基于德?tīng)柗品?gòu)建腦卒中機(jī)械取栓治療患者延續(xù)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系

吳玲玲，王雪梅

（江蘇省人民醫(yī)院放射介入科，江蘇南京，210003）

隨著人口老齡化和城市化進(jìn)程的加快腦卒中患病率呈上升趨勢(shì)，由2012年的1.89%上升至2019年的2.58%［1］。溶栓是目前治療腦卒中公認(rèn)最有效的方式，但溶栓治療要求嚴(yán)格的時(shí)間窗，要求靜脈溶栓限定在發(fā)病后4.5h 內(nèi)，動(dòng)脈溶栓可適當(dāng)延長(zhǎng)。而對(duì)部分頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈、椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈等大血管閉塞型腦卒中，機(jī)械取栓術(shù)是治療的首選， 可有效降低腦卒中患者術(shù)后腦出血發(fā)生率，促進(jìn)血管再通后約36%的患者功能獨(dú)立［2］。但機(jī)械取栓術(shù)后，受限于家庭經(jīng)濟(jì)條件和醫(yī)療資源水平， 多數(shù)患者僅在機(jī)械取栓術(shù)后的急性期在醫(yī)院接受治療， 后期的維持和康復(fù)治療多需居家完成。腦卒中機(jī)械取栓術(shù)后約75%患者出院后遺留認(rèn)知、感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)等功能障礙，需專業(yè)人員進(jìn)行相關(guān)并發(fā)癥預(yù)防及認(rèn)知、感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)等功能康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)［3］。但患者出院后，難以及時(shí)有效獲得醫(yī)務(wù)人員專業(yè)指導(dǎo)及監(jiān)督，影響患者相關(guān)并發(fā)癥及康復(fù)進(jìn)程。延續(xù)性護(hù)理是住院護(hù)理的延伸， 可使患者出院后得到持續(xù)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)， 在腦卒中機(jī)械取栓術(shù)后延續(xù)性護(hù)理可通過(guò)住院護(hù)理的延伸， 使腦卒中機(jī)械取栓術(shù)后出院患者能在恢復(fù)期得到持續(xù)的衛(wèi)生保健護(hù)理服務(wù)，促進(jìn)患者恢復(fù)［4-6］。而在延續(xù)護(hù)理形式及方法多樣，且實(shí)施過(guò)程中需充分考慮患者實(shí)際情況、環(huán)境因素及醫(yī)院資源等， 在評(píng)價(jià)患者延續(xù)護(hù)理質(zhì)量時(shí)也應(yīng)因地制宜。本研究采用德?tīng)柗茖＜液兎ǎ瑯?gòu)建腦卒中機(jī)械取栓術(shù)后延續(xù)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系， 為持續(xù)腦卒中機(jī)械取栓術(shù)后延續(xù)護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)提供依據(jù)，現(xiàn)將方法和結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 理論依據(jù)

基于文獻(xiàn)回顧［7-12］，結(jié)合本院實(shí)際情況、環(huán)境因素及醫(yī)院資源等的腦卒中機(jī)械取栓術(shù)后延續(xù)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的實(shí)際，構(gòu)建延續(xù)性護(hù)理信息平臺(tái)、組建多學(xué)科團(tuán)隊(duì)， 參考持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)理論制定腦卒中機(jī)械取栓術(shù)后延續(xù)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。

1.2 形成評(píng)價(jià)指標(biāo)構(gòu)建的初稿

小組成員共7 名，包括主任護(hù)師1 名、副主任護(hù)師1 名、主管護(hù)師2 名、護(hù)師3 名。主任護(hù)師負(fù)責(zé)指導(dǎo)和協(xié)調(diào)工作， 副主任護(hù)師負(fù)責(zé)指導(dǎo)和設(shè)計(jì)工作；1名主管護(hù)師負(fù)責(zé)指導(dǎo)、設(shè)計(jì)和分析，另一名負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)、 分析和實(shí)施；3 名護(hù)師分別負(fù)責(zé)資料收集、分析和實(shí)施，包括文獻(xiàn)檢索、初步構(gòu)建腦卒中機(jī)械取栓術(shù)后延續(xù)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系、擬定函詢問(wèn)卷、選擇17 位函詢專家，發(fā)放、收回問(wèn)卷，分析、總結(jié)專家意見(jiàn)， 修改腦卒中機(jī)械取栓術(shù)后延續(xù)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)內(nèi)容、統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)等，形成初稿。前言主要詳細(xì)介紹本研究的目的、意義、基本情況等；調(diào)查表主要統(tǒng)計(jì)函詢專家基本信息， 對(duì)腦卒中機(jī)械取栓術(shù)后延續(xù)護(hù)理的熟悉程度，對(duì)本研究的判斷依據(jù)；指標(biāo)函詢表包括3 項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)、13 項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)、56 項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)。各層指標(biāo)重要性采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法評(píng)估，非常重要（5 分）、重要（4分）、一般重要（3 分）、不太重要（2 分）、不重要（1 分）。

