基于結(jié)構(gòu)—過程—結(jié)果理論模式構(gòu)建麻醉恢復(fù)室護理質(zhì)量敏感指標體系*

甘恬田，朱瓊芳，江楠，龔鳳球，李素萍，姚曉琴，馬巧梅

（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院手術(shù)麻醉中心麻醉科，廣東廣州，510030）

麻醉恢復(fù)室（post anesthesia care unit，PACU）作為手術(shù)室與病房間的一個緩沖區(qū)域，為保障麻醉術(shù)后患者生命體征穩(wěn)定及恢復(fù)而提供基本生命體征的監(jiān)測及必要的手術(shù)后治療手段［1］，其工作性質(zhì)不同于ICU 科室或普通臨床科室，具有患者危重度高、病情變化急、床位周轉(zhuǎn)快、并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險高等特點［2］。因此，建立一套科學(xué)、敏感、實用的護理質(zhì)量評價體系，對推動護理專業(yè)的精細化和?？苹骄哂兄匾囊饬x?！度珖o理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2021—2025年）》［3］明確提出，要提升護理科學(xué)管理水平，持續(xù)改進護理質(zhì)量。護理質(zhì)量敏感指標具有可測量、敏感性強和特異性高等特點［4］，其應(yīng)用可促進護理質(zhì)量持續(xù)改進［5］。本研究以“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”質(zhì)量評價模型為理論依據(jù)［6］，結(jié)合本院實際情況，構(gòu)建適用于PACU 的科學(xué)、敏感、實用的護理質(zhì)量敏感指標。現(xiàn)將方法和結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 組建護理敏感指標研究小組

成立護理敏感指標研究小組，小組成員共8 名，其中博士1 名、碩士2 名、本科5 名；高級職稱1 名、副高職稱1 名、中級職稱6 名；小組成員在本專業(yè)工作年限均≥8年；8 名參加循證方法學(xué)培訓(xùn)。研究小組成員主要負責(zé)包括文獻檢索、構(gòu)建指標池、確定提綱并實施訪談、擬訂指標體系初稿、擬訂函詢問卷、確定函詢專家、實施專家函詢、根據(jù)專家意見修訂指標、統(tǒng)計分析數(shù)據(jù)等。

1.2 初步擬訂指標體系

檢索美國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫（PubMed）、美國護理質(zhì)量指標數(shù)據(jù)庫 （National Database of Nursing Quality Indicators，NDNQI）、美國護士協(xié)會（American NursesAssociation，ANA）及中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫、萬方、中國知網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫及網(wǎng)站，檢索時間為2011年1月至2021年12月。將“anesthesia”“post anesthesia care unit/PACU” “sensitive indicator/quality assess ment/quality indicators”“nursing care quality”和“麻醉”“麻醉恢復(fù)室/復(fù)蘇室”“敏感指標/質(zhì)量評價/質(zhì)量指標”作為中英文檢索詞進行文獻檢索。文獻納入標準：①應(yīng)用場景為麻醉恢復(fù)室；②文獻類型為指標研究、實踐指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價和專家共識。文獻排除標準：不適用于本研究設(shè)計或研究缺陷；醫(yī)院的不同層面相差較大；數(shù)據(jù)統(tǒng)計不全面等文獻。納入文獻的等級與質(zhì)量采用喬安娜布里格斯研究所證據(jù)等級與質(zhì)量評估工具 (Joanna Briggs Institute，JBI)［7］完成評價。檢索獲得文獻65 篇，排除質(zhì)量等級為C 級的文獻，最終納入文獻22 篇。小組成員基于文獻的內(nèi)容，遵循敏感性、可操作性和重要性原則構(gòu)建指標條目池。

通過目的抽樣，選擇熟悉敏感指標的6 名護士長開展半結(jié)構(gòu)式訪談。納入標準：①有三級甲等綜合型醫(yī)院工作經(jīng)驗， 從事護理管理的科室護士長；從事臨床一線工作的臨床工作者；②科室工作年限不低于10年；③本科及以上學(xué)歷。訪談內(nèi)容為：①您認為護理敏感質(zhì)量指標的應(yīng)用能否明確地發(fā)現(xiàn)PACU 護理工作中存在的問題，體現(xiàn)護理工作的價值，請說明理由。②您認為目前納入篩選范圍的麻醉恢復(fù)室護理敏感指標是否能體現(xiàn)PACU 護理工作的質(zhì)量、安全和效率，請說明理由。③您認為PACU護理敏感指標結(jié)果如何促進護理質(zhì)量的改進等。采用現(xiàn)象描述分析法［8］處理資料，對受訪者提出的構(gòu)建指標的建議共提煉了包括結(jié)構(gòu)指標、過程指標、結(jié)果指標的麻醉恢復(fù)室護理質(zhì)量敏感指標的3 個主題。

