關于重癥患者個性化醫(yī)學營養(yǎng)治療方案的研究進展

張穎穎　王浩　丁曉嵐

【摘要】 重癥監(jiān)護室（ICU）的醫(yī)學營養(yǎng)治療（MNT）旨在預防營養(yǎng)狀況良好患者發(fā)生營養(yǎng)不良，并阻止或改善營養(yǎng)不良患者的進展。營養(yǎng)不良是重癥患者重要的預后危險因素，嚴重影響患者的預后如住院時間、死亡率、感染率和機械通氣時間等。雖然營養(yǎng)狀況對重癥患者的預后有影響，但最佳營養(yǎng)策略一直是一個令人關注的話題。由于重癥患者病情的多樣性，為ICU患者個性化定制和調整MNT方案至關重要。因此，本文針對不同類型ICU患者群體給予特定營養(yǎng)治療的基本原則和方案進行總結與概述，為ICU臨床營養(yǎng)治療提供一定參考。本文主要內容包括：ICU患者營養(yǎng)不良的診斷，營養(yǎng)、能量和蛋白質需求的最佳時間和給予支持途徑，特定營養(yǎng)素的補充，以及MNT的監(jiān)測和并發(fā)癥。

【關鍵詞】 重癥患者 醫(yī)學營養(yǎng)治療 腸內營養(yǎng) 個性化需求

Research Progress on Personalized Medicine Nutrition Therapy for Critically Ill Patients/ZHANG Yingying， WANG Hao， DING Xiaolan. //Medical Innovation of China， 2023， 20（12）： 173-178

[Abstract] Medical nutrition therapy （MNT） in the intensive care unit （ICU） aims to prevent malnutrition in well-nourished patients， and stops or improves the progression of malnourished patients. Malnutrition is an important prognostic risk factor for critically ill patients， which seriously affects the prognosis of patients， such as length of hospital stay， mortality rate， infection rate and duration of mechanical ventilation. Although nutritional status has an impact on the prognosis of critically ill patients， the optimal nutritional strategy has always been a topic of concern. Due to the diversity of critically ill patients， it is critical to tailor and adjust timely the MNT scheme for ICU patients. Therefore， this review summarizes and outlines the basic principles and programs of specific nutritional therapy for different types of ICU patients， in order to provide some reference for clinical nutritional therapy in ICU. The main contents of this review include： the diagnosis of malnutrition in ICU patients， optimal time and ways to provide support for nutrient， energy and protein needs， supplementation of specific nutrients， and the monitoring and complications of MNT.

[Key words] Critically ill patients Medical nutrition therapy Enteral nutrition Personalized demand

First-author's address： Zhengzhou University， College of Public Health， Zhengzhou 450001， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.12.041

醫(yī)學營養(yǎng)治療（medical nutrition therapy，MNT）是重癥患者治療和護理過程中的重要組成部分，對于重癥監(jiān)護室（intensive care unit，ICU）患者的最佳營養(yǎng)治療策略仍存在爭議，在臨床實踐中MNT常常是ICU團隊面臨的一個挑戰(zhàn)。在一篇對20項研究、涉及1 168例患者的薈萃分析中發(fā)現(xiàn)，ICU患者營養(yǎng)不良發(fā)生率為38%～78%[1]，研究中強調在ICU中需要對患者個性化定制最佳MNT。因此，有很大比例的營養(yǎng)不良患者入院后進行了營養(yǎng)風險評估，隨后并進行適當?shù)腗NT。對于預計在ICU停留超過一周的患者，應給予特別關注和營養(yǎng)治療，有研究已表明對重癥患者實施特定的MNT方案有益于重癥患者的預后康復[2-3]。ICU患者的異質性使MNT復雜化，患者對MNT的個性化需要受多種因素影響，如原發(fā)疾病、并發(fā)癥、危重癥期等[4]。因此，MNT方案應根據(jù)專業(yè)知識、當?shù)卦O施、限制和ICU患者群體等實際情況進行定制[5-6]。本文接下來的內容將針對不同重癥患者人群定制相應的MNT方案進行概述。

