本科實(shí)習(xí)護(hù)生遭受工作場所暴力真實(shí)體驗(yàn)的質(zhì)性研究*

柳家賢，曹俊，楊安琪，莊曉淑

（廣州醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，廣東廣州，51000）

護(hù)生實(shí)習(xí)場所暴力是指護(hù)理學(xué)生在臨床實(shí)踐場所遭受的來自同學(xué)、患者及其家屬、帶教老師和臨床其他工作人員的暴力行為，從而對(duì)其安全、幸福和健康造成明確或潛在的危害［1-5］。研究表明［6-8］，護(hù)生遭受實(shí)習(xí)場所暴力的發(fā)生率約為65.7%～87.8%， 暴力形式主要為語言暴力、身體暴力及性騷擾。護(hù)生在遭受暴力后會(huì)產(chǎn)生憤怒、害怕、無奈等負(fù)面情緒，甚至還會(huì)影響其專業(yè)認(rèn)同和未來的職業(yè)規(guī)劃［9-13］。目前，國內(nèi)研究者主要聚焦于對(duì)護(hù)生暴力事件發(fā)生現(xiàn)狀及影響因素等方面的橫斷面調(diào)查［7-8，11，14］，較少深入探討護(hù)生遭受暴力后內(nèi)心的真實(shí)體驗(yàn)。鑒于此，本研究采用現(xiàn)象學(xué)研究方法，對(duì)遭受工作場所暴力的護(hù)生進(jìn)行訪談，了解其內(nèi)心的真實(shí)體驗(yàn)，旨為護(hù)理管理者和教育者針對(duì)性采取應(yīng)對(duì)措施提供依據(jù)，以降低暴力事件對(duì)實(shí)習(xí)護(hù)生造成的不良影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用目的抽樣方法及最大差異取樣策略，于2020年9月至2021年3月選取在廣州市4 家三級(jí)甲等綜合醫(yī)院遭受工作場所暴力的不同性別和性格特點(diǎn)的本科護(hù)生作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①實(shí)習(xí)期間親歷過暴力事件；②精神、情緒自控能力和記憶力正常； ③有較好的語言表達(dá)能力； ④自愿參加本研究；⑤實(shí)習(xí)時(shí)間≥3 個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①在院外與患者發(fā)生糾紛，或非醫(yī)療活動(dòng)遭受暴力的護(hù)生；②研究期間處于非在崗狀態(tài)的護(hù)生，如請(qǐng)假等。樣本量確定以資料重復(fù)出現(xiàn)，分析無新的主題出現(xiàn)為標(biāo)準(zhǔn)［15］。所有研究對(duì)象均知情同意，本研究通過廣州醫(yī)科大學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批號(hào)2021040006）。按照接受訪談的先后順序?qū)υL談對(duì)象依次編號(hào)，受訪者一般資料及遭受暴力的基本情況如下表。研究符合《赫爾辛基宣言》要求。

1.2 研究方法

1.2.1 確定訪談提綱 本研究的研究團(tuán)隊(duì)為1 名副教授、1 名在讀碩士和2 名在讀本科生。主要訪談?wù)邽榇T士，有臨床實(shí)習(xí)經(jīng)歷，易與研究對(duì)象溝通并建立信任關(guān)系，研究前系統(tǒng)學(xué)習(xí)過質(zhì)性研究方法。正式訪談前，在參考相關(guān)文獻(xiàn)［16-18］基礎(chǔ)上及對(duì)3 名遭受工作場所暴力的護(hù)生進(jìn)行預(yù)訪談，反復(fù)修訂形成訪談提綱。主要內(nèi)容包括：①您是如何看待實(shí)習(xí)場所暴力現(xiàn)象?②能否談?wù)勀馐鼙┝Φ慕?jīng)歷?③您當(dāng)時(shí)內(nèi)心的感受是什么?④您是如何應(yīng)對(duì)的?⑤暴力事件發(fā)生對(duì)您的學(xué)習(xí)和生活產(chǎn)生了哪些影響?訪談過程充分鼓勵(lì)研究對(duì)象表達(dá)自己的感受、想法和體驗(yàn)，研究者對(duì)其中的重要信息進(jìn)行適當(dāng)?shù)淖穯?，逐步深入，縮小問題范圍，采取客觀態(tài)度，避免主觀意識(shí)的影響。

