多學(xué)科協(xié)作動態(tài)容量管理預(yù)防慢性心力衰竭患者非計(jì)劃再入院的效果分析*

俞劍東，郁艷梅，陳麗華，雷曉玲

（南通大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇南通，226001）

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是各種心臟疾病發(fā)展到終末期的臨床綜合征［1］，發(fā)病率高、病死率高、再住院率較高和治療費(fèi)用高，逐漸成為全球主要的公共衛(wèi)生問題。發(fā)達(dá)國家的慢性心力衰竭疾病發(fā)生率為1.5%～2.0%，年齡>70 歲的人群患病率超過10%［2］，我國成人心力衰竭發(fā)病率為1.3%［3］。慢性心力衰竭發(fā)展過程中體液容量增加、容量超負(fù)荷是急慢性心力衰竭發(fā)展的重要的病理生理改變［4］，是導(dǎo)致慢性心力衰竭加重、 反復(fù)住院的最主要誘因。使CHF 患者達(dá)到個(gè)體化最佳容量平衡狀態(tài)，維持干體質(zhì)量［5］是治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。但CHF 防治存在“重治療輕管理，重院內(nèi)輕院外”現(xiàn)狀，患者出院后忽視自身容量管理，遇到困難時(shí)未能得到醫(yī)務(wù)人員的有效幫助［6］。因CHF 患者發(fā)病原因及臨床表現(xiàn)個(gè)體差異大，容量管理是動態(tài)、復(fù)雜的過程，目前研究多由護(hù)士主導(dǎo)［7］。且在不考慮患者癥狀或具體身體指標(biāo)的前提下將嚴(yán)格限制液體攝入量作為所有慢性心力衰竭患者的常規(guī)，往往是常規(guī)容量管理的誤區(qū)，是不值得提倡的。多學(xué)科動態(tài)容量管理是由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)參與在常規(guī)護(hù)理管理的基礎(chǔ)上實(shí)施連續(xù)、精準(zhǔn)、動態(tài)的個(gè)體化管理對患者及其照顧者的長程管理。本研究由多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)，通過建立微信溝通平臺、照顧者參與、制定個(gè)體化的管理目標(biāo)對CHF 患者實(shí)施多學(xué)科協(xié)作的動態(tài)容量管理，取得較好的效果，現(xiàn)將方法和結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣法，選擇2020年1月至12月在本院心血管內(nèi)科住院的120 例CHF 患者為研究對象，病區(qū)一的60 例患者為觀察組，病區(qū)二的60 例設(shè)為對照組。觀察組男47 例 （78.33%）， 女13 例（21.67%），年齡51～72 歲，平均（65．73±4.53）歲。原發(fā)病： 冠心病42 例 （70%）， 擴(kuò)張型心肌病11 例（18.33%），其他疾病7 例（11.67%）。NYHA 心功能分級［8］：Ⅱ級37 例（61.67%），Ⅲ級23 例（38.33%）；受教育時(shí)間6～10年，平均（7.49±1.23）年。照顧者是配偶26 例（43.33%），父母21 例（35.00%），子女9例（15%），其他4 例（6.67%）。對照組男42 例（71.67%），女18 例（26.87%），年齡50～71 歲，平均（67.24±3.27）歲。原發(fā)疾?。汗谛牟?9 例（81.67%），擴(kuò)張型心肌病8 例（13.33%）， 其他疾病5 例（8.30%）。參考New York Heart Association（NYHA)心功能分級［8］：Ⅱ級42 例（70%），Ⅲ級18 例（30%）；受教育時(shí)間5～8年，平均（6.05±0.98）年。照顧者是配偶32 例(53.33%)，父母17 例(28.33%)，子女4 例(6.70%)，其他7 例(11.67%)。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)，編號為2020-K095-01。觀察組2 例因遷居異地退出研究，失訪率3.33%。對照組1 例因罹患腦卒中、1 例因不能完成隨訪退出，失訪率3.33%。觀察組和對照組各58 例最終完成本研究。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：慢性心力衰竭的診斷符合美國紐約心臟病學(xué)會分級標(biāo)準(zhǔn)［8］，NYHA 心功能分級［8］Ⅱ～Ⅲ級；年齡18～65 歲；初中及以上文化程度，會使用微信；能配合規(guī)范化的CHF 藥物治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：血鈉≤130mmol/L；合并惡性腫瘤或肝腎等器官功能障礙或甲狀腺疾病者；合并心房纖顫者；有認(rèn)知功能障礙或精神病史者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 對照組患者由護(hù)士采用自制的飲食調(diào)查表評估患者入院飲食中鈉鹽攝入量，進(jìn)行常規(guī)容量管理健康教育，發(fā)放《CHF 患者自我管理手冊》，內(nèi)容涵蓋CHF 的基本知識、休息與活動、藥物、病情自我監(jiān)測、限鈉的重要性和控制方法、入液量應(yīng)量出為入等方面的相關(guān)知識， 每日記錄尿量， 測量體質(zhì)量，于患者出院前再次強(qiáng)化相關(guān)內(nèi)容，進(jìn)行一對一出院指導(dǎo)，發(fā)放健康教育處方，出院后1 周內(nèi)給予電話回訪。