1 老年重癥患者

在老年患者中，最重要的目標是優(yōu)化患者的營養(yǎng)功能以獲得較高的生活質量和自主能力。老年患者常伴有虛弱綜合征，且表現(xiàn)出較多的并發(fā)癥，如嚴重營養(yǎng)不良、骨骼肌組織減少和惡病質的發(fā)生[7]。由于“虛弱”多維綜合征等原因（如抑郁癥、厭食癥、多藥、低活動性、慢性疾病和炎癥等）導致的營養(yǎng)不良，在老年患者中較為常見，嚴重影響患者的營養(yǎng)狀況。因此，應對老年患者進行必要的營養(yǎng)不良篩查，并根據(jù)篩查所得指標，進行相應的治療[8]。如果老年重癥患者能夠通過口服進食，應盡量減少鎮(zhèn)靜措施和飲食限制，以免對患者的預后產生消極影響。同時，可通過強化營養(yǎng)、少食多餐、口服營養(yǎng)補充（oral nutritional supplements，ONS）、監(jiān)測食物攝入量和用餐期間的陪伴等措施來優(yōu)化口服攝入營養(yǎng)質量[9]。如果口服營養(yǎng)不足，應使用與其他重癥患者相同的腸內營養(yǎng)（enteral nutrition，EN）或腸外營養(yǎng)（parenteral nutrition，PN）。此外，根據(jù)患者情況，如果有需要，應注意及早開始MNT。

2 休克重癥患者

EN的生理優(yōu)勢是維持腸黏膜和胃腸道屏障功能，調節(jié)炎癥反應和降低胰島素抵抗。當血流動力學受到損傷時，由于腸道系統(tǒng)需求增加而易引起腸系膜缺血[10]。對于需要兒茶酚胺或血管升壓藥的患者，應謹慎考慮使用EN，但即使這樣，非閉塞性腸道疾病的風險仍然存在[11]。在涉及2 410例患者的NUTRIREA-2隨機試驗中，早期腸內營養(yǎng)（early enteral nutrition，EEN）不僅沒有降低死亡率或繼發(fā)性感染的風險，而且，早期等熱量EN與PN相比，胃腸道并發(fā)癥的風險增加[12]。

在“最低限度營養(yǎng)”的概念中，建議以低流速（10～20 mL/h）開始EN[13]。如果血流動力學不穩(wěn)定需要服用兒茶酚胺類藥物，應預判腸內耐受性有限的情況。必要對腹部進行仔細的臨床檢查，同時應注意，ICU患者在第一周內，通過EN通常無法實現(xiàn)患者的能量目標需求。應盡可能避免完全停止EN攝入[14]。

膿毒癥患者建議在控制血流動力學的前提下，進行EEN治療。應緩慢進行MNT，在第一周達到營養(yǎng)目標的80%以上。在EN禁忌的情況下，可在3 d后進行腸外營養(yǎng)補充（supplementary parenteral nutrition，SPN）[10]。由于膿毒癥患者處于高代謝期，對維生素和微量元素的需求增加，因此在證實缺乏或需要PN后，應按生理劑量給予適當?shù)难a充。盡量避免微量元素，如硒、谷氨酰胺、精氨酸或肉堿的補充[15]。膿毒癥第一周應注意宏量營養(yǎng)的平衡，由于胃腸道和代謝耐受性有限，僅使用EN往往是不能滿足機體對能量的需求。此外，胃腸道耐受性可以通過促動力藥和幽門管內營養(yǎng)來改善[16]。

總之，在確保血流動力學穩(wěn)定（平均動脈壓≥60 mmHg）后，感染性休克患者可以接受EEN治療，但應循序漸進，并適應患者的耐受性。對于休克失控的患者，不應給予EN[10]。

3 創(chuàng)傷和燒傷后重癥患者

對于創(chuàng)傷和燒傷后重癥患者，應按照ICU患者的常規(guī)方案進行治療，建議使用EN而不是PN[17]。燒傷后，由于傷口表面滲出會損失營養(yǎng)及微量元素，增加了患者機體對維生素和微量元素的需求。一個高度變化的能量消耗（energy expenditure，EE）會導致關于宏量營養(yǎng)素需求的估算公式的不準確性，因此，燒傷的患者應首選間接量熱法[18]。燒傷的體表面積>20%患者，可在腸內營養(yǎng)中添加谷氨酰胺[0.3～0.5 g/（kg·d）]10～15 d和更高劑量的蛋白質[1.5～2 g/（kg·d）]，并補償通過皮膚滲出和外科敷料流失的蛋白質[10]。

對于此類創(chuàng)傷的患者，一般建議前5 d（創(chuàng)面愈合較復雜者前10～15 d）使用谷氨酰胺[0.2～0.3 g/（kg·d）][10]。對于嚴重創(chuàng)傷患者，可以考慮使用魚油和精氨酸的免疫調節(jié)液，但一般不建議在藥物治療意義上使用這些物質。

4 中樞神經疾病重癥患者

有頭部創(chuàng)傷、缺血性或出血性中風和脊柱損傷患者應接受EEN治療[19]。中風患者易出現(xiàn)意識障礙、吞咽問題及認知和感知障礙從而引起患者的營養(yǎng)不良、脫水和吸入性肺炎等。因此，對于中風患者應進行吞咽和營養(yǎng)不良等問題的篩查，并做出相應的治療方案。ONS支持個體化治療，如果患者意識受損或吞咽困難，無法進行口服營養(yǎng)，應在72 h內通過鼻胃管進行EN治療[20]。