1.3 德?tīng)柗茖＜液兎?/h3>

1.3.1 專家情況 專家入選標(biāo)準(zhǔn)： 醫(yī)院從事護(hù)理工作10年以上，或從事神經(jīng)內(nèi)科管理工作10年以上，或從事神經(jīng)內(nèi)科臨床工作20年以上；專業(yè)技術(shù)職稱在副高及以上，學(xué)歷本科及以上；對(duì)本研究具有較高的積極性。納入17 名專家，專家一般信息見(jiàn)表1。專家基本情況見(jiàn)表1。

表1 專家一般資料（n=15）

1.3.2 兩輪專家函詢 本研究通過(guò)通過(guò)電子郵件的形式發(fā)放、回收問(wèn)卷。第1 輪問(wèn)卷回收后，根據(jù)篩選標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)重要性賦值均數(shù)＞3.5，變異數(shù)＜0.25，滿分率≥40%的指標(biāo)予以保留；其余指標(biāo)刪除、修改等形成第2 輪專家函詢問(wèn)卷。在第2 輪咨詢中，獲得的研究結(jié)果與專家意見(jiàn)趨于一致，函詢結(jié)束。形成最終的腦卒中機(jī)械取栓術(shù)后延續(xù)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。

1.3.2.1 第一輪專家函詢 第一輪函詢對(duì)一級(jí)指標(biāo)無(wú)刪減及修改，但建議將所有指標(biāo)均限定為“腦卒中機(jī)械取栓術(shù)后”。對(duì)二級(jí)指標(biāo)：“3.1 醫(yī)院和社區(qū)的關(guān)系”建議修改為“醫(yī)院家庭關(guān)系的延續(xù)”。對(duì)三級(jí)指標(biāo)：刪除“1.1.2 醫(yī)院.社區(qū)信息化平臺(tái)建設(shè)”“1.1.3 醫(yī)院腦卒中機(jī)械取栓隨訪數(shù)據(jù)庫(kù)覆蓋率”“1.1.4 社區(qū)健康檔案建立率”；刪除“2.2.2 制訂醫(yī)院社區(qū)聯(lián)動(dòng)方案”“2.2.3 制訂醫(yī)院.社區(qū)雙向轉(zhuǎn)診方案”；刪除“3.1.1醫(yī)院到社區(qū)指導(dǎo)頻次”“3.1.2 社區(qū)到醫(yī)院參加培訓(xùn)頻次” 修改為 “3.1.3 醫(yī)院與社區(qū)雙向轉(zhuǎn)診頻次”“3.1.4 醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)護(hù)人員溝通頻次”修改為“3.1.1 腦卒中機(jī)械取栓術(shù)術(shù)后康復(fù)鍛煉健康教育”“3.1.2 腦卒中機(jī)械取栓術(shù)術(shù)后康復(fù)鍛煉服藥健康教育” 修改為 “3.1.3 腦卒中機(jī)械取栓術(shù)術(shù)后飲食健康教育”“3.1.4 腦卒中機(jī)械取栓術(shù)術(shù)后電話隨訪率” 修改為“3.1.5 腦卒中機(jī)械取栓術(shù)術(shù)后門診隨訪率”； 刪除“4.5.5 自我監(jiān)測(cè)依從性”。

