內(nèi)鏡下止血術(shù)聯(lián)合中藥穴位貼敷治療消化性潰瘍出血的臨床研究

沈林艷 陳明 楊景毅 馮麗平 唐婷 曾志麟 張玉娥 張加嘉 陳昆 黃海榮

【摘要】 目的：觀察內(nèi)鏡下止血術(shù)聯(lián)合中藥穴位貼敷治療消化性潰瘍出血的臨床效果。方法：選擇2020年7月-2022年6月桂林市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的62例消化性潰瘍出血患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組（31例）和對(duì)照組（31例）。對(duì)照組采用內(nèi)鏡下止血術(shù)，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合中藥穴位貼敷。比較兩組患者止血效果，臨床指標(biāo)（嘔血消失時(shí)間、內(nèi)鏡止血時(shí)間、內(nèi)鏡止血成功率、黑便消失時(shí)間、住院時(shí)間、腹痛緩解時(shí)間），再出血率及不良反應(yīng)。結(jié)果：觀察組止血總有效率高于對(duì)照組（P<0.05）。觀察組嘔血消失時(shí)間、黑便消失時(shí)間、住院時(shí)間、腹痛緩解時(shí)間均短于對(duì)照組（P<0.05）；兩組內(nèi)鏡止血時(shí)間、內(nèi)鏡止血成功率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組再出血率低于對(duì)照組（P<0.05）。兩組均未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)。結(jié)論：內(nèi)鏡下止血術(shù)聯(lián)合中藥穴位貼敷治療消化性潰瘍出血效果顯著，能改善臨床癥狀，有效降低患者術(shù)后的再出血率。

【關(guān)鍵詞】 內(nèi)鏡下止血術(shù) 消化性潰瘍出血 穴位貼敷

[Abstract] Objective： To observe the clinical efficacy of endoscopic hemostasis combined with acupoint herbal patching in the treatment of peptic ulcer bleeding. Method： A total of 62 patients with peptic ulcer bleeding who were admitted to Guilin Hospital of Chinese Traditional and Western Medicine from July 2020 to June 2022 were selected， according to the random number table method， they were randomly divided into the observation group （31 cases） and the control group （31 cases）. The control group was treated with endoscopic hemostasis， while the observation group was treated with acupoint herbal patching on the basis of the control group. The hemostatic effect， clinical indicators （hematemesis disappearance time， endoscopic hemostasis time， endoscopic hemostasis success rate， black stool disappearance time， hospitalization time， abdominal pain relief time）， rebleeding rate and adverse reactions were compared between the two groups. Result： The total effective rate of hemostasis in the observation group was higher than that in the control group （P<0.05）. The disappearance time of hematemesis， black stool， hospitalization and abdominal pain relief in the observation group were shorter than those in the control group （P<0.05）. There were no significant differences in endoscopic hemostasis time and endoscopic hemostasis success rate between the two groups （P>0.05）. The rebleeding rate in the observation group was lower than that in the control group （P<0.05）. There was no obvious adverse reaction in both groups. Conclusion： Endoscopic hemostasis combined with acupoint herbal patching has a significant effect on peptic ulcer bleeding， which can improve the clinical symptoms and effectively reduce the postoperative rebleeding rate of patients.

[Key words] Endoscopic hemostasis Peptic ulcer bleeding Acupoint herbal patching

First-author's address： Guilin Hospital of Chinese Traditional and Western Medicine， Guilin 541004， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.15.022

消化性潰瘍（peptic ulcer，PU）是一種遷延難愈、廣泛多發(fā)的消化系統(tǒng)慢性潰瘍，主要發(fā)生在胃和十二指腸，亦可發(fā)生于胃空腸吻合口周圍、食管下段等[1-2]。消化性潰瘍出血（peptic ulcer bleeding，PUB）為消化性潰瘍最常見(jiàn)的并發(fā)癥[3]。PUB一般發(fā)病急、病情發(fā)展迅速，可在短時(shí)間內(nèi)引起患者休克、昏迷、甚至危及生命，臨床治療難度增加[4]。內(nèi)鏡下止血是PUB的首選治療方法，其止血成功率達(dá)到85%～95%，包括藥物局部注射、機(jī)械止血等方法，具有操作簡(jiǎn)單，見(jiàn)效快等優(yōu)勢(shì)[5-7]。中醫(yī)依據(jù)整體觀念和辨證施治，遵循經(jīng)絡(luò)流注和穴位補(bǔ)瀉等理論，而穴位貼敷為中醫(yī)獨(dú)特的外治法，可將藥物直接作用于相關(guān)腧穴，刺激腧穴經(jīng)絡(luò)從而促進(jìn)氣血循環(huán)，對(duì)疏通局部經(jīng)絡(luò)，改善癥狀有積極作用[8-9]。故此，本研究探討了內(nèi)鏡下止血術(shù)聯(lián)合中藥穴位貼敷治療PUB的臨床效果，以為臨床治療PUB提供更多可行性依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年7月-2022年6月在桂林市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院脾胃病科住院的62例PUB患者。診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[10]《消化性潰瘍中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)意見(jiàn)（2011年天津）》中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)出血灶可明確診斷；中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[11]《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合PUB的西醫(yī)和中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）經(jīng)胃鏡檢查確診為潰瘍型活動(dòng)性出血；（3）潰瘍直徑為0.1～2.0 cm；（4）未接受任何胃腸手術(shù)治療（3個(gè)月以內(nèi)）；（5）無(wú)肝、腎、心、肺等嚴(yán)重疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）惡性腫瘤史或接受過(guò)化療；（2）對(duì)研究藥物或貼敷有過(guò)敏史；（3）合并意識(shí)功能障礙；（4）伴有嚴(yán)重內(nèi)科疾病。脫落標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究過(guò)程中自行退出；（2）研究過(guò)程中依從性差，未嚴(yán)格遵從研究計(jì)劃從而無(wú)法判定療效。分組方法為隨機(jī)數(shù)字表法，觀察組31例，對(duì)照組31例。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)（編號(hào)：2020KY020）批準(zhǔn)后實(shí)施，且全過(guò)程受其監(jiān)督，患者知情研究?jī)?nèi)容，簽署同意書。