頭部外傷的年輕患者在ICU住院時通常不會出現(xiàn)營養(yǎng)不良，但由于在ICU住院時間長，營養(yǎng)不良的風險逐漸增加，EE變化（高達200%）且頻繁發(fā)生嚴重的肌肉分解代謝，可以考慮添加高劑量蛋白質1.5～2.5 g/（kg·d），一般建議服用包括精氨酸和ω-3脂肪酸的營養(yǎng)配方[10]。

被診斷為吞咽障礙的患者占ICU患者的60%[21]，應接受合理的治療方案，特別注意口腔和咽部的食物殘留、充足的食物和液體的攝入[22]。如果不能保證營養(yǎng)安全、充足的前提下，可在口服營養(yǎng)的基礎上加入經鼻胃途徑的EN。對于已有營養(yǎng)不良或僅靠EN不足以確保充足營養(yǎng)和水分情況下的患者，PN可作為另一種選擇[23-24]。

5 心臟疾病重癥患者

營養(yǎng)不良、惡病質和骨骼肌減少等是心力衰竭患者常見的并發(fā)癥[25]。相比于術后很快恢復的患者來說，既往存在營養(yǎng)不良、心臟手術復雜和長時間ICU住院風險增加的患者，應定期接受營養(yǎng)風險的篩查[26]。

在使用機械輔助裝置[體外生命支持（extracorporeal life support， ECLS）或心室輔助裝置（ventricular assist devices，VAD）]的患者中，如果血流動力學穩(wěn)定、胃腸道系統(tǒng)功能完整，一般建議首選EN[10]。在抗凝治療過程中，應特別注意胃腸道出血的監(jiān)測。在使用ECMO/ECLS患者中，因診斷措施和而中斷EN也是常見的。相比之下，SPN似乎是相對安全的，應通過中心靜脈管注入，而不是直接注入ECMO插管。由于體外CO2消除，間接量熱法在該患者組中不可靠，因此應使用基于體重的公式來估計目標能量需求[27]。

6 呼吸系統(tǒng)疾病重癥患者

在呼吸衰竭患者中，理論上增加脂肪含量和減少碳水化合物的方案可能有助于影響呼吸商和降低二氧化碳的排量。但由于缺乏證據(jù)，一般不建議急性呼吸衰竭患者使用這些配方，建議盡量避免高營養(yǎng)，因為脂肪生成會增加二氧化碳的產生[28]。

對于患有危及生命的缺氧、高碳酸血癥和酸中毒等呼吸代償障礙表現(xiàn)的患者，不應該使用EN。對于穩(wěn)定代償性呼吸衰竭患者，可以給予EN治療[10]。為避免加重過度水合和水腫，可以考慮限制液體的過多攝入，因此推薦能量密集型配方（1.5～2 kcal/mL）。低磷血癥是一種常見（通常未被發(fā)現(xiàn)）的問題，可能導致呼吸肌無力和脫機失敗，因此，應密切監(jiān)測磷酸鹽，必要時予以調整。為利用消化道系統(tǒng)功能，一般對于俯臥位的患者應進行EEN治療[29]。為增加耐缺氧能力和避免EN誤吸的方法是可將頭部抬高到30°。此外，測量腹內壓可以幫助俯臥位患者早期發(fā)現(xiàn)腹部/胃腸道問題。

7 腹部疾病重癥患者

需要進行腹部手術的重癥患者通常表現(xiàn)出解剖學和功能學特點，需要對MNT進行評估和適應。功能受損一般表現(xiàn)為胃腸蠕動能力降低、消化和營養(yǎng)吸收功能減退，這會引起機體對EN的耐受性降低。另一方面，EN還能滋養(yǎng)腸道黏膜，增加腸道灌注和蠕動[30]。

7.1 胃腸手術后患者 如果胃腸道功能正常，大多數(shù)腹部手術后患者推薦在24～48 h內進行EEN。雖然這些患者的營養(yǎng)方案仍然是一個有爭議的話題，但沒有必要完全按照特定標準進行EN，MNT應在跨學科團隊中加以討論，以優(yōu)化每個患者個體的營養(yǎng)需求[2]。

對于上消化道手術后的患者，術中放置胃管或經皮幽門后置管可以在胃腸道遠端進行EN，在置管過程中不會有新鮮吻合口受傷的風險、也不會有返流和誤吸風險。一般來說，新鮮吻合本身并不是EN的禁忌，而個別治療需要由跨學科團隊來決定[10]。