1.3.2.2 第二輪函詢 第二輪函詢一級(jí)指標(biāo)無(wú)刪減及修改建議。二級(jí)指標(biāo)：“4.7 醫(yī)療資源利用率”改為“再發(fā)或再入院率”。三級(jí)指標(biāo)：刪除“1.2.1 患者對(duì)延續(xù)性護(hù)理信息獲取率”“1.2.2 醫(yī)院對(duì)患者前次就醫(yī)信息獲取率”“1.2.3 社區(qū)對(duì)患者就醫(yī)信息獲取率”，增加“1.2.1 腦卒中機(jī)械取栓術(shù)患者對(duì)延續(xù)性護(hù)理信息獲取方法”；刪除“2.1.1 設(shè)置醫(yī)院-社區(qū)中間協(xié)調(diào)專職員”；刪除“4.2.3 社會(huì)支持水平”，增加“4.3.5 腦卒中機(jī)械取栓術(shù)術(shù)后肩-手綜合征發(fā)生率”，刪除“4.7.2因腦卒中門急診就診率”“4.7.3 因腦卒中社區(qū)就診率”。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。一般資料采用例數(shù)和百分比描述；計(jì)量資料采用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差和變異系數(shù)表示。專家積極性通過(guò)問(wèn)卷有效回收率和專家反饋建議數(shù)反映，通常要求回收率大于70%。專家權(quán)威系數(shù)（Cr）采用熟悉程度（Cs）和判斷依據(jù)（Ca）的均值表示，專家的判斷依據(jù)為實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、理論分析、主觀感覺(jué)、參考國(guó)內(nèi)外資料，根據(jù)專家自我評(píng)價(jià)分值的大（0.50）、中（0.40）、小（0.30）；熟悉程度的賦值根據(jù)專家非常熟悉、比較熟悉、一般熟悉、不太熟悉、非常不熟悉分別賦值為1.0、0.8、0.6、0.4、0.2。專家意見(jiàn)的一致性和協(xié)調(diào)性采用肯德?tīng)枀f(xié)調(diào)系數(shù) （Kendall’s W） 和變異系數(shù)（CV，coefficient variation）表示，Kendall’s W 范圍0～1，值越大，協(xié)調(diào)性越好，CV 值越小，協(xié)調(diào)性越好。如某指標(biāo)同時(shí)滿足重要性賦值均數(shù)≤3.5，變異系數(shù)≥0.2，給予刪除［13］。各層指標(biāo)重要性采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法評(píng)估， 非常重要（5 分）、重要（4 分）、一般重要（3 分）、不太重要（2 分）、不重要（1 分）。根據(jù)機(jī)構(gòu)課題組討論，將各項(xiàng)指標(biāo)得分的分布情況細(xì)化為不合格（0～2 分）、合格（3 分）、良好（4 分）以及優(yōu)秀（5 分），優(yōu)秀率=優(yōu)秀例數(shù)/總例數(shù)×100.0%。

2 結(jié)果

2.1 專家的積極系數(shù)和權(quán)威系數(shù)

第一輪專家函詢問(wèn)卷回收率為94.12%（16/17），12 名（59.00%）專家提出修改意見(jiàn)；第二輪專家函詢問(wèn)卷回收率為100%（16/16），5 名（31.25%）專家提出修改意見(jiàn)，說(shuō)明專家的積極性較好。專家的權(quán)威系數(shù)（熟悉程度和判斷依據(jù)）見(jiàn)表2。

表2 專家的熟悉程度和判斷依據(jù)

2.2 專家意見(jiàn)的協(xié)調(diào)系數(shù)

第1 輪、第2 輪專家函詢平均Kendall 協(xié)調(diào)系數(shù)W 分別為0.746、0.854，均大于0.70，經(jīng)協(xié)調(diào)程度顯著性檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.001），表明專家意見(jiàn)逐漸趨向一致，見(jiàn)表3。

表3 專家意見(jiàn)的協(xié)調(diào)程度

2.3 專家函詢結(jié)果及協(xié)調(diào)程度

經(jīng)2 輪專家函詢，最終確立4 個(gè)一級(jí)指標(biāo)，13個(gè)二級(jí)指標(biāo)和37 個(gè)三級(jí)指標(biāo)，重要性均數(shù)的實(shí)際得分4～5 分， 優(yōu)秀比率52.21%～88.56%，CV 均小于0.2，表明專家意見(jiàn)差異性較小，見(jiàn)表4。

3 討論

3.1 評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的重要性、科學(xué)性分析

腦卒中是我國(guó)居民病死的首要原因，具有高發(fā)病率、高致殘率、高病死率等特點(diǎn)。機(jī)械取栓術(shù)是治療腦卒中的有效方式，但術(shù)后多數(shù)患者運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言、認(rèn)知功能障礙，康復(fù)過(guò)程漫長(zhǎng)［14］。延續(xù)護(hù)理是住院護(hù)理的延續(xù)，可為康復(fù)期術(shù)患者提供康復(fù)、隨訪等護(hù)理服務(wù)［15］。本研究構(gòu)建的一套科學(xué)、系統(tǒng)的術(shù)后延續(xù)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，可為評(píng)價(jià)術(shù)后延續(xù)護(hù)理質(zhì)量提供參考依據(jù)。