1.2 方法 對(duì)照組采用內(nèi)鏡（日本Olympus公司，型號(hào)：GIF-Q260J）下常規(guī)止血方案。根據(jù)內(nèi)鏡下潰瘍出血的Forrest分級(jí)及潰瘍大小采用止血夾（南京微創(chuàng)醫(yī)學(xué)科技股份有限公司，型號(hào)：ROCC-D-26-195）和/或腎上腺素[生產(chǎn)廠家：遠(yuǎn)大醫(yī)藥（中國(guó)）有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H42021700，規(guī)格：1 mL︰1 mg]稀釋液注射止血治療。注射方法：先用0.9%氯化鈉注射液沖洗潰瘍面，仔細(xì)觀察潰瘍大小、性狀及出血性質(zhì)，插入一次性內(nèi)鏡用注射針（日本Olympus公司，型號(hào)：NM-400L-0423）后，內(nèi)鏡下注射1︰10 000的腎上腺素，在邊緣潰瘍1～5 mm處黏膜下注射，一般注射3～5點(diǎn)，每點(diǎn)1～2 mL，至周圍黏膜腫脹、發(fā)白，總量不超過(guò)10 mL。止血夾夾閉方法：插入止血夾后根據(jù)潰瘍的大小決定夾子張開的直徑，邊吸引邊輕壓邊收攏夾子，保持夾子在視野的中心，保持需要夾閉的目標(biāo)點(diǎn)在夾子的中心，避免因夾子的重心在潰瘍一側(cè)而引起潰瘍兩側(cè)黏膜受力不均引起夾閉后夾子偏向一側(cè)或未能將潰瘍拉攏夾閉，達(dá)到將潰瘍組織和周圍正常黏膜組織束緊的效果，夾子的數(shù)量根據(jù)潰瘍大小實(shí)際決定，一般為1～5枚止血夾。完成止血后，停留數(shù)分鐘，以保證止血夾在黏膜中直立。

觀察組采用內(nèi)鏡下常規(guī)止血聯(lián)合中藥穴位貼敷。入院時(shí)即加用中藥穴位貼敷治療，方藥選擇元代葛可久撰寫的《十藥神書》中記載的經(jīng)典止血方劑“十灰散”。十灰散處方為：大薊、小薊、荷葉、側(cè)柏葉、茅根、茜草、山梔、大黃、牡丹皮、棕櫚皮各3 g研為細(xì)末，用白醋調(diào)制成藥膏，涂在穴位貼上。穴位選擇雙側(cè)的血海、膈俞、神門共6個(gè)穴位，日1劑，療程為7 d，貼敷4～6 h/d。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) （1）止血效果：顯效為治療24 h患者胃管引流液變清，無(wú)嘔血、黑便，血壓、心率平穩(wěn)，內(nèi)鏡下證實(shí)止血成功；有效為治療72 h患者胃管引流液變清，無(wú)嘔血、黑便，內(nèi)鏡下證實(shí)止血成功，大便潛血陽(yáng)性較治療前減少1個(gè)+；無(wú)效為治療72 h后患者胃管引流液仍呈鮮紅色或暗紅色，仍有嘔血和/或便血，血壓、心率不穩(wěn)定，胃鏡檢查仍有活動(dòng)性出血?？傆行?（有效+顯效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。（2）臨床指標(biāo)：治療期間觀察兩組患者的嘔血消失時(shí)間、內(nèi)鏡止血時(shí)間、內(nèi)鏡止血成功率（注射和/或止血夾完成后5 min內(nèi)無(wú)活動(dòng)性出血）、黑便消失時(shí)間、住院時(shí)間、腹痛緩解時(shí)間。（3）再出血率：術(shù)后5 d后臨床癥狀和生命體征改善后又惡化，胃管抽出咖啡樣液體，血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積進(jìn)行性下降，內(nèi)鏡證實(shí)有活動(dòng)性出血。（4）不良反應(yīng)：治療期間觀察觀察肝腎、皮疹等嚴(yán)重不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用LSD-t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