1.2.2 資料收集方法 本研究通過現(xiàn)象學(xué)研究方法，采用半結(jié)構(gòu)式訪談對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行深入訪談。訪談前由研究者本人向每位研究對(duì)象詳細(xì)解釋研究目的、研究方法及過程，以受訪者時(shí)間方便為準(zhǔn)，雙方約定時(shí)間， 征得同意后簽署知情同意書。對(duì)全程訪談進(jìn)行同步錄音，進(jìn)行訪談前隱去研究對(duì)象的真實(shí)姓名，訪談時(shí)間為30～40min。

表1 研究對(duì)象一般資料(n=12)

1.2.3 資料分析方法 訪談結(jié)束后， 對(duì)照錄音記錄形成文字文件，采用Colaizzi 七步分析法［19］，對(duì)所獲得的資料進(jìn)行歸納、整理并分析：①詳細(xì)記錄并仔細(xì)閱讀訪談資料；②提取與研究內(nèi)容相關(guān)且有意義的陳述；③對(duì)反復(fù)出現(xiàn)的內(nèi)容進(jìn)行編碼；④整理匯集編碼后的觀點(diǎn)；⑤寫出詳細(xì)、無遺漏的描述；⑥辨別相似觀點(diǎn)，提煉主題；⑦回訪研究對(duì)象，核對(duì)確認(rèn)主題。

2 結(jié)果

12 名護(hù)生共經(jīng)歷26 起暴力事件，其中23 起為語言暴力，2 起為身體暴力，1 起為冷暴力。暴力來源包括患者及其家屬、帶教老師和醫(yī)生。根據(jù)收集的資料，提煉了2 個(gè)主題，分別為消極體驗(yàn)和積極體驗(yàn)，具體表現(xiàn)如下。

2.1 主題1：消極體驗(yàn)

2.1.1 負(fù)性情緒的影響 12 名護(hù)生均表示在遭受來自患者及其家屬、帶教老師和醫(yī)生的暴力后，會(huì)出現(xiàn)負(fù)面情緒，如氣憤、無奈、委屈、驚嚇等，嚴(yán)重影響其心理健康。負(fù)性情緒通常持續(xù)2～3 h 或1～2w 不等，長則超過1 個(gè)月。N2：“那天我給患者打針沒打中，然后他就說我們技術(shù)很菜（差）啊，讓我們?nèi)Q一個(gè)更好的人過來，后面一直對(duì)我們都很抗拒，我就有點(diǎn)不開心，有點(diǎn)委屈吧。我確實(shí)是個(gè)實(shí)習(xí)生，但是也要給我一點(diǎn)練習(xí)的機(jī)會(huì)，我才能成長啊?！盢5：“我剛來這個(gè)科室，不熟悉環(huán)境和流程很正常，但老師沒有主動(dòng)向我們介紹（工作流程），還怪我什么都不懂，我感覺很無奈，委屈?！盢11：“我在給他（患者）接補(bǔ)液的時(shí)候，棉簽沒有抓穩(wěn)，掉了一下，我也重新消毒了，但是阿叔還是對(duì)我有一些不好的言論，最后他說，你不要做了，讓你老師過來。然后就在一邊一直對(duì)我說一些不好的話。剛開始他說的，我都是能接受的。畢竟我當(dāng)時(shí)沒做好?？墒呛竺嫠恢闭f，我就感覺不能忍受。不過也只是在那一個(gè)小時(shí)內(nèi)或者幾個(gè)小時(shí)內(nèi)會(huì)有一些情緒影響，因?yàn)槲矣X得這個(gè)不是我自己的問題， 所以我沒有跟自己過意不去……“N1：“那件事我很生氣， 晚上和同學(xué)訴說后感覺好一點(diǎn)，隔天才淡忘的。”N2：“這之后一個(gè)星期的過程中，我都會(huì)回想到這個(gè)事情， 想起這個(gè)患者……”N6：“我還是覺得很無奈，就是像現(xiàn)在我給你們講這件事，還會(huì)覺得生氣，已經(jīng)一個(gè)月了，現(xiàn)在想起來還是會(huì)耿耿于懷。最讓人傷心的就是她那天那么懟過我，但是我后面去給她做什么操作， 還是得笑嘻嘻地看著她……”