腹部手術患者病程復雜，常積累大量能量虧損，建議考慮使用早期的SPN。對于有吻合漏、內漏、外漏的患者，可以通過腸遠端進行EN。同時，應定期考慮和評估進行小腸內灌腸，以增加營養(yǎng)物質的吸收，降低因黏膜萎縮和細菌過度生長引起的細菌易位和菌血癥的風險[10]。開腹患者在無腸道損傷的情況下接受EEN，通過排水和敷料造成的蛋白質流失應通過腸內蛋白質補充劑或腸外白蛋白（15～30 g蛋白質/升滲出液）的形式進行補充[31]。

7.2 肝功能衰竭患者 肝功能衰竭患者發(fā)生營養(yǎng)不良的風險增加，并可能出現(xiàn)嚴重的碳水化合物、蛋白質和脂肪代謝紊亂，妨礙肝臟糖異生和乳酸清除，以及分解代謝等問題。因此，肝病患者在營養(yǎng)不良的篩查中應是重點關注對象，盡早發(fā)現(xiàn)并給予相應的治療。在這些患者中，EE可能是高度可變的，因此，應采用間接量熱法給予營養(yǎng)支持。如果不能實現(xiàn)這些方案，則應使用患者的干重來估計能量和蛋白質目標，并提供1.3×靜息能量消耗（resting energy expenditure，REE）指標[32]。急性肝衰竭患者應盡可能長時間口服營養(yǎng)，如有肝性腦病，則應采用EEN。不建議全面限制蛋白質的攝入以防止肌肉退化。對于腦病和高氨的患者，可以延遲24～48 h補充蛋白質[33]。

7.3 急性胰腺炎患者 胰腺炎患者的病情嚴重程度有較大的不同，在輕癥患者中可接受口服營養(yǎng)，但在中等或嚴重的情況下，EEN應以緩慢的速度通過胃或空腸通道進行營養(yǎng)的補充。如果患者行壞死切除手術，應考慮在空腸造瘺處留置導管[34]。在胰腺炎發(fā)病后一周可考慮PN，根據(jù)需要采取相應措施以提高胃腸道耐受性。

8 腎臟疾病重癥患者

腎功能衰竭患者是一個多樣性的群體，對宏量和微量營養(yǎng)素的需求不同。這些患者應首選EN，如果不可能進行EEN，一般可以盡早開始PN。

急性腎衰竭患者對能量和蛋白質的需求是相同的，應按照其他危重患者的標準進行治療。相比之下，慢性腎衰竭患者的能量需求增加。即使在急性慢性腎衰竭患者中鉀和磷酸鹽的異常值很少見，但精準的電解質監(jiān)測依然是很重要的。在電解質紊亂且無腎臟替代療法（renal replacement therapy，RRT）指征的情況下，可使用腎專用配方[35]。這些配方含有較少的液體和蛋白質，熱量較高，鉀和磷酸鹽含量較低，還可能含有肉堿等額外物質。

RRT會增加能量，水溶性分子（比如氨基酸，電解質、微量元素和維生素）的損失，并誘發(fā)全身炎癥和蛋白質分解代謝。透析液或血液濾過液中有過量的乳酸、檸檬酸等物質，計算卡路里時需要注意這一點。關于RRT期間腎功能衰竭ICU患者的能量補充，一般建議按其他ICU患者的標準計算宏量營養(yǎng)素。在考慮宏量營養(yǎng)素損失的情況下，應該慢慢增加補充劑量，或者建議給予2.5 g/（kg·d）的高蛋白質劑量，以實現(xiàn)氮平衡[36]。為了應對維生素和微量元素需求的增加，特別是維生素C、葉酸和硫胺素，建議適當增加供應。

9 總結

每一位重癥監(jiān)護病房的患者都有營養(yǎng)不良的風險，定期進行營養(yǎng)不良篩查，密切監(jiān)測和經常調整營養(yǎng)是必要的。部分重癥患者一般首選EEN和標準配方，PN應重點關注微量元素的添加。不同患者的營養(yǎng)方案各不相同，針對性的根據(jù)每一位患者制訂相應的方案將很大改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)。由于患者的多樣性，MNT應去適應每一個患者，特別關注患者的危重期，代謝耐受性，主要癥狀和并發(fā)癥等因素。ICU的營養(yǎng)是一種復雜的治療方法，需要跨學科合作和較為頻繁的營養(yǎng)評估。本文主要對重癥患者的MNT進行了介紹和總結，可能對ICU臨床營養(yǎng)治療工作上有一定幫助。

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（收稿日期：2022-11-03） （本文編輯：占匯娟）