立體定向微創(chuàng)手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)原發(fā)性高血壓基底節(jié)出血患者近遠(yuǎn)期預(yù)后的影響

劉衛(wèi)兵　方富　梁銳　江健　徐文華　吳維蒲

【摘要】 目的：探討原發(fā)性高血壓基底節(jié)出血患者不同手術(shù)時(shí)機(jī)接受立體定向微創(chuàng)手術(shù)治療對(duì)其近遠(yuǎn)期預(yù)后的影響。方法：回顧性選取2015年2月-2022年2月九江市第一人民醫(yī)院收治的原發(fā)性高血壓基底節(jié)出血患者70例，根據(jù)患者手術(shù)時(shí)機(jī)不同將其分為快速搶救組（發(fā)病至手術(shù)時(shí)間6 h內(nèi)）31例和延期組（發(fā)病至手術(shù)時(shí)間6～24 h）39例。檢測(cè)兩組患者手術(shù)前及手術(shù)后腦脊液與腦內(nèi)室體積比（CSF/ICV）及顱內(nèi)壓（ICP）水平，比較快速搶救組和延期組患者手術(shù)后再出血及手術(shù)后出現(xiàn)應(yīng)急性潰瘍、肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生率，采用格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（GOS）評(píng)價(jià)兩組患者術(shù)后1個(gè)月的近期療效，采用巴氏（Barthel）指數(shù)評(píng)分量表評(píng)價(jià)兩組患者手術(shù)后半年的遠(yuǎn)期療效。結(jié)果：手術(shù)后，兩組CSF/ICV及ICP水平均較手術(shù)前降低（P<0.05），且快速搶救組的CSF/ICV及ICP水平與延期組相比均降低（P<0.05）?？焖贀尵冉M術(shù)后再出血率為3.23%，低于延期組的手術(shù)后再出血率20.51%（P<0.05）。手術(shù)后1個(gè)月，快速搶救組患者GOS評(píng)分顯著高于延期組（P<0.05）；手術(shù)后半年，快速搶救組和延期組患者的Barthel指數(shù)評(píng)分較手術(shù)前均升高（P<0.05），且快速搶救組患者的Barthel指數(shù)評(píng)分高于延期組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：發(fā)病6 h內(nèi)進(jìn)行立體定向微創(chuàng)手術(shù)可以減少原發(fā)性高血壓基底節(jié)出血患者術(shù)后再出血情況，提高患者術(shù)后近遠(yuǎn)期預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】 立體定向微創(chuàng)手術(shù) 原發(fā)性高血壓基底節(jié)出血 手術(shù)時(shí)機(jī) 近遠(yuǎn)期預(yù)后

Effect of Timing of Stereotactic Minimally Invasive Surgery on Short-term and Long-term Prognosis of Patients with Essential Hypertensive Basal Ganglia Hemorrhage/LIU Weibing， FANG Fu， LIANG Rui， JIANG Jian， XU Wenhua， WU Weipu. //Medical Innovation of China， 2023， 20（12）： -137

[Abstract] Objective： To investigate the effect of stereotactic minimally invasive surgery on the short-term and long-term prognosis of patients with essential hypertensive basal ganglia hemorrhage at different surgical timing. Method： Seventy patients with essential hypertensive basal ganglia hemorrhage admitted to Jiujiang NO.1 People's Hospital from February 2015 to February 2022 were retrospectively selected and divided into a rapid rescue group （31 cases within 6 hours from onset to operation） and a delayed group （39 cases within 6 to 24 hours from onset to operation） according to different surgical timing. The cerebrospinal fluid to intracranial volume ratio （CSF/ICV） and intracranial pressure （ICP） levels of the two groups were detected before and after surgery， the incidence of postoperative rebleeding， acute ulcers， pulmonary infection and other complications were compared between the rapid rescue group and the delayed group. The Glasgow prognostic score （GOS） was used to evaluate the short-term efficacy of the two groups 1 month after surgery. Barthel index score scale was used to evaluate the long-term curative effect of the two groups half a year after surgery. Result： After surgery， the CSF/ICV and ICP levels in both groups were decreased compared with those before surgery （P<0.05）， the CSF/ICV and ICP levels in the rapid rescue group were decreased compared with those in the delayed group （P<0.05）. The postoperative rebleeding rate of the rapid rescue group was 3.23%， lower than 20.51% of the delayed group （P<0.05）. One month after surgery， GOS score in rapid rescue group was significantly higher than that in delay group （P<0.05）. Half a year after the surgery， the Barthel index scores of the rapid rescue group and the delayed group were higher than those before the surgery （P<0.05）， the Barthel index score of the rapid rescue group was higher than that of the delayed group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Stereotactic minimally invasive surgery within 6 h of onset can reduce postoperative rebleeding in patients with essential hypertensive basal ganglia hemorrhage and improve postoperative short-term and long-term prognosis.

