不易咯出，眠差易醒，舌暗紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。處方：上方去白果、法夏、魚腥草，加僵蠶10 g、枳殼15 g、川貝粉6g（另包）、 當(dāng)歸15 g、百部20 g，7劑。三診：咳嗽、咳痰減少，痰色淡黑，較以前容易咯出，氣喘減輕。昨日凌晨左鼻孔出血，睡眠較前改善，舌暗紅，苔白厚膩，脈弦。處方：上方去當(dāng)歸、僵蠶、地龍，加生曬參6 g、法夏10 g、仙鶴草10g，5劑。5劑后患者鼻孔出血止，咳嗽、咳痰，氣喘緩解，睡眠較前改善，予定喘湯合六君子湯加減制成丸劑鞏固療效。組方：杏仁10 g，紫菀15 g，炙款冬花15 g，蘇子15 g，枳殼10 g，厚樸10 g，法夏10 g，白芥子10 g，熟地20 g，故子15 g，炙黃芪30 g，鹿膠10 g，炒白術(shù)15 g，防風(fēng)10 g，生曬參6 g，黃芩10 g，遠(yuǎn)志10 g，當(dāng)歸15 g，茯苓神各15 g，甘草6 g。6劑，煉蜜為丸，一日3次，每次10 g。

按語(yǔ)：該患者年過(guò)花甲，有哮喘反復(fù)發(fā)作史。中氣虧虛，一則肺金降氣不利，可見喘氣；二則痰伏于肺，易受邪襲。當(dāng)風(fēng)寒之邪引動(dòng)伏痰，肺金收斂不及，氣逆于上，發(fā)為咳喘。伏痰壅遏肺中，郁而化熱，可見咳痰色黃、舌苔黃膩。血為中州脾土所攝，而鼻為肺竅；中虛金逆，故見鼻衄。肺金收斂不及，心火升散無(wú)矩，神竅不寧，故見夜寐早醒、醒則難眠。金氣不降，木氣不升，氣郁瘀阻，可見舌暗紅。因此，應(yīng)祛邪解郁、健運(yùn)中州、斂降金氣，以復(fù)圓運(yùn)動(dòng)之序。本案疾病之初，風(fēng)寒襲肺，郁而化熱，熱盛痰壅，予定喘湯加減宣肺降氣、清熱化痰，以復(fù)金氣斂降之職；痰熱喘盛，且久病入絡(luò)，酌加僵蠶、地龍通絡(luò)平喘；金逆而肝郁，予柴胡疏肝解郁，亦使升降調(diào)和。此外，中虛痰伏為哮喘之根，本案在祛邪解郁、收斂金氣的同時(shí)，佐以炙黃芪、生曬參等補(bǔ)氣健脾之藥，將培補(bǔ)中州脾土貫穿治療始終。疾病后期，諸癥緩解，應(yīng)以健運(yùn)中州、糾正四維之偏為主要治則，故在用藥上多用益氣健脾、養(yǎng)血復(fù)元之品。

5 小結(jié)

支氣管哮喘是呼吸系統(tǒng)的多發(fā)性疾病，具有反復(fù)發(fā)作、難以根治的特點(diǎn)，嚴(yán)重影響患者的身心健康和生活質(zhì)量。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)重視治病求本，從疾病整體和本質(zhì)上治療哮喘，與西醫(yī)學(xué)精準(zhǔn)化治療互相補(bǔ)充，可更有效地減少支氣管哮喘的發(fā)作頻率，改善患者的癥狀及肺功能。圓運(yùn)動(dòng)理論是中醫(yī)氣機(jī)升降理論的延伸與發(fā)展。“運(yùn)動(dòng)圓”則人身安和，“運(yùn)動(dòng)不圓”則百病由生［7］。基于圓運(yùn)動(dòng)理論，支氣管哮喘的總病機(jī)為中虛痰伏，肺金上逆；發(fā)作期以中虛、痰伏為先，邪襲、木郁、金逆為后，治療上秉“急則治標(biāo)”的原則，以祛邪、解郁、宣肺、降逆為主；緩解期則以中虛、火虧、金逆為主，兼有痰伏、血瘀，治療上秉“緩則治本”的原則，以健脾、溫腎、補(bǔ)肺為主，兼以化痰祛瘀。顧中州之虛，糾四維之偏。軸運(yùn)輪行，輪運(yùn)軸靈。脾土運(yùn)轉(zhuǎn)，肺金斂降、腎水沉藏、肝木疏泄，圓運(yùn)動(dòng)升降有序，疾病則愈。

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（收稿日期：2022-05-26 編輯：劉 斌）