1.3 擬訂專家函詢問卷

綜合循證分析和訪談結(jié)果，參照《護理敏感質(zhì)量指標使用手冊》［9］《三級甲等醫(yī)院評審標準（2020年版）》［10］，擬訂了包括5 項結(jié)構(gòu)指標、22 項過程指標和10 項結(jié)果指標的PACU 護理質(zhì)量敏感指標體系，以此編制了函詢問卷，包括4 個部分：①專家基本信息；②專家對指標的重要性、適宜性和可操作性評分，采用Likert 5 級評分法［11］進行評分，將4～5 分視為專家認同；③專家對指標的判斷依據(jù)；④專家對指標的熟悉程度。在評分和建議欄中，專家可提出自己的意見或建議，并說明理由。

1.4 遴選函詢專家

采用目的抽樣方法遴選函詢專家。專家納入標準：①具備麻醉專業(yè)、PACU 護理及護理質(zhì)量控制等研究經(jīng)驗的專家；②工作經(jīng)驗超過5年以上并具備中高級職稱；③熟悉研究內(nèi)容，可參加本研究至函詢結(jié)束。本研究最終選取了北京市、上海市、杭州市、武漢市、鄭州市、廣州市、深圳市等地區(qū)的14 名專家。

1.5 實施專家函詢

2021年8月至11月開展專家函詢， 通過電子郵件發(fā)放函詢問卷。每輪函詢問卷修訂后向?qū)＜曳答佇薷那闆r。專家意見基本一致、函詢結(jié)果穩(wěn)定時函詢終止。本研究共進行3 輪專家咨詢。指標的修訂結(jié)合界值法［5］和討論的方式進行。指標刪除標準：①重要性、適宜性或可操作性均值＜4 分；②專家意見集中程度≤80%［12］；③變異系數(shù)≥0.25。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 20.0、yaahp10.0 軟件對數(shù)據(jù)進行分析。專家意見集中程度采用認同率進行統(tǒng)計；專家權(quán)威系數(shù)（Cr）采用專家熟悉程度（Ca）和判斷依據(jù)（Cs）的均值表示，Cr=（Ca+Cs）/2；專家意見一致性則采用肯德爾和諧系數(shù)、變異系數(shù)表示。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 咨詢專家的一般資料

咨詢專家共14 名，男1 名（7.1%），女13 名（92.9%），年齡33～50 歲，平均（42.4±4.6）歲；本科10 名（71.4%），碩士4 名（28.6%）；副主任護師6 名（42.9%），主管護師8 名（57.1%）；護士長10 名（71.4%），麻醉?？谱o士4 名（28.6%）。

2.2 專家的積極性和權(quán)威程度

本研究進行3 輪專家咨詢，均發(fā)放14 份調(diào)查問卷。3 輪專家咨詢問卷回收率均為100.0%，積極系數(shù)均達到1.00，顯示函詢專家具有較高的積極性。權(quán)威程度分別為0.86、0.91、0.96。3 輪咨詢，共有10 人次專家提出了30 條重要意見。