[Key words] Stereotactic minimally invasive surgery Essential hypertensive basal ganglia hemorrhage Surgical timing Short-term and long-term prognosis

First-author's address： Jiujiang NO.1 People's Hospital， Jiangxi Province， Jiujiang 332000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.12.032

原發(fā)性高血壓起病緩慢，是可導(dǎo)致心臟功能及血管結(jié)構(gòu)改變的常見(jiàn)心血管疾病，主要是由于遺傳和環(huán)境等綜合因素造成動(dòng)脈壓升高，高密度脂蛋白和低密度脂蛋白水平均有所升高，患者主要為中老年人群，高齡人群更容易患病[1]。原發(fā)性高血壓患者多由于血壓升高導(dǎo)致頭痛、乏力等癥狀，長(zhǎng)期病情發(fā)展對(duì)心腦血管、腎臟等功能器官的影響較大。原發(fā)性高血壓患者可能出現(xiàn)腦基底節(jié)出血，具有起病急、病情嚴(yán)重等特點(diǎn)，由于腦水腫、急性腦內(nèi)血腫、腦脊液循環(huán)梗阻等情況使顱內(nèi)壓升高，損壞腦組織，在臨床上具有高致死率和致殘率，患者可能出現(xiàn)偏癱等癥狀[2]，因此，及時(shí)降低顱腔內(nèi)容物對(duì)顱腔壁的壓力，緩解血管破裂后血液凝聚對(duì)腦部組織產(chǎn)生的壓迫，改善腦脊液循環(huán)梗阻等措施有助于降低病死率，改善預(yù)后。外科手術(shù)是治療原發(fā)性高血壓基底節(jié)出血最主要的方式，其規(guī)范化治療是根據(jù)出血部位、出血量、臨床分級(jí)，有大骨瓣開(kāi)顱血腫清除、小骨窗開(kāi)顱血腫清除、立體定向血腫碎吸術(shù)等治療方式[3]。近年來(lái)，隨著微創(chuàng)理念的發(fā)展，立體定向微創(chuàng)手術(shù)開(kāi)始應(yīng)用到原發(fā)性高血壓基底節(jié)出血的治療中，其具有較高的安全性，且術(shù)后恢復(fù)迅速[4]，但目前尚未明確進(jìn)行手術(shù)的恰當(dāng)時(shí)機(jī)。因此，本研究選取于2015年2月-2022年2月九江市第一人民醫(yī)院收治的原發(fā)性高血壓基底節(jié)出血患者70例，探討原發(fā)性高血壓基底節(jié)出血患者接受不同手術(shù)時(shí)機(jī)的立體定向微創(chuàng)手術(shù)治療對(duì)其近遠(yuǎn)期預(yù)后的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性選取2015年2月-2022年2月本院收治的原發(fā)性高血壓基底節(jié)出血患者70例，納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)CT影像學(xué)檢查圖像顯示基底節(jié)區(qū)出現(xiàn)高密度影；符合原發(fā)性高血壓基底節(jié)出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；既往有明確的原發(fā)性高血壓病史；首次發(fā)病，且發(fā)病時(shí)間≤24 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：長(zhǎng)期應(yīng)用抗凝藥物，凝血功能障礙；心肝腎功能障礙；腦神經(jīng)功能障礙。根據(jù)患者手術(shù)時(shí)機(jī)不同將其分為快速搶救組（發(fā)病至手術(shù)時(shí)間6 h內(nèi)）（n=31）和延期組（發(fā)病至手術(shù)時(shí)間6～24 h）（n=39）。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理準(zhǔn)則，已經(jīng)通過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 患者入院后完善術(shù)前各項(xiàng)檢查，吸氧機(jī)給氧以保持患者呼吸通暢，密切監(jiān)測(cè)患者的血壓及瞳孔變化情況，出現(xiàn)異常立即干預(yù)。入組對(duì)象均采用立體定向微創(chuàng)手術(shù)，具體操作方法為：建立立體定向框架，通過(guò)CT輔助定位取得顱內(nèi)結(jié)構(gòu)的三維立體信息，借助計(jì)算機(jī)計(jì)算需要處理的結(jié)構(gòu)或者病變的靶點(diǎn)，根據(jù)患者顱內(nèi)血管破裂后血液凝聚的狀態(tài)進(jìn)行切口定位，以距血腫最近的額部冠狀縫前2.5 cm，旁開(kāi)2.5 cm為穿刺點(diǎn)，頭皮切開(kāi)和顱骨鉆孔，放置立體定向頭架，利用坐標(biāo)值將穿刺針置入到達(dá)血腫靶點(diǎn)，通過(guò)螺旋桿打碎血腫塊，緩慢抽吸血腫，在血腫抽吸量達(dá)到術(shù)前血腫計(jì)算量的70%～80%，即可利用軟硅膠管引流溶解后的血塊?；颊哂谑中g(shù)后第1天接受CT影像學(xué)檢查，在血腫量穩(wěn)定后的第2天即可拔除引流管。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) （1）腦脊液與腦內(nèi)室體積比（CSF/ICV）及顱內(nèi)壓（ICP）水平：檢測(cè)兩組患者手術(shù)前后CSF/ICV及ICP水平。采用腰椎穿刺檢測(cè)腦脊液壓力，反映ICP情況；采用折射儀法測(cè)定CSF/ICV。（2）不良事件：比較兩組患者手術(shù)后再出血情況及手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，并發(fā)癥包括應(yīng)激性潰瘍、肺部感染、腎衰竭等。（3）治療效果：手術(shù)后1個(gè)月評(píng)定患者的近期療效，采用格拉斯哥預(yù)后評(píng)分量表（GOS）評(píng)價(jià)患者近期神經(jīng)功能恢復(fù)情況，總分1～5分，分別代表死亡、植物生存、重度殘疾、輕度殘疾、恢復(fù)良好，分值越高表明患者的神經(jīng)功能恢復(fù)情況越好[6]；術(shù)后半年評(píng)定患者的遠(yuǎn)期療效，采用巴氏（Barthel）指數(shù)評(píng)分評(píng)價(jià)患者的日常生活活動(dòng)能力，總分0～100分，分值越高表明患者的日常生活活動(dòng)能力越好[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 快速搶救組男17例，女14例；年齡50～83歲，平均（64.35±8.23）歲；原發(fā)性高血壓6～12年，平均（9.74±1.26）年；出血量34～85 mL，平均（58.64±12.25）mL。延期組男21例，女18例；年齡47～80歲，平均（64.92±8.04）歲；原發(fā)性高血壓6～12年，平均（9.65±1.81）年；出血量33～84 mL，平均（58.29±12.81）mL。兩組患者的性別、年齡等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組CSF/ICV及ICP水平比較 手術(shù)前，兩組CSF/ICV及ICP水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；手術(shù)后，快速搶救組患者的CSF/ICV及ICP水平均較手術(shù)前降低（P<0.05），且快速搶救組的CSF/ICV及ICP水平與延期組相比均降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 兩組不良事件發(fā)生情況比較 快速搶救組術(shù)后再出血率為3.23%，低于延期組的20.51%（P<0.05）；兩組患者術(shù)后出現(xiàn)應(yīng)急性潰瘍、肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

