不同血鉀水平原發(fā)性醛固酮增多癥中醫(yī)證素及臨床特點(diǎn)分析

王帥　王麗

【摘要】 目的：探討不同血鉀水平原發(fā)性醛固酮增多癥（PA）患者的中醫(yī)證素及臨床特點(diǎn)。方法：將2017年10月-2021年12月遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科確診的76例PA患者分為正常血鉀組（≥3.5 mmol/L）和低鉀血癥組（<3.5 mmol/L），并對(duì)其中醫(yī)四診資料及臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：本研究共收集PA患者76例，其中男30例，女46例，平均年齡為（55.08±8.52）歲，超重和肥胖患者（體重指數(shù)≥23.9 kg/m2）占56.58%；低鉀血癥組收縮壓、尿微量白蛋白/肌酐、臥立位醛固酮較正常血鉀組高（P<0.05）。中醫(yī)病位證素分布依次為腎、肝、脾、心，以腎、肝、脾最為常見(jiàn)。中醫(yī)病性證素分布依次為氣虛、血瘀、痰、陰虛、陽(yáng)亢、氣滯、陽(yáng)虛、血虛，其中實(shí)性病性以血瘀、痰最為常見(jiàn)，二者證素組合占比34.2%。低鉀血癥組氣虛、陽(yáng)虛、氣虛﹢陽(yáng)虛證素組合占比均明顯高于正常血鉀組（P<0.05）；正常血鉀組陰虛、陽(yáng)亢﹢陰虛證素組合占比均明顯高于低鉀血癥組（P<0.05）。臨床常見(jiàn)癥狀依次為眩暈、口渴多飲、胸悶氣短、乏力、口苦、心悸、自汗、寐差、便溏、肢體麻木、肢體浮腫、惡心嘔吐。低鉀血癥組乏力、心悸、自汗、肢體麻木癥狀占比均明顯高于正常血鉀組（P<0.05）；正常血鉀組口苦、寐差癥狀占比均明顯高于低鉀血癥組（P<0.05）。結(jié)論：根據(jù)不同血鉀水平、中醫(yī)證素及患者臨床表現(xiàn)將PA分為陰虛陽(yáng)亢、氣陰兩虛及陽(yáng)氣虛衰三期，其中痰、瘀貫穿整個(gè)病程。中醫(yī)治療應(yīng)針對(duì)不同分期，把握虛實(shí)補(bǔ)瀉的力度，同時(shí)預(yù)防心、腎等并發(fā)癥的出現(xiàn)。

【關(guān)鍵詞】 原發(fā)性醛固酮增多癥 高血壓 低鉀血癥 中醫(yī)證素

Analysis of TCM Syndrome Elements and Clinical Characteristics of Primary Aldosteronism with Different Blood Potassium Levels/WANG Shuai， WANG Li. //Medical Innovation of China， 2023， 20（10）： 066-072

[Abstract] Objective： To explore the TCM syndrome elements and clinical characteristics of patients with primary aldosteronism （PA） with different blood potassium levels. Method： A total of 76 patients with PA who were diagnosed in the Department of Endocrinology， Affiliated Hospital of Liaoning University of Traditional Chinese Medicine from October 2017 to December 2021 were divided into normal blood potassium group （≥3.5 mmol/L）