2.1.2 自我效能受損 護(hù)生遭受暴力后會(huì)出現(xiàn)自我否定、自信心下降，對(duì)自身能力產(chǎn)生質(zhì)疑的情況，嚴(yán)重者還會(huì)出現(xiàn)人格或尊嚴(yán)受損的情況。N6：“我覺得只要我掛著實(shí)習(xí)生的工牌，他們（患者和家屬）在操作方面就會(huì)排斥我?！盢3：“有一次靜脈穿刺失敗，患者說‘實(shí)習(xí)生就是不行，能力差’之類的話，這之后上班的狀態(tài)不太好，總是懷疑自己的專業(yè)能力，情緒低落， 有時(shí)會(huì)突然忘記自己接下來需要做的工作?！盢5：“有時(shí)工作不到位，有的醫(yī)生和老師就會(huì)對(duì)我有意見，然后我就比較消極，不愿意再嘗試各項(xiàng)操作?！?/p>

2.1.3 專業(yè)認(rèn)同感降低 工作場所暴力會(huì)使護(hù)生的專業(yè)歸屬感下降，影響其專業(yè)認(rèn)同和職業(yè)規(guī)劃，甚至?xí)紤]選擇轉(zhuǎn)行。N6：“（暴力）事情發(fā)生后，我覺得患者/家屬都不相信我能做好，感覺護(hù)理這個(gè)工作沒有什么意思?！盢7：“在遭受那件事后，我覺得護(hù)理行業(yè)不受尊重，所以不太喜歡護(hù)理專業(yè)了，我可能會(huì)轉(zhuǎn)行吧?！辈糠肿o(hù)生遭受患者和家屬的暴力后，可能又遭受帶教老師的冷暴力或二次語言暴力， 從而感覺心灰意冷。N2：“阿婆一直不肯相信我，覺得委屈，然后就想找老師說，但是我的老師反應(yīng)很平靜，我就更加委屈，心灰意冷，我真的是感覺對(duì)這份工作及這個(gè)專業(yè)瞬間就失去了興趣?！盢12：“剛?cè)肱R床的時(shí)候，可能還是對(duì)這份工作還抱有了一定的熱情， 還有熱切的那種心情，但是你經(jīng)歷完（暴力事件）之后，真的那一瞬間我就想算了，我不想干活了?！?/p>

2.1.4 容忍回避 有5 名護(hù)生在面對(duì)患者或家屬暴力時(shí)因感到害怕、不知所措，采取容忍態(tài)度，或者害怕遭受二次暴力，而選擇回避施暴者或者對(duì)施暴者采取不理睬的態(tài)度。N6：“有天一個(gè)阿姨需要接補(bǔ)液，可能按鈴有點(diǎn)久，阿姨就很生氣并大聲吼我，我覺得沒有錯(cuò)，因?yàn)楫?dāng)時(shí)十分忙，但我還是給阿姨解釋，不與她爭論，因?yàn)槲遗旅苌?jí)?！盢2：“我在骨科病房實(shí)習(xí)時(shí)，有次給一位老年癡呆女性患者測血壓，她很不配合，一直拒絕我?guī)退垦獕翰⑸鷼獾赜檬执蛄宋?。我很生氣也很委屈，不知道該怎么辦，之后我會(huì)刻意回避她。”

2.2 主題2：積極體驗(yàn)

2.2.1 積極溝通 訪談發(fā)現(xiàn)，在面對(duì)暴力事件時(shí)，部分護(hù)生會(huì)積極進(jìn)行自我應(yīng)對(duì)，嘗試跟施暴者進(jìn)行交流和溝通。N1：“有一位患者需要用鼻飼泵去進(jìn)行一個(gè)腸內(nèi)營養(yǎng)，當(dāng)時(shí)他家屬說鼻飼泵有點(diǎn)動(dòng)不了，然后我想去看看那個(gè)鼻飼泵是不是被按暫停了才不動(dòng)，可是患者家屬說‘你不會(huì)的’，但我就告訴他‘這個(gè)操作我之前做過，我看看是什么問題，然后我會(huì)請(qǐng)老師過來的’，最后患者家屬讓我看了，問題就是按了暫停， 問題解決后患者家屬說‘你還是會(huì)的’（笑）?！盢3：“患者家屬因?yàn)槲沂菍?shí)習(xí)生，簡單操作都不太放心我去做，我就耐心告訴他‘已經(jīng)實(shí)習(xí)大半年了，這些操作我都會(huì)’，最后在老師的指導(dǎo)下，完成了操作，患者家屬也滿意地看著我。我覺得積極溝通很重要，患者還是比較理解我們的?！?/p>