1.3.2 觀察組

1.3.2.1 成立多學(xué)科干預(yù)團(tuán)隊(duì) 多學(xué)科團(tuán)隊(duì)由心血管專科護(hù)士長任組長，協(xié)調(diào)團(tuán)隊(duì)成員活動、制訂干預(yù)方案、 實(shí)施團(tuán)隊(duì)成員培訓(xùn)； 組員包括2 名副主任醫(yī)師、1 名主任護(hù)師、2 名心血管專科護(hù)士、1 名營養(yǎng)師、1 名神經(jīng)心理副主任醫(yī)生、1 名藥劑師。心血管?？漆t(yī)師負(fù)責(zé)制定治療和隨訪方案， 提供疾病專業(yè)指導(dǎo)；?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)收集資料、微信平臺管理、實(shí)施微信和健康教育； 心理咨詢師負(fù)責(zé)患者的情緒認(rèn)知管理；營養(yǎng)師負(fù)責(zé)制定飲食方案；藥劑師負(fù)責(zé)審核醫(yī)生處方、監(jiān)測患者藥物不良反應(yīng)。所有成員經(jīng)4 個(gè)學(xué)時(shí)的專項(xiàng)培訓(xùn)，包括慢性心力衰竭相關(guān)疾病知識、容量管理相關(guān)知識和技能、共識和指南并考核合格。團(tuán)隊(duì)成員在參考國內(nèi)外文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上制定CHF 患者容量管理方案［9-10］并實(shí)施干預(yù)。

1.3.2.2 動態(tài)容量管理策略的內(nèi)容 ①指導(dǎo)容量動態(tài)觀察和評估。指導(dǎo)患者及其照顧者出現(xiàn)容量超負(fù)荷的表現(xiàn)，如出現(xiàn)疲乏加重、呼吸困難加重、活動耐量下降、靜息心率每分鐘增加≥15 次、水腫（尤其下肢）再現(xiàn)或加重、低血壓或3d 內(nèi)體重突然增加超過2kg，可調(diào)整利尿劑或聯(lián)系醫(yī)護(hù)人員。講解所用利尿劑的名稱、劑量、時(shí)間、頻次、用藥目的、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng),指導(dǎo)患者及照顧者如何觀察利尿劑的效果及不良反應(yīng)。②指導(dǎo)容量動態(tài)監(jiān)測。CHF 患者不常規(guī)限制液體攝入量，當(dāng)慢性D 期CHF 患者可將液體攝入量控制在1.5～2L/d，體質(zhì)量＜85kg 患者每日攝入液體量為30mL/kg，體質(zhì)量＞85kg 患者每日攝入液體量為5mL/kg。急性心力衰竭患者每天攝入液體量一般宜在1.5L/d 以內(nèi)，不超過2L。提供量杯，教會患者及其照顧者記錄尿量的方法。如每日晨起空腹排尿后穿著同樣的衣服測量體重并記錄。輕度或穩(wěn)定期CHF 患者不推薦嚴(yán)格限制鈉攝入，但如出現(xiàn)癥狀惡化或容量負(fù)荷過重需嚴(yán)格限制鈉攝入量(<2g/d)。教會患者及照顧者正確區(qū)分低鹽食品和高鹽食品，避免攝入鹵菜和腌制品等， 給患者提供1g 標(biāo)準(zhǔn)鹽匙、食物含鈉查詢表、建議使用控鹽瓶，采用進(jìn)食前單獨(dú)加鹽的方法控制鈉鹽的攝入量， 觀察低鈉血癥的表現(xiàn)和處理； 指導(dǎo)其查看食物說明書的含鈉量標(biāo)示、 分配一日三餐鈉鹽、 計(jì)算并記錄每日攝入鈉鹽量；避免食用含鉀高的低鈉鹽，應(yīng)進(jìn)食低膽固醇，必要時(shí)糖尿病飲食。正確測量血壓和脈搏、血糖。增加利尿劑的劑量1～2 周后，需復(fù)查血鉀和腎功能。