and hypokalemia group （<3.5 mmol/L）， and the data of the four diagnostic methods in TCM and clinical data were retrospectively analyzed. Result： A total of 76 patients with PA in this study were collected， including 30 males and 46 females， with an average age of （55.08±8.52） years， overweight and obese patients （body mass index ≥23.9 kg/m2） accounted for 56.58%. The systolic pressure， microalbuminuria/urine creatinine， clinostatism and standing position aldosterone in hypokalemia group were higher than those in normal blood potassium group （P<0.05）. The distribution of syndrome elements of TCM disease location was successively kidney， liver， spleen and heart， with kidney， liver and spleen being the most common. The distribution of syndrome elements of TCM nature of disease was successively qi deficiency， blood stasis， phlegm， yin deficiency， yang hyperactivity， qi stagnation， yang deficiency， and blood deficiency. Among them， blood stasis and phlegm were the most common solid nature of disease， and the combination of the two syndrome elements accounts for 34.2%. The proportions of syndrome elements of qi deficiency， yang deficiency and qi deficiency + yang deficiency in the hypokalemia group were significantly higher than those in the normal blood potassium group （P<0.05）. The proportions of syndrome elements of yin deficiency， yang hyperactivity + yin deficiency in the normal blood potassium group were significantly higher than those in the hypokalemia group （P<0.05）. The common clinical symptoms were dizziness， thirst and polydipsia， chest tightness and shortness of breath， fatigue， bitter taste， palpitation， spontaneous sweating， poor sleep， loose stool， limb numbness， edema of limbs， nausea and vomiting. The proportion of fatigue， palpitation， spontaneous sweating and limb numbness in the hypokalemia group were significantly higher than those in the normal blood potassium group （P<0.05）. The proportions of symptoms of bitter taste and poor sleep in the normal blood potassium group were significantly higher than those in the hypokalemia group （P<0.05）. Conclusion： According to different blood potassium levels， TCM syndromes elements and patients' clinical manifestations， PA can be divided into three stages： yin deficiency and yang hyperactivity， qi and yin deficiency and yang deficiency， in which phlegm and blood stasis run through the whole course. TCM treatment should focus on different stages， grasp the strength of reinforcing deficiency and reducing excess， and prevent the occurrence of complications such as heart and kidney.

[Key words] PA Hypertension Hypokalemia TCM syndrome elements

First-author's address： Liaoning University of Traditional Chinese Medicine， Shenyang 110847， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.10.016