2.2.2 理解接受 部分護(hù)生認(rèn)為，暴力事件屬于普遍現(xiàn)象， 且在實(shí)習(xí)前已有所了解或者因自身經(jīng)驗(yàn)不足而導(dǎo)致， 對(duì)此已有心理準(zhǔn)備， 所以可以理解接受。N9：“有一次，在手術(shù)室我做器械護(hù)士，跟醫(yī)生配合不是很好，他說了一些（我）感覺比較難聽的話，但因?yàn)檗D(zhuǎn)科前也聽說類似事情， 對(duì)此已有心理準(zhǔn)備，(所以)不會(huì)特別在意這些事情?！盢8：“我覺得我可以理解他們這種行為， 畢竟是因?yàn)樽约翰僮鞑皇炀殞?dǎo)致患者的不滿， 更何況在下臨床之前我已經(jīng)聽說了這種事情，早就做好了心理準(zhǔn)備。所以，即使發(fā)生了，我覺得也不會(huì)影響到我。事后也不會(huì)跟老師說，因?yàn)槲矣X得沒有必要?！?/p>

2.2.3 自我反思 本研究中有8 名護(hù)生在遭受工作場所暴力后會(huì)進(jìn)行自我反思，一方面努力提高專業(yè)素養(yǎng)和溝通交流能力；另一方面，也會(huì)加強(qiáng)對(duì)暴力事件的防范與識(shí)別。N5：“我感覺經(jīng)歷這件事情（暴力）后，反而更激勵(lì)我要提高自己的專業(yè)素養(yǎng)和溝通能力。”N8：“我覺得這些事情（暴力）可以讓我們認(rèn)識(shí)到自己的不足，然后學(xué)習(xí)提高，臨床實(shí)踐的過程就是不斷嘗試，不斷提升專業(yè)能力的過程?！盢1：“（這種經(jīng)歷）可以屬于一種經(jīng)驗(yàn)的積累嘛，以后再應(yīng)對(duì)這種職場暴力的時(shí)候，可以應(yīng)對(duì)的更好，或者是能夠讓自己更理智地去應(yīng)對(duì)。”

2.2.4 尋求幫助 訪談中有8 名護(hù)生表示面對(duì)患者或家屬暴力時(shí)因?yàn)椴恢绾螒?yīng)對(duì)，或者害怕矛盾激化會(huì)選擇向老師求助。N12：“我會(huì)直接找老師，因?yàn)槲矣X得自己應(yīng)付不了?！盢10：“患者對(duì)我有意見時(shí)，我不敢反駁他，只能與他解釋，如果確實(shí)不行，會(huì)請(qǐng)老師過來幫忙處理?！?/p>

3 討論

3.1 護(hù)生遭受工作場所暴力后會(huì)出現(xiàn)消極和積極體驗(yàn)

本研究通過對(duì)遭受工作場所暴力后的本科護(hù)生進(jìn)行半結(jié)構(gòu)訪談發(fā)現(xiàn)，施暴源主要為患者及其家屬、帶教老師及醫(yī)生，暴力形式包括語言暴力、身體暴力和冷暴力，暴力原因主要與護(hù)生操作不熟練、雙方溝通不暢及復(fù)雜的就醫(yī)程序有關(guān)。此外，護(hù)生遭受來自帶教老師或醫(yī)生暴力的原因除了與護(hù)生自身專業(yè)知識(shí)薄弱有關(guān)外，還與帶教老師或醫(yī)生性格、素質(zhì)等因素有關(guān)。護(hù)生在面對(duì)不同施暴來源時(shí)，會(huì)出現(xiàn)不同的負(fù)面心理體驗(yàn)，其中，委屈和害怕較為常見。此外，面對(duì)不同施暴源護(hù)生會(huì)產(chǎn)生不同的反應(yīng)，在遭受來自帶教老師的暴力后會(huì)出現(xiàn)憤怒和無助；遭受來自患者及其家屬的暴力后會(huì)感到委屈和害怕；遭受來自醫(yī)生的暴力后則會(huì)感到很無奈。以上的結(jié)果與相關(guān)研究結(jié)果［21］一致。本研究中，受訪護(hù)生表示遭受暴力后負(fù)性情緒持續(xù)2～3 h 或1～2w，甚至超過1 個(gè)月，后續(xù)還會(huì)出現(xiàn)害怕操作或操作失誤、拒絕與患者接觸的情況；出現(xiàn)自信心受損，直接影響到之后的實(shí)習(xí)工作，而部分護(hù)生在遭受暴力事件后甚至產(chǎn)生心理陰影，想要放棄后續(xù)的實(shí)習(xí)。