本研究基于文獻(xiàn)回顧和德?tīng)柗品ǖ牟襟E和標(biāo)準(zhǔn)展開(kāi)2 輪專家函詢初步建立腦卒中取栓術(shù)后延續(xù)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的方法具科學(xué)性。該評(píng)價(jià)指標(biāo)體系以術(shù)后單病種臨床延續(xù)性護(hù)理為指導(dǎo)， 以本院術(shù)后患者、醫(yī)療資源等為基礎(chǔ)，基于循證護(hù)理實(shí)踐，通過(guò)檢索術(shù)后延續(xù)護(hù)理質(zhì)量相關(guān)指南， 證據(jù)及匯總評(píng)價(jià)，結(jié)合術(shù)護(hù)理規(guī)范和指南，通過(guò)專家函詢，保證術(shù)后延續(xù)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)的科學(xué)性和嚴(yán)謹(jǐn)性。納入的函詢專家從事護(hù)理工作或從事神經(jīng)內(nèi)科管理工作10年以上的全國(guó)各地專家，具豐富的理論、臨床實(shí)踐、管理經(jīng)驗(yàn)，其意見(jiàn)具較高臨床價(jià)值，可保證結(jié)果的可靠性。本研究結(jié)果顯示，2 輪專家函詢問(wèn)卷有效回收率分別為94.12%、100%，2 輪專家權(quán)威系數(shù)分別為0.878、0.888，2 輪Kendall’s W 系數(shù)均>0.70，表明參與本研究的專家積極性及函詢專家意見(jiàn)一致性較高，證實(shí)該評(píng)價(jià)指標(biāo)體系具科學(xué)性和可靠性。

3.2 評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的內(nèi)容分析

腦卒中取栓術(shù)后延續(xù)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系內(nèi)容涵蓋術(shù)后延續(xù)護(hù)理的延續(xù)性信息平臺(tái)建設(shè)、延續(xù)性護(hù)理知識(shí)獲取、人員配備、管理方案的延續(xù)、醫(yī)患關(guān)系的延續(xù)以及術(shù)后的康復(fù)指導(dǎo)、健康教育、隨訪、依從性、滿意度、臨床結(jié)局等，指標(biāo)較為全面。

3.2.1 術(shù)后延續(xù)護(hù)理中信息、管理、關(guān)系延續(xù)是延續(xù)護(hù)理的關(guān)鍵環(huán)節(jié) 腦卒中取栓術(shù)后延續(xù)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系構(gòu)建過(guò)程中過(guò)程指標(biāo)評(píng)價(jià)是保證延續(xù)護(hù)理信息、管理、關(guān)系的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。國(guó)外學(xué)者在評(píng)價(jià)延續(xù)護(hù)理質(zhì)量時(shí)立足于信息、 管理和關(guān)系的延續(xù)3 個(gè)方面［16］。本研究構(gòu)建的術(shù)后延續(xù)性護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系中也主要評(píng)價(jià)術(shù)后護(hù)理信息的延續(xù)性、管理的延續(xù)性、關(guān)系的延續(xù)性及患者的臨床結(jié)局。在信息的延續(xù)性中，考慮到近年來(lái)，信息技術(shù)及互聯(lián)APP的普遍使用等，本研究納入與既往部分評(píng)價(jià)體系存在差異的信息系統(tǒng)平臺(tái)的建設(shè)，對(duì)信息系統(tǒng)平臺(tái)建設(shè)的評(píng)價(jià)，更貼合與當(dāng)前術(shù)后延續(xù)性護(hù)理質(zhì)量的評(píng)價(jià)。而在管理的延續(xù)性中，考慮術(shù)后延續(xù)護(hù)理的綜合性、復(fù)雜性以及多學(xué)科協(xié)助診療發(fā)展，增加多學(xué)科團(tuán)隊(duì)相關(guān)評(píng)價(jià)，更適用于或促進(jìn)當(dāng)前臨床多學(xué)科術(shù)后延續(xù)性護(hù)理的發(fā)展及構(gòu)建。