1.3.3 容量動態(tài)管理策略 ①住院期間。根據(jù)醫(yī)護(hù)人員評估患者心功能分級、原發(fā)病、臨床癥狀、水腫程度（測量腿圍、腹圍）、體質(zhì)量、尿量、入院前7d 飲食中每日鈉鹽攝入量、飲食習(xí)慣和喜好、對限鈉飲食的態(tài)度和行為現(xiàn)狀、CHF 自我護(hù)理水平等， 形成個(gè)性化的檔案，并且動態(tài)更新。心血管?？漆t(yī)師、營養(yǎng)師、護(hù)士根據(jù)患者的心功能、體質(zhì)指數(shù)、水鈉潴留情況、血鈉水平、口味偏好、排尿峰期和生活習(xí)慣等與患者共同制定每日水、鈉攝入量和居家容量（干體質(zhì)量）目標(biāo)值。指導(dǎo)患者及家屬使用《CHF 容量管理手冊》記錄容量控制日記?；贑HF 容量管理策略有針對性地對患者和照顧者進(jìn)行提問， 評價(jià)其對飲食、控水、體質(zhì)量及尿量測量方法、容量超負(fù)荷的癥狀和體征等掌握程度。鼓勵(lì)患者的照顧者參與飲食管理，護(hù)士采用口頭、短視頻等方式講解CHF 的疾病知識、 飲食指導(dǎo)及容量管理的重要性和控制方法。②出院后。1 周、1 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月電話回訪或門診隨訪，共隨訪4 次，評估患者水、鈉攝入和居家容量（干體質(zhì)量）管理目標(biāo)，對容量管理中存在的問題及時(shí)指導(dǎo)及糾偏。患者及其照顧者關(guān)注微信公眾號，出院前告知患者出院后堅(jiān)持每日記錄液體的攝入量、攝入鈉鹽量、尿量、體質(zhì)量、心率、血壓、有無瘀血、呼吸困難等癥狀及與活動的關(guān)系并上傳到微信平臺，如出現(xiàn)容量超負(fù)荷或者有任何不適，可以在線微信或電話咨詢，必要時(shí)來醫(yī)院就診。微信公眾號的功能主要包括“飲食護(hù)心”和“心心相通”兩大版塊。“飲食護(hù)心”版塊每周通過文字、圖片、小視頻、語音等推送限鈉飲食的飲食計(jì)劃、調(diào)味品的含鈉量換算、日常飲食含鈉量等CHF 相關(guān)的自我護(hù)理知識?！靶男南嗤ā卑鎵K為醫(yī)護(hù)患交流群，患者和照顧者均固定昵稱，患者每日上傳鈉鹽攝入及容量管理相關(guān)情況，鼓勵(lì)患者在群中或私下咨詢，并表達(dá)自己限鈉飲食過程中的體驗(yàn)和技巧。

1.4 評價(jià)指標(biāo)與工具

1.4.1 限鈉飲食行為 采用由BENTLEY 等［11］、陳媛媛等［12］漢化的限鈉飲食問卷(the dietary sodium restriction questionnaire，DSRQ) 測評心力衰竭患者對限鈉飲食的態(tài)度和行為。DSRQ 包括兩部分，第一部分測評患者限鈉飲食的現(xiàn)狀，共11 個(gè)條目，不計(jì)分；第二部分包括患者對限鈉飲食的態(tài)度和主觀規(guī)范、知覺行為控制、認(rèn)知3 個(gè)維度，共16 個(gè)條目，各條目按照Likert 5 級進(jìn)行評分，得分16～80 分，得分越高代表患者遵從限鈉飲食的依從性越好。中文版DSRQ 總問卷和各維度問卷的Cronbach α 系數(shù)為0.779～0.923，內(nèi)容效度為0.926，具有良好的信效度。