此外，本研究發(fā)現(xiàn)，護(hù)生遭受暴力后除了會(huì)出現(xiàn)消極情緒，也會(huì)由此產(chǎn)生積極的情緒。體現(xiàn)在護(hù)生在遭受暴力后會(huì)進(jìn)行自我反思，從而產(chǎn)生積極的內(nèi)在動(dòng)力。一方面，暴力事件可以激勵(lì)護(hù)生努力學(xué)習(xí)理論知識(shí)和操作技能，提高自身的工作能力，從而贏得患者信任，減少暴力事件的發(fā)生；另一方面，護(hù)生在遭受暴力事件后會(huì)更加積極主動(dòng)與患者及其家屬進(jìn)行溝通和交流，且希望在溝通的過程中得到他們的認(rèn)可，同時(shí)護(hù)生認(rèn)為隨著實(shí)習(xí)時(shí)間的延長，操作技術(shù)的熟練和溝通能力的加強(qiáng)，暴力的發(fā)生會(huì)下降。

3.2 護(hù)生面對(duì)不同的施暴源會(huì)采取不同的應(yīng)對(duì)方式

本研究中，部分護(hù)生在面對(duì)暴力時(shí)會(huì)采取正面回應(yīng)的方式，如積極溝通；部分護(hù)生面對(duì)暴力事件時(shí)缺乏勇氣和膽量，依賴同伴、老師或他人的幫助，且后續(xù)會(huì)選擇盡量回避的行為。護(hù)生面對(duì)不同的施暴源所采取的應(yīng)對(duì)方式存在差異，表現(xiàn)在：面對(duì)患者及其家屬的暴力時(shí)，會(huì)尋求帶教老師的幫助，但部分護(hù)生會(huì)選擇隱忍，主要是自我感覺上報(bào)或求助無效；面對(duì)帶教老師或醫(yī)生的暴力時(shí)，護(hù)生會(huì)傾向于忽視或忍受，其原因可能與懼怕教師的身份或害怕上報(bào)后遭受教師的二次暴力有關(guān)。

3.3 啟示和建議

護(hù)生是臨床工作環(huán)境中的弱勢群體，容易遭受來自臨床其他工作人員、帶教老師、患者及其家屬的暴力行為［6-9］。管理者需要積極完善暴力事件的上報(bào)和處理機(jī)制，提高暴力事件的應(yīng)對(duì)效率，并加強(qiáng)對(duì)護(hù)生暴力預(yù)防能力的培養(yǎng)［20］。帶教老師應(yīng)積極關(guān)注護(hù)生的實(shí)習(xí)生活， 加強(qiáng)與護(hù)生間的日常溝通和交流，并重視其遭受暴力后的心理疏導(dǎo)，引導(dǎo)護(hù)生從積極心理的角度去對(duì)待暴力事件；此外，加強(qiáng)護(hù)生操作技能和臨床溝通技巧的培訓(xùn)，以減少暴力的發(fā)生。

4 結(jié)論

本研究通過對(duì)遭受過工作場所暴力的護(hù)生進(jìn)行深入訪談發(fā)現(xiàn)，護(hù)生遭受暴力的施暴來源主要為患者及其家屬、帶教老師和醫(yī)生，暴力形式包括語言暴力、身體暴力和冷暴力，護(hù)生在面對(duì)不同的施暴來源會(huì)采取不同的應(yīng)對(duì)方式，暴力會(huì)對(duì)護(hù)生產(chǎn)生積極影響和消極影響。建議管理者和教育者應(yīng)高度重視工作場所暴力事件給護(hù)生帶來的負(fù)面影響，在暴力發(fā)生后及時(shí)加強(qiáng)對(duì)護(hù)生的心理安撫，從積極心理學(xué)的角度正向引導(dǎo)護(hù)生。