2.3 專家意見的肯德爾協(xié)調(diào)程度

專家意見的肯德爾協(xié)調(diào)程度見表1。從表1 可見，在指標的重要性、合理性和可操作方面，肯德爾和諧系數(shù)（均P＜0.05）。

表1 專家意見的肯德爾協(xié)調(diào)程度及顯著性檢驗

2.4 專家咨詢結(jié)果

第1 輪專家咨詢后， 根據(jù)預(yù)先設(shè)計的指標篩選標準，對變異系數(shù)≥0.25 的指標予以刪除，主要包括“護患比”“復(fù)蘇時間中位數(shù)”“PACU 不同麻醉方式患者比例” 等3 項結(jié)構(gòu)指標；“復(fù)蘇期手術(shù)麻醉并發(fā)癥觀察及時率”“PACU 患者約束正確率”“引流管道固定合格率”“PACU 壓瘡高風(fēng)險人群預(yù)防措施執(zhí)行率” 等9 項過程指標；“皮膚壓力性損傷新發(fā)生率”“麻醉術(shù)中知曉發(fā)生率”及“麻醉后非計劃轉(zhuǎn)ICU率”等6 項結(jié)果指標。刪除重要性均值＜4 分的“人工氣道非計劃拔管預(yù)防措施執(zhí)行達標率”“正確使用兩種以上方式識別患者身份執(zhí)行率”“PACU 急救處理流程知曉率” 等5 項過程指標；“運送患者意外事件發(fā)生率”“墜床發(fā)生率”等2 項結(jié)果指標。根據(jù)函詢專家的意見，將“PACU 入室低體溫發(fā)生率”納入結(jié)果指標，修改了5 項指標名稱，如將“入室低體溫率”修改為“低體溫干預(yù)有效率”，將“PACU 疼痛評估正確率”修改為“術(shù)后疼痛評估率”。第2 輪專家咨詢后，根據(jù)函詢專家意見及指標篩選條件，刪除了“復(fù)蘇體位合格率”“PACU 患者鎮(zhèn)痛泵宣教率”， 并修改了3項指標名稱，將“低體溫干預(yù)有效率”修改為“術(shù)后低體溫復(fù)溫率”，將“術(shù)后疼痛評估率”修改為“術(shù)后疼痛評估準確率”，將“用藥正確核查率”改為“用藥安全核查規(guī)范執(zhí)行率”等。第3 輪專家咨詢后，根據(jù)函詢專家意見及指標篩選條件，將“術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率” 修改為“惡心嘔吐干預(yù)率”等，專家認為“PACU患者轉(zhuǎn)入交接規(guī)范率”“PACU 患者轉(zhuǎn)出交接規(guī)范率”“患者轉(zhuǎn)出PACU 指征評估合格率” 指標過于繁瑣，應(yīng)重點考核“PACU 患者轉(zhuǎn)入醫(yī)護交接達標率”指標。經(jīng)過匯總整理專家評分及專家意見，最終確定了PACU 護理質(zhì)量敏感指標體系， 包括2 項結(jié)構(gòu)指標，3 項過程指標，6 項結(jié)果指標，詳見表2。PACU 護理質(zhì)量敏感指標、計算公式及資料收集方法見表3。

表2 麻醉恢復(fù)室護理質(zhì)量敏感指標函詢結(jié)果

表3 麻醉恢復(fù)室護理質(zhì)量敏感指標計算公式及資料收集方法

3 討論

3.1 PACU 護理質(zhì)量敏感指標具有科學(xué)性、 可靠性和可操作性

本研究構(gòu)建PACU 護理質(zhì)量敏感指標具有嚴格的證據(jù)基礎(chǔ)。從指標的來源來看，本研究基于美國護士協(xié)會（American Nurses Association，ANA）、美國護理質(zhì)量指標數(shù)據(jù)庫（National Database of Nursing Quality Indicators，NDNQI）的相關(guān)研究，結(jié)合研究結(jié)果［13-14］，將患者體溫的持續(xù)監(jiān)測作為PACU 需持續(xù)監(jiān)測的護理敏感指標。同時，結(jié)合《三級甲等醫(yī)院評審標準（2020年版）》［10］和我國麻醉護理現(xiàn)狀，將麻醉護理過程中不良事件和嚴重并發(fā)癥的發(fā)生作為監(jiān)測指標，更加注重患者安全層面的需求［15-16］，這些敏感指標的監(jiān)測更能科學(xué)、有效地體現(xiàn)PACU 護理質(zhì)量的水平以及患者安全。本研究基于循證分析構(gòu)建指標條目池，加強了證據(jù)基礎(chǔ)；通過訪談篩選出與臨床實踐最相關(guān)的指標，提高了臨床適用性；結(jié)合德爾菲法和層次分析法， 以量性計算處理函詢專家的主觀評分，提高了指標權(quán)重的可信度，充分發(fā)揮了質(zhì)性研究與量性研究相結(jié)合的優(yōu)勢， 各步驟銜接緊密，保障了指標體系的科學(xué)性。