原發(fā)性醛固酮增多癥（primary aldosteronism，PA）是指腎上腺皮質(zhì)分泌過(guò)量醛固酮，腎素-血管緊張素系統(tǒng)活性受抑而導(dǎo)致的高醛固酮、低腎素、高血壓伴或不伴低血鉀為主要特征的臨床綜合征[1]。PA曾在歷史上被認(rèn)為是高血壓的一個(gè)罕見(jiàn)原因，高血壓往往是其最常見(jiàn)也是最早出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)。隨著現(xiàn)代醫(yī)療水平及影像學(xué)水平的發(fā)展，PA的患病率呈現(xiàn)逐年增高趨勢(shì)，在高血壓人群中占2%～13%，在難治性高血壓人群中可達(dá)17%～30%[2-6]。雖然單側(cè)PA可手術(shù)治愈，但是仍有多數(shù)雙側(cè)PA及不耐受手術(shù)治療的患者需終身服用藥物治療，針對(duì)這些需保守治療的患者，運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合治療以改善全身機(jī)能及臨床癥狀，或已成為目前臨床醫(yī)師的重要選擇。但目前臨床對(duì)于PA，中醫(yī)還未形成系統(tǒng)的認(rèn)識(shí)，本文通過(guò)探索不同血鉀水平PA患者中醫(yī)證素及臨床特征的差異，為臨床指導(dǎo)中西醫(yī)結(jié)合治療及個(gè)體化用藥提供依據(jù)。本研究回顧性分析76例PA患者的臨床病例資料，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2017年10月-2021年12月遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查及卡托普利試驗(yàn)確診的76例PA患者作為研究對(duì)象。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)文獻(xiàn)[7]《原發(fā)性醛固酮增多癥診斷治療的專(zhuān)家共識(shí)》對(duì)懷疑PA患者進(jìn)行初篩，并計(jì)算血漿醛固酮/腎素濃度比值（ARR）；②對(duì)診斷切點(diǎn)ARR>30的患者，行卡托普利試驗(yàn)確診；③確診為PA的患者，行腎上腺CT檢查以排除腎上腺巨大腫瘤。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他可能引起繼發(fā)性高血壓的疾??；②嚴(yán)重腎臟疾病、心臟疾病及低鉀血癥等。本研究已獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 回顧性分析76例PA患者的入院基本資料：性別、年齡、體重指數(shù)（BMI）、入院血壓（收縮壓、舒張壓）、血鉀、血鈉、空腹血糖、糖化血紅蛋白、總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、尿微量白蛋白/肌酐及臥、立位醛固酮；中醫(yī)病位證素、中醫(yī)病性證素及主要臨床表現(xiàn)。并將PA患者分為正常血鉀組（≥3.5 mmol/L）和低鉀血癥組（<3.5 mmol/L）進(jìn)行臨床亞組分析，其中低鉀血癥發(fā)生率為52.63%（40/76）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 收集資料并錄入Excel，采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布計(jì)量資料采用（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，組間比較采用字2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床基本特征比較 本研究共收集PA患者76例，平均年齡為（55.08±8.52）歲，其中男30例（39.47%），女46例（60.53%），男女比例為1∶1.53；平均BMI為（25.93±4.43）kg/m2，其中超重和肥胖（BMI>23.9 kg/m2）43例（56.58%）。與正常血鉀組相比，低鉀血癥組收縮壓較高[（190.25±24.07）mmHg vs（166.08±14.85）mmHg]，尿微量白蛋白/肌酐比值較高[（104.89±52.06）vs （52.27±25.18）]，臥位醛固酮較高[（240.52±74.55） pg/mL vs （184.71±23.75）pg/mL]，立位醛固酮較高[（594.87±144.62）pg/mL vs （411.28±124.32）pg/mL]，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組血壓情況比較 76例PA患者全部伴有高血壓，其中1級(jí)高血壓13例（17.1%），2級(jí)高血壓38例（50.0%），3級(jí)高血壓25例（32.9%），以2、3級(jí)高血壓為主，共63例（82.9%）；兩組3級(jí)高血壓占比比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。較正常血鉀組相比，低鉀血癥組2、3級(jí)收縮壓均偏高（t=4.273、5.149，P=0.000、0.000）。見(jiàn)表2、3。

2.3 兩組病位證素分布情況 76例PA患者的病位證素總體分布為腎（42.1%）>肝（30.3%）>脾（17.1%）>心（10.5%），以腎、肝、脾最為常見(jiàn)。兩組病位證素分布比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表4。

2.4 兩組病性證素分布情況 76例PA患者的病性證素分布為氣虛（56.6%）>血瘀、痰（46.1%）>陰虛（44.7%）>陽(yáng)亢（36.8%）>氣滯、陽(yáng)虛（28.9%）>血虛（17.1%）。在實(shí)性病性證素中，以血瘀、痰最為常見(jiàn)，二者證素組合占比34.2%；在虛性證素中，以氣虛最為常見(jiàn)。低鉀血癥組氣虛、陽(yáng)虛、氣虛﹢陽(yáng)虛證素組合占比均明顯高于正常血鉀組（P<0.05）；正常血鉀組陰虛、陽(yáng)亢﹢陰虛證素組合占比均明顯高于低鉀血癥組（P<0.05）。見(jiàn)表5。

2.5 兩組臨床常見(jiàn)癥狀 76例PA患者的臨床常見(jiàn)癥狀為眩暈（86.8%）>口渴多飲（85.5%）>胸悶氣短（48.7%）>乏力（43.4%）>口苦（35.5%）>心悸、自汗（34.2%）>寐差（31.6%）>便溏（23.7%）>肢體麻木（22.4%）>肢體浮腫（17.1%）>惡心嘔吐（11.8%），以眩暈、口渴多飲、胸悶氣短最為常見(jiàn)。低鉀血癥組乏力、心悸、自汗、肢體麻木癥狀占比均明顯高于正常血鉀組（P<0.05）；正常血鉀組口苦、寐差癥狀占比均明顯高于低鉀血癥組（P<0.05）。見(jiàn)表6。