1.4.2 心功能和生活質(zhì)量 采用美國ATL 公司IIDL-300 型超聲心動儀測定左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF），LVEF 值越低，表示患者心功能越差。采用明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量量表（Minnesota heart failure quality of life scale，MLHFQ）［13］評定患者的生活質(zhì)量。MLHFQ 共21 個(gè)條目，含身體領(lǐng)域8 個(gè)條目、 情緒領(lǐng)域5 個(gè)條目和其他領(lǐng)域8 個(gè)條目，心功能不全對患者的生活“沒有影響”～“影響很重”評0～5 分，總分0～105 分，得分越高表示患者生活質(zhì)量越低，該量表的Cronbach α 為0.881。

1.4.3 再入院率 干預(yù)6 個(gè)月后通過電話或微信隨訪及查詢病案信息獲取。干預(yù)6 個(gè)月期間再入院率=心力衰竭急性發(fā)作再次入院（1 次及以上）的例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4.4 低鈉血癥發(fā)生率 干預(yù)期間通過電話或微信隨訪及查詢病案信息獲取血鈉≤130mmol/L 的患者例數(shù)。低鈉血癥發(fā)生率=干預(yù)期間發(fā)生低鈉血癥的的例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比描述。計(jì)量資料比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后兩組患者限鈉飲食行為得分比較

干預(yù)前后兩組患者限鈉飲食行為得分比較見表1。由表1 可見，干預(yù)前兩組患者限鈉飲食行為得分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后觀察組患者限鈉飲食行為得分高于對照組，組間比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

表1 干預(yù)前后兩組患者限鈉飲食行為得分比較（分，±S）

表1 干預(yù)前后兩組患者限鈉飲食行為得分比較（分，±S）

組別對照組觀察組n 58 58 tP干預(yù)前52.31±8.26 51.07±9.52-0.587 0.712干預(yù)后6 個(gè)月54.34±9.08 57.3±10.58-2.451 0.004

2.2 兩組患者干預(yù)前后心功能指標(biāo)和生活質(zhì)量得分及干預(yù)前后差值比較

兩組患者干預(yù)前后心功能指標(biāo)和生活質(zhì)量得分比較及干預(yù)前后差值比較見表2。由表2 可見，干預(yù)前兩組患者心功能和生活質(zhì)量評分比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。觀察組患者干預(yù)后心功能指標(biāo)和生活質(zhì)量評分以及干預(yù)前后差值高于對照組，兩組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.001）。

表2 兩組患者干預(yù)前后心功能指標(biāo)和生活質(zhì)量得分比較及前后差值比較（分，±S）

表2 兩組患者干預(yù)前后心功能指標(biāo)和生活質(zhì)量得分比較及前后差值比較（分，±S）

注：左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）；明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量量表（Minnesota heart failure quality of life scale，MLHFQ）

觀察組(n=58)tP項(xiàng)目對照組(n=58)干預(yù)前LVEF MLHFQ干預(yù)后LVEF MLHFQ干預(yù)前后差值LVEF MLHFQ 45.57±8.94 51.40±7.23 44.24±7.39 52.12±7.77 1.320 0.936 0.542 0.489 48.45±8.16 45.59±7.64 51.64±7.86 42.29±7.50-7.787 6.253<0.001<0.001 2.87±2.83 5.81±3.76 7.40±3.11 9.83±3.07 8.189-6.307<0.001<0.001

2.3 干預(yù)期間兩組患者再入院率和低鈉血癥發(fā)生率比較

干預(yù)期間兩組患者再入院率和低鈉血癥發(fā)生率比較見表3。由表3 可見，觀察組患者低鈉血癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組患者再入院率比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