從研究方法來看，本研究采用德爾菲法進行專家論證，這是在指標體系構(gòu)建過程中最常用的方法［16］，它是依據(jù)權(quán)威專家的學(xué)識、工作經(jīng)驗、信息獲取渠道等因素，對指標進行評價并賦予相應(yīng)權(quán)值的一種調(diào)查方法，通過多輪次的評價達成相對一致的專家意見，再經(jīng)過對專家意見的集中度、離散度和協(xié)調(diào)性進行綜合檢驗，最終得到適用于該學(xué)科領(lǐng)域的具有可靠性的指標體系。

本研究納入的專家來自北京市、上海市、杭州市、武漢市、鄭州市、廣州市、深圳市等多個省市具有代表性的三級甲等醫(yī)院的臨床麻醉、 麻醉護理或護理管理專業(yè)， 在學(xué)科領(lǐng)域內(nèi)的專業(yè)能力和學(xué)術(shù)能力得到行業(yè)認可，具有較高權(quán)威性，能夠在麻醉和護理專業(yè)方面等多維度提出有建設(shè)性的管理經(jīng)驗。

從專家咨詢實施的結(jié)果來看，本研究經(jīng)過3 輪專家問卷咨詢，問卷回收率均達到100.0%，顯示專家對于本研究表現(xiàn)出較高的積極性，同時也在一定程度上說明行業(yè)內(nèi)對于PACU 敏感指標的建立的需求性較大；專家對于指標的權(quán)威系數(shù)均達到0.85 以上，充分表明專家對于敏感指標有著較為權(quán)威的認識。經(jīng)過第3 輪咨詢后， 各項指標的變異系數(shù)均小于0.10，專家意見達到較好的集中程度。3 輪咨詢的肯德爾和諧系數(shù)為0.198～0.386（均P＜0.05），函詢專家對于本研究最終確定的PACU 護理質(zhì)量敏感指標的認同程度具有協(xié)調(diào)性和一致性，保證了結(jié)果的可靠性。

本研究通過前期文獻搜集證據(jù)到3 輪專家咨詢，指標的敏感性經(jīng)過反復(fù)的論證和修正。在指標體系構(gòu)建階段，本研究結(jié)合PACU 護理工作的特點，以體現(xiàn)患者安全和護理質(zhì)量為前提，建立符合我國國情的PACU 護理指標敏感體系，對于指標的采集和應(yīng)用有著實際的可操作性。

3.2 PACU 護理質(zhì)量敏感指標體系符合?？婆R床實踐與護理管理特點

3.2.1 結(jié)構(gòu)指標分析 護理資源的合理配置能夠為護理質(zhì)量提供強有力的支撐。本研究將護理資源的結(jié)構(gòu)分為人和床位兩部分，最終確定了“床護比”和“不同級別護士的比率”兩大結(jié)構(gòu)指標。其中“床護比”對護理結(jié)構(gòu)性特征的敏感性得到行業(yè)內(nèi)的認可。同時，PACU 作為術(shù)后患者的過渡場所，其病床周轉(zhuǎn)率高導(dǎo)致護理人員輪轉(zhuǎn)快， 因此將床護比來反映護理人力資源的指標，獲得了函詢專家的一致認可。此外， 不同級別的護理能夠充分反映護理能力的高低，合理配置護理人力資源能夠進一步優(yōu)化護理服務(wù)能力。護士級別越高，其臨床操作能力、應(yīng)急協(xié)調(diào)能力、患者溝通能力等越高［17］。因此，將“不同級別護士的比率”納入指標體系，以此來體現(xiàn)護理團隊的專業(yè)性。

3.2.2 過程指標分析 過程指標作為PACU 護理質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，對PACU 護理工作運行效率和護理質(zhì)量有著重要影響。本研究通過對PACU 工作流程關(guān)鍵環(huán)節(jié)的梳理，制定PACU 患者轉(zhuǎn)入醫(yī)護交接達標率、術(shù)后疼痛評估準確率、用藥安全核查規(guī)范執(zhí)行率等3 項過程指標，從患者交接、患者評估、風(fēng)險的防范、用藥安全及疼痛管理等關(guān)鍵指標來體現(xiàn)PACU護理質(zhì)量［18］。