3 討論

1955年Conn JW教授報(bào)道首例PA，是唯一可能治愈的高血壓[8-9]。在中醫(yī)學(xué)里，本病雖無(wú)中醫(yī)病名對(duì)應(yīng)，但根據(jù)臨床表現(xiàn)可將其歸屬于“眩暈”“痿證”“消渴”等范疇，明代《普濟(jì)方·積聚門(mén)·奔豚》所提及“從驚恐得之，腎間有膿故也”[10]，與現(xiàn)代本病常伴發(fā)腎上腺腺瘤、增生、結(jié)節(jié)等描述相似，故又可歸屬于中醫(yī)“癥瘕”“積聚”中有形之“癥積”的范疇。

本研究中，PA患者主要臨床癥狀為眩暈、口渴多飲、胸悶氣短、乏力、心悸等，其中眩暈占比86.8%，也是本病最主要的臨床表現(xiàn)，由此多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為PA發(fā)病的主要病位在肝，但本研究中PA的病位證素多見(jiàn)于腎。筆者認(rèn)為：首先，本病發(fā)病較遲，患者平均年齡為（55.08±8.52）歲，中老年患者多因腎精虧虛、髓海不足而發(fā)病，腎為先天之本，主藏精，“精傷則骨酸痿厥”，腎精不足，髓減腦消，腦竅失于濡養(yǎng)，“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無(wú)所見(jiàn)，懈怠安臥”[11]；其次，本病腺瘤、增生、結(jié)節(jié)等病理包塊發(fā)于腎，病邪所及，其臟易損；最后，乙癸同源，在生理和病理上肝腎兩臟互為影響，肝血虧虛，腎精失養(yǎng)則頭暈?zāi)垦?、腰腿酸軟。其他常?jiàn)病位證素依次為肝、脾和心：肝為將軍之官，主司疏泄，喜條達(dá)而惡抑郁，發(fā)病多與情志相關(guān)，情志疏泄暢達(dá)則血壓正常；若平素心情抑郁，肝氣郁滯不暢，氣滯血瘀，則手足麻木不仁，或平素急躁易怒，肝陽(yáng)上亢，引動(dòng)肝風(fēng)，易發(fā)頭暈?zāi)垦?，血壓升高，甚則抽搐。脾主統(tǒng)血，血液失于統(tǒng)攝，行于脈外則為瘀，脾主運(yùn)化水液，運(yùn)化失約則聚濕為痰，久之痰瘀互結(jié)，蒙蔽清竅而發(fā)為眩暈；脾主司四肢肌肉，四肢不得水谷精微濡養(yǎng)，而致乏力、麻木，甚則肌肉痿廢不用。心主血脈而藏神，若脈管輸注不利，易使心脈受損，出現(xiàn)心悸動(dòng)不安等癥狀；氣滯血瘀則腦失所養(yǎng)，神志異常，發(fā)為眩暈。

本研究發(fā)現(xiàn)，實(shí)性病性證素中的痰、瘀，在兩組中占比均為最多，但分布并無(wú)差異。痰是疾病發(fā)生發(fā)展過(guò)程中形成的病理產(chǎn)物，也是重要的致病因素，易使氣血運(yùn)行不暢而致瘀，痰瘀互結(jié)而使病情膠著難愈。痰、瘀是眩暈的常見(jiàn)病因，元代《丹溪心法·頭?！酚性疲骸盁o(wú)痰不作?！保鞔輷灰苍岢觥把鲋卵！钡恼擖c(diǎn)：“外有因墜損而眩運(yùn)者，胸中有死血迷閉心竅而然”[12]，為后世醫(yī)家留下了寶貴經(jīng)驗(yàn)。血瘀、痰濁又是中醫(yī)“癥積”的常見(jiàn)致病因素，其屬有形之邪，本病因腎氣不足，不能蒸騰氣化津液，凝為痰瘀，膠著互結(jié)于腎，故形成腎上腺腺瘤、增生、結(jié)節(jié)等，《素問(wèn)·舉痛論篇》言：“血?dú)饣舨坏眯校仕尬舳煞e矣”[13]。與此同時(shí)，本研究中肥胖患者超過(guò)半數(shù)，此與“肥人多痰濕”之觀點(diǎn)聯(lián)系密切。因此，在PA的中醫(yī)治療過(guò)程中，祛痰、化瘀應(yīng)貫穿始終。