2.2 兩組止血效果比較 觀察組止血總有效率高于對(duì)照組（字2=13.701，P<0.001），見(jiàn)表2。

2.3 兩組臨床指標(biāo)比較 觀察組嘔血消失時(shí)間、黑便消失時(shí)間、住院時(shí)間、腹痛緩解時(shí)間均短于對(duì)照組（P<0.05）。觀察組內(nèi)鏡止血時(shí)間、內(nèi)鏡止血成功率與對(duì)照組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 兩組再出血情況比較 觀察組再出血1例，再出血率為3.23%（1/31），對(duì)照組再出血6例，再出血率為19.35%（6/31），觀察組再出血率低于對(duì)照組（字2=4.026，P=0.044）。

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 兩組患者均未見(jiàn)肝腎、皮疹等嚴(yán)重不良反應(yīng)。

3 討論

消化性潰瘍并發(fā)癥較多，其中最常見(jiàn)最為嚴(yán)重的為出血。PUB也是患者住院的主要原因之一[12]。中醫(yī)理論認(rèn)為，PUB屬“嘔血”“便血”等范疇，為血證，其病機(jī)主要為血熱、氣虛和血瘀[13]。另外PUB“瘀血不去，血不歸經(jīng)”，應(yīng)以散瘀止血為治療大法[14]。

“凡病多從外入，故醫(yī)有外治法”。中藥穴位貼敷作為中醫(yī)治病的一種傳統(tǒng)外治方法，以中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)為理論基礎(chǔ)，把藥物研磨成細(xì)粉，再配制成丸、散、膏等劑型，直接貼敷于穴位上，借助中藥的作用發(fā)揮穴位的刺激和藥物透皮吸收雙重作用，調(diào)節(jié)經(jīng)絡(luò)，止血生肌，起到激發(fā)整體治療效應(yīng)，從而發(fā)揮預(yù)防及治療疾病的作用，有重要的臨床意義[15-16]。文獻(xiàn)檢索分析發(fā)現(xiàn)，中藥穴位貼敷在治療神經(jīng)系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)疾病中可發(fā)揮較好的作用，特別是對(duì)消化系統(tǒng)疾病效果更加明顯[17]。本研究中藥穴位貼敷方劑為十灰散，元代葛可久《十藥神書》中記載十灰散“治癆證、嗽血、咯血、吐血、嘔血，先用此藥止之”。十灰散由大薊、小薊、荷葉、側(cè)柏葉、茅根、茜草、山梔、大黃、牡丹皮、棕櫚皮10味中藥組成，屬于止血名方。方中大薊、小薊性甘涼，具涼血止血之效，為創(chuàng)傷出血、血崩、便血等出血諸癥常用藥，與荷葉、側(cè)柏葉、茅根、茜草合用能祛瘀，且共奏涼血止血之功效；山梔、大黃使上部邪熱從下焦隨大小便而去，氣火降則可助血止；牡丹皮使血止而不留瘀；棕櫚皮收斂止血以固澀。諸藥配伍，共奏涼血止血、清熱降火祛瘀之功。臨床研究發(fā)現(xiàn)，十灰散聯(lián)合奧美拉唑治療急性非靜脈曲張性上消化道出血取得了良好效果，且安全性較高[18]?，F(xiàn)代藥理研究表明，十灰散發(fā)揮止血、凝血作用的物質(zhì)基礎(chǔ)可能與其含有較多的微量元素、鈣離子及鞣質(zhì)有關(guān)[19]。

本研究中藥穴位貼敷取穴血海、膈俞、神門等穴位。血海穴為治療血癥的要穴，屬足太陰脾經(jīng)[20]；膈俞穴為血之會(huì)穴，取之理血寧血[4]；神門止痛鎮(zhèn)靜，為止痛要穴[21]。本研究結(jié)果顯示，內(nèi)鏡下止血術(shù)聯(lián)合中藥穴位貼敷治療PUB后，觀察組止血總有效率高于對(duì)照組，并且嘔血消失時(shí)間、黑便消失時(shí)間、住院時(shí)間、腹痛緩解時(shí)間均短于對(duì)照組，再出血率低于對(duì)照組。以上結(jié)果提示，內(nèi)鏡下止血術(shù)聯(lián)合中藥穴位貼敷治療PUB可增強(qiáng)止血效果，降低患者術(shù)后的再出血率。

綜上所述，內(nèi)鏡下止血術(shù)聯(lián)合中藥穴位貼敷治療PUB效果顯著，改善臨床癥狀，降低再出血率。

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（收稿日期：2023-03-31） （本文編輯：張明瀾）