PACU 作為麻醉恢復(fù)期手術(shù)患者的醫(yī)療活動場所，有別于普通病房及ICU 科室，其周轉(zhuǎn)速度快、患者生命體征不穩(wěn)定的特點決定了PACU 對患者的轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出流程有著特殊性。根據(jù)《麻醉后監(jiān)測治療專家共識（2021 版）》［19］的要求，手術(shù)醫(yī)生及相關(guān)護理人員相輔相成、各司其職，在保證患者生命安全的基礎(chǔ)上，遵循醫(yī)療核心制度完成其職責(zé)?；颊呤中g(shù)后由手術(shù)室轉(zhuǎn)運至恢復(fù)室的轉(zhuǎn)運需要麻醉醫(yī)師、 手術(shù)醫(yī)師及手術(shù)室護士共同參與。研究表明［20］，手術(shù)交接缺陷是僅次于技術(shù)缺陷導(dǎo)致手術(shù)不良事件的第二大原因。在轉(zhuǎn)運交接的過程中，患者易出現(xiàn)意外脫管、墜床、缺氧等不良事件，因此為了保證患者高效、安全、有序地轉(zhuǎn)運交接流程，是PACU 需要重點關(guān)注的關(guān)鍵環(huán)節(jié)［21］。因此，對PACU 患者轉(zhuǎn)入醫(yī)護交接達標率的監(jiān)測對患者的交接過程進行監(jiān)測是首要的過程指標。在麻醉蘇醒的前期，患者生命體征依賴于外界護理的介入，發(fā)生低體溫或疼痛等并發(fā)癥的情況相對較多［22］，因此，恢復(fù)室護理手段的監(jiān)測和介入要結(jié)合患者生命體征及時調(diào)整，保證患者術(shù)后生命體征的穩(wěn)定。用藥安全核查規(guī)范執(zhí)行率在PACU 具有其特殊性，由于復(fù)蘇期患者需要極其關(guān)注術(shù)后鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜等問題，鎮(zhèn)靜藥品在PACU 的使用頻率較高，而鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜藥品，在使用的全程中需要極其重視藥品臨床應(yīng)用管理［23］，且由于患者在麻醉復(fù)蘇前期意識未完全恢復(fù)，無法與患者進行口頭身份核對。因此在PACU 中，藥品的醫(yī)囑審核、藥品使用以及未使用完的注射液回收等環(huán)節(jié)都要做好雙人核對和雙人雙簽，運用信息系統(tǒng)和現(xiàn)代化手段，規(guī)范全流程的用藥安全核查，才能更好確?；颊哂盟幇踩?/p>

3.2.3 結(jié)果指標分析 結(jié)果指標是體現(xiàn)PACU 最終護理質(zhì)量的關(guān)鍵指標，是評價臨床護理質(zhì)量及護理活動的工具的直接體現(xiàn)及反映PACU 護士在復(fù)蘇護理工作中的風(fēng)險識別能力和不良事件的防范［24］。本研究構(gòu)建的護理質(zhì)量敏感指標體系中，選取了術(shù)后低體溫復(fù)溫率、蘇醒延遲發(fā)生率、轉(zhuǎn)出延遲發(fā)生率、非計劃人工氣道拔除發(fā)生率、非計劃引流管拔除發(fā)生率和人工氣道拔除后非計劃二次插管率等6 個指標。通過電子病歷系統(tǒng)來統(tǒng)計分析并發(fā)癥發(fā)生情況，從各種并發(fā)癥的發(fā)生結(jié)果來反映PACU 患者護理管理流程存在的問題，通過分析和回顧麻醉患者的護理行為，以進一步形成標準化、規(guī)劃化的工作流程。

4 結(jié)論

本研究通過德爾菲法構(gòu)建了PACU 護理質(zhì)量敏感指標體系，該指標體系基于理論研究和實踐經(jīng)驗，具有較高的協(xié)調(diào)性和一致性，為PACU 護理質(zhì)量的管理提供科學(xué)性、可靠性、可操行性較強的依據(jù)。但由于不同區(qū)域的醫(yī)院在規(guī)模、廣度及深度等存在差異，部分敏感指標在構(gòu)建過程中存在偏倚，下一步將根據(jù)PACU 護理質(zhì)量敏感性指標創(chuàng)建適用于臨床的信息系統(tǒng)，在實踐中驗證指標的信度和效度，以促進PACU 護理質(zhì)量的持續(xù)改進。