在虛性病性證素中，以氣虛為主。張景岳強(qiáng)調(diào)“無(wú)虛不作?！?，認(rèn)為虛證也常致眩暈，并提出“眩運(yùn)一證，虛者居其八九，而兼火兼痰者，不過(guò)十中一二耳”[12]。本研究中，氣虛、陽(yáng)虛多見(jiàn)于低鉀血癥組PA患者，且自汗、心悸、乏力、肢體麻木癥狀明顯高于正常血鉀組PA患者；陰虛則多見(jiàn)于正常血鉀組PA患者，并常伴有口苦、寐差等癥狀。

本研究顯示，76例PA患者全部伴有不同程度的高血壓，以2、3級(jí)高血壓為主，且低鉀血癥PA患者收縮壓、尿微量白蛋白/肌酐比值、臥立位醛固酮明顯高于正常血鉀患者，筆者認(rèn)為不同血鉀水平PA患者臨床表現(xiàn)之差異，與疾病的病程及發(fā)展規(guī)律密切相關(guān)：在PA發(fā)病初期，臨床上僅表現(xiàn)為輕度高血壓，而血鉀水平多為正常，此時(shí)由于正氣尚可而邪氣不盛，肝腎陰虛火旺，肝陽(yáng)上亢，表現(xiàn)為口苦，陰虛不納陽(yáng)、陽(yáng)盛不入陰而表現(xiàn)為不寐；疾病中期，臨床上表現(xiàn)為高血壓伴有間歇性低鉀血癥，此時(shí)由于陰虛日久不愈，邪氣漸盛，耗傷機(jī)體正氣而出現(xiàn)氣陰兩虛之證；疾病后期，由于醛固酮過(guò)量，導(dǎo)致腎素系統(tǒng)分泌機(jī)制紊亂，尿中長(zhǎng)期大量失鉀，使鉀含量在血液中大幅下降，臨床上表現(xiàn)為頑固性高血壓伴嚴(yán)重低鉀血癥，并出現(xiàn)陣發(fā)性肌肉軟弱及麻痹，嚴(yán)重者可使心肌、腎臟受損，出現(xiàn)心律紊亂及腎病等并發(fā)癥。低鉀血癥所致乏力、肌肉軟弱無(wú)力等，正如《難經(jīng)》所述“喘逆，骨痿少氣”[10]。此時(shí)由于機(jī)體正氣虧虛，邪氣偏盛，導(dǎo)致脾腎氣虛，心腎陽(yáng)虛，脾腎之氣不能蒸騰運(yùn)化水谷精微，使心肌、四肢及機(jī)體失于濡養(yǎng)而表現(xiàn)為心悸、肢體麻木并伴有自汗、乏力等癥狀。因此，為防止疾病發(fā)展至后期累及心腎，在疾病初期滋補(bǔ)肝陰、補(bǔ)益心腎顯得尤為重要。