表3 干預(yù)期間兩組患者再入院率和低鈉血癥發(fā)生率比較n/%

3 討論

3.1 多學(xué)科協(xié)作的動態(tài)容量管理改善CHF 患者的限鈉依從行為

中國的正常人群鈉攝入量多大于5 g/d，低鈉飲食總體未達(dá)標(biāo)準(zhǔn)［14］。在日常鈉鹽攝入較多的人群中，鈉鹽攝入量與心血管事件的發(fā)生率呈正相關(guān)［15］。CHF 患者鈉鹽攝入過多會導(dǎo)致體液潴留，增加心臟容量負(fù)荷，加重心力衰竭［16］。?？谱o(hù)士可對患者現(xiàn)存或潛在的健康問題能準(zhǔn)確提出護(hù)理診斷，并進(jìn)行個(gè)體化的健康管理，同時(shí)具備良好的醫(yī)患間、多學(xué)科專業(yè)人員間的合作能力［17］。多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)延續(xù)護(hù)理可改善患者的臨床結(jié)局和滿意度［18］。本研究中觀察組患者由心血管?？谱o(hù)士、心血管?？漆t(yī)師、藥師、心理醫(yī)師、營養(yǎng)師等共同組成的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)與患者及其照顧者共同制定目標(biāo)，幫助患者明確存在問題，及時(shí)修訂階段性目標(biāo)；強(qiáng)化患者參與飲食管理的意識，促進(jìn)患者行為的轉(zhuǎn)變。且通過微信平臺的限鈉知識推送、拓寬和延展的慢性心力衰竭患者的接受健康指導(dǎo)和監(jiān)測的空間和時(shí)間，保證院內(nèi)院外干預(yù)的一致性、及時(shí)性、持續(xù)性與有效性?；颊哒疹櫿咦鳛榛颊咧匾纳鐣С仲Y源之一，在患者院內(nèi)和院外的容量觀察、評估與實(shí)施發(fā)揮次執(zhí)行者的作用，可對患者進(jìn)行長期、連續(xù)、全方位管理和多維度監(jiān)測。本研究觀察組患者經(jīng)多學(xué)科協(xié)作動態(tài)管理的限鈉飲食行為得分高于對照組，組間比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3.2 多學(xué)科協(xié)作的動態(tài)容量管理可改善CHF 患者的心功能和生活質(zhì)量。

本研究觀察組患者通過多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作患者與照顧者參與到管理中，每日記錄液體及鈉鹽的攝入量、用藥觀察、尿量、體質(zhì)量、心率、血壓、癥狀體征等監(jiān)測，較對照組更能改善患者的心功能狀態(tài)和生活質(zhì)量（均P＜0.001）。本研究多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)成員能根據(jù)各自的專業(yè)優(yōu)勢全面考慮患者的實(shí)際需求，制訂個(gè)體化的動態(tài)容量干預(yù)方案，及時(shí)評價(jià)患者的容量管理執(zhí)行情況、與患者和照顧者共同分析、商討未完全依從的原因和解決策略，幫助患者及時(shí)動態(tài)調(diào)整容量管理目標(biāo)和方案，促進(jìn)患者容量管理目標(biāo)的達(dá)成，從而避免水鈉潴留和心臟負(fù)擔(dān)加重，減緩患者心功能進(jìn)一步惡化，改善患者的生活質(zhì)量。

3.3 多學(xué)科協(xié)作的動態(tài)容量管理降低CHF 患者的再入院率

CHF 患者6 個(gè)月內(nèi)再住院率高達(dá)24.2%～32.8%［19］。研究顯示［20］，高鈉飲食和負(fù)性情緒是CHF患者再入院的危險(xiǎn)因素之一。每日限鈉1.5g、限水1000mL 對失代償性心力衰竭患者的心功能具有明顯改善作用［21］。本研究觀察組實(shí)施的多學(xué)科動態(tài)容量管理后患者限鈉飲食依從性提高， 可盡可能避免水鈉潴留引加重心力衰竭癥狀； 動態(tài)及時(shí)干預(yù)患者的不良情緒，一定程度規(guī)避了再入院率的風(fēng)險(xiǎn)。且心血管?？漆t(yī)生、 護(hù)士和藥劑師對患者病情的持續(xù)監(jiān)測和溝通有助于幫助患者發(fā)現(xiàn)低鈉、 低鉀血癥等異常情況，及時(shí)調(diào)整動態(tài)容量管理方案，進(jìn)而有效降低再入院率。

4 結(jié)論

對CHF 患者實(shí)施基于多學(xué)科協(xié)作的動態(tài)容量管理干預(yù)，通過提高患者的限鈉依從行為，控制心力衰竭患者的液體潴留，降低容量負(fù)荷、減輕癥狀、減少再入院、提高生活質(zhì)量。建議臨床醫(yī)護(hù)CHF 多學(xué)科管理團(tuán)隊(duì)，充分利用互聯(lián)網(wǎng)等平臺，及時(shí)便捷解并分工協(xié)作解決患者自我管理中存在的問題，促進(jìn)其良好自我護(hù)理行為的建立和維持， 整體改善患者預(yù)后。本研究為單中心研究，且納入病例為NYHA心功能分級Ⅱ～Ⅲ級的患者， 擬今后將開展多中心、大樣本研究。