3.2.2 術(shù)后延續(xù)護(hù)理中信息的延續(xù)性是重點(diǎn) 延續(xù)護(hù)理信息的延續(xù)性強(qiáng)調(diào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠?yàn)榛颊咛峁┰和忉t(yī)療和護(hù)理信息， 所提供的延續(xù)性護(hù)理信息可直接評(píng)價(jià)延續(xù)性護(hù)理質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，腦卒中取栓術(shù)后護(hù)理信息的延續(xù)性重要性評(píng)分在一級(jí)指標(biāo)中均最高，表明函詢專家對(duì)其認(rèn)可度較高。信息的延續(xù)性是術(shù)后延續(xù)護(hù)理開(kāi)展和評(píng)價(jià)的首要條件， 共包括信息平臺(tái)的建設(shè)和獲取。信息獲取的重要性評(píng)分在二級(jí)指標(biāo)中最高， 表明在術(shù)后信息的延續(xù)性中信息獲取是前提。BENITO 等［17］指出，患者對(duì)隨訪信息、檢查報(bào)告、 出院小結(jié)等信息的獲取率是評(píng)估延續(xù)性護(hù)理質(zhì)量的關(guān)鍵。信息平臺(tái)建設(shè)重要性評(píng)分在二級(jí)指標(biāo)中排名第二， 證實(shí)函詢專家認(rèn)為完善的信息平臺(tái)建設(shè)在延續(xù)護(hù)理質(zhì)量提升中占據(jù)重要地位。

3.2.3 術(shù)后延續(xù)護(hù)理中管理的延續(xù)性及臨床結(jié)局是核心 腦卒中取栓術(shù)后延續(xù)護(hù)理服務(wù)中人員及管理方案是護(hù)理指標(biāo)的核心， 本研究中管理的延續(xù)性在一級(jí)指標(biāo)中評(píng)分最低， 表明函詢專家對(duì)其認(rèn)可度較低。良好的人員配比及配合，科學(xué)、可行的管理方案是保證術(shù)后管理延續(xù)性持續(xù)進(jìn)行的保障。在人員配備中包含多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的建設(shè)， 而多學(xué)科團(tuán)隊(duì)是術(shù)后延續(xù)護(hù)理信息的主要提供者， 建立多學(xué)科團(tuán)隊(duì)有利于術(shù)后延續(xù)性護(hù)理信息的完善； 管理方案是術(shù)后延續(xù)護(hù)理項(xiàng)目開(kāi)展的依據(jù)， 涵蓋術(shù)后延續(xù)性護(hù)理計(jì)劃和流程。術(shù)后延續(xù)護(hù)理中管理的延續(xù)性是促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉也是對(duì)人員及管理方案在延續(xù)護(hù)理服務(wù)中地位的認(rèn)可。而醫(yī)院家庭關(guān)系的延續(xù)是術(shù)后延續(xù)性護(hù)理服務(wù)下沉的紐帶， 結(jié)局指標(biāo)是術(shù)后延續(xù)護(hù)理質(zhì)量的直接體現(xiàn)［18-19］。臨床結(jié)局方面，在傳統(tǒng)術(shù)后患者遠(yuǎn)端血管栓塞、 腦出血等并發(fā)癥的基礎(chǔ)上增加患者心理社會(huì)狀態(tài)的評(píng)價(jià)， 促使術(shù)后延續(xù)性護(hù)理措施實(shí)施者關(guān)注于患者出院后的心理健康情況， 使臨床結(jié)局評(píng)價(jià)更為全面。本研究納入結(jié)局指標(biāo)包括軀體功能狀況、心理社會(huì)狀況、并發(fā)癥發(fā)生率、疾病知識(shí)掌握、健康行為依從性、高危因素控制、再發(fā)或再入院率等指標(biāo)。較傳統(tǒng)患者軀體功能、并發(fā)癥等臨床結(jié)局指標(biāo)的基礎(chǔ)上增加患者心理社會(huì)狀態(tài)、 疾病知識(shí)掌握、健康行為依從性的評(píng)價(jià)，促使腦卒中機(jī)械取栓術(shù)后延續(xù)性護(hù)理措施實(shí)施者關(guān)注患者出院后的心理健康情況、 疾病知識(shí)掌握情況及健康行為依從性情況，改善由患者不良健康行為、疾病知識(shí)掌握欠缺及不良心理狀態(tài)對(duì)腦卒中機(jī)械取栓術(shù)后預(yù)后的影響。本研究也納入的上述指標(biāo)重要性評(píng)分均具較高水平， 提示在術(shù)后延續(xù)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系構(gòu)建過(guò)程中，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)信息延續(xù)性、關(guān)系及結(jié)局指標(biāo)的關(guān)注，并增加人員配比，完善管理方案等。

4 結(jié)論

綜上所述，構(gòu)建的腦卒中機(jī)械取栓腦治療患者延續(xù)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系包括4 個(gè)一級(jí)指標(biāo)、13個(gè)二級(jí)指標(biāo)、37 個(gè)三級(jí)指標(biāo)，并具科學(xué)性和可靠性，可為治療患者延續(xù)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)提供依據(jù)。