對(duì)于本病腎上腺腺瘤、增生、結(jié)節(jié)等包塊的治療，化痰、祛瘀應(yīng)貫穿疾病始終。張景岳根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》：“堅(jiān)者削之，留者攻之，結(jié)者散之，客者除之，上之下之，摩之浴之，薄之劫之，開(kāi)之發(fā)之”，從而總結(jié)出“然欲總其要，不過(guò)四法，曰攻，曰消，曰散，曰補(bǔ)，四者而已”[14]?，F(xiàn)代醫(yī)家對(duì)于腫瘤、增生、結(jié)節(jié)的治療，也應(yīng)以扶正祛邪為原則。桂枝茯苓丸對(duì)于緩消腹內(nèi)癥塊，最早記載于《金匱要略》“婦人宿有癥病……當(dāng)下其癥，桂枝茯苓丸主之”，現(xiàn)代研究證明，其對(duì)于改善血壓、提高心肌順應(yīng)性、抗炎、抗栓等也有非常好的效果[15-16]。文獻(xiàn)[17-19]用桂枝茯苓丸配合其他方劑治療痰瘀互結(jié)之眩暈效果顯著。對(duì)于PA虛證，應(yīng)根據(jù)患者中醫(yī)四診及臨床表現(xiàn)進(jìn)行辨證，疾病前期陰虛偏盛的患者，配合六味地黃丸加減，其為中醫(yī)經(jīng)典方劑，也是滋補(bǔ)肝腎陰虛之基礎(chǔ)方劑，在“三補(bǔ)三瀉”基礎(chǔ)上加減化裁，治療肝腎陰虛之眩暈功效顯著[20]。疾病日久陽(yáng)氣虛衰患者，合理運(yùn)用金匱腎氣丸加減以補(bǔ)益腎之陽(yáng)氣，全方意在補(bǔ)益腎氣，又可除卻腎氣不足所致水停之患，有“補(bǔ)而不滯，利而不伐”之功效。文獻(xiàn)[21-22]通過(guò)實(shí)驗(yàn)證明金匱腎氣丸對(duì)于下丘腦－垂體－甲狀腺軸的調(diào)節(jié)作用有一定的影響，郭繼臻[23]研究顯示其對(duì)于本病自汗、乏力、心悸等癥狀改善效果顯著。二者配合桂枝茯苓丸，根據(jù)患者不同病期及臨床表現(xiàn)進(jìn)行加減化裁，虛實(shí)并舉，攻補(bǔ)兼施，消中有補(bǔ)，治其本源。

綜上所述，PA中醫(yī)病機(jī)多為先天稟賦不足，髓?？仗摚鶕?jù)不同血鉀水平、中醫(yī)證素及患者臨床表現(xiàn)等分為陰虛陽(yáng)亢、氣陰兩虛、陽(yáng)氣虛衰三期，其中痰、瘀貫穿整個(gè)病程，多屬本虛標(biāo)實(shí)。治療時(shí)結(jié)合患者中醫(yī)四診、臨床癥狀及西醫(yī)輔助檢查結(jié)果，區(qū)分疾病之病期、判定疾病之淺深，從而把握虛實(shí)補(bǔ)瀉的力度。疾病初期和中期還應(yīng)著眼于心腎并發(fā)癥的預(yù)防，以達(dá)到治未病的目的。整個(gè)治療過(guò)程以治腎之“癥積”為關(guān)鍵，以滋肝陰、補(bǔ)腎陰或補(bǔ)益腎之陽(yáng)氣為根本。從患者的整體情況出發(fā)，因人制宜，本著治病求本的理念，從疾病的病因病機(jī)入手，臨證過(guò)程中靈活加減化裁，配合西醫(yī)治療以改善患者臨床癥狀、提高身體各方面機(jī)能，優(yōu)化患者生存質(zhì)量。

本文通過(guò)PA患者不同血鉀水平及臨床表現(xiàn)的異同，歸納總結(jié)出PA中醫(yī)不同分期下的證候特點(diǎn)、中醫(yī)治療方法等，豐富了中醫(yī)對(duì)PA的認(rèn)識(shí)，也為中醫(yī)治療頑固性高血壓提供了新的思路。未來(lái)還需要采用更大樣本量、前瞻性的臨床研究來(lái)進(jìn)一步完善PA的中醫(yī)診治方案。

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（收稿日期：2022-10-08） （本文編輯：陳韻）