2.4 兩組近遠(yuǎn)期療效比較 手術(shù)后1個(gè)月，快速搶救組患者GOS評(píng)分顯著高于延期組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；手術(shù)前，兩組患者Barthel指數(shù)評(píng)分比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）；手術(shù)后半年，兩組Barthel指數(shù)評(píng)分較手術(shù)前均升高（P<0.05），且快速搶救組患者的Barthel指數(shù)評(píng)分高于延期組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

原發(fā)性高血壓基底節(jié)出血是臨床常見(jiàn)的腦血管病變急癥之一，其病因多由腦內(nèi)動(dòng)脈血管、微血管破裂導(dǎo)致大腦、小腦、腦干部位出現(xiàn)出血的情況[8]。原發(fā)性高血壓基底節(jié)出血多于患者在亢奮狀態(tài)、勞作用力等情況下突發(fā)性出現(xiàn)。該類患者早期表現(xiàn)出情緒躁動(dòng)或嗜睡、血壓升高等癥狀，部分患者伴有抽搐現(xiàn)象，隨著病情不斷發(fā)展，患者容易出現(xiàn)血腫側(cè)肢體功能障礙、數(shù)分鐘內(nèi)大小便失禁、顱內(nèi)壓升高、瞳孔放大等情況[9]。

有研究發(fā)現(xiàn)，血液在凝固、溶解的過(guò)程中會(huì)產(chǎn)生對(duì)腦組織有毒性作用的血紅蛋白及其降解物，而新鮮的血液產(chǎn)生的血紅蛋白等對(duì)腦組織有毒性作用的物質(zhì)較少，因此，基底節(jié)出血的早期血腫周圍腦組織受到的刺激較少[10]。而基底節(jié)出血后一段時(shí)間，隨著血塊溶解，血紅蛋白及其降解物的增多，血腫周圍腦組織受到的刺激也增多，由此造成的腦水腫情況加重?；坠?jié)出血嚴(yán)重的患者如不及時(shí)接受手術(shù)治療，可能發(fā)生嚴(yán)重的繼發(fā)性缺血。臨床治療原發(fā)性高血壓基底節(jié)出血主要選擇外科手術(shù)的方式，其中微創(chuàng)手術(shù)以創(chuàng)口小、操作簡(jiǎn)便、安全性高等優(yōu)勢(shì)廣泛應(yīng)用于外科手術(shù)中，立體定向微創(chuàng)手術(shù)是根據(jù)CT等影像學(xué)技術(shù)定位后采用穿刺引流的方式清除血腫，減少對(duì)腦組織造成的損傷，對(duì)顱腦壓力產(chǎn)生的影響較小，在這種情況下抽吸血腫可以取得很好的療效[11]。有研究表明，依據(jù)原發(fā)性高血壓基底節(jié)出血患者的病理表現(xiàn)，發(fā)病后6 h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)效果最佳，該時(shí)間段能夠有效清除水腫，緩解腦損傷[12-14]。

ICP被公認(rèn)為是原發(fā)性高血壓基底節(jié)出血患者病情變化的一個(gè)重要信號(hào)，能夠直觀地反映出患者的顱內(nèi)病情狀況；而CSF/ICV與ICP聯(lián)系緊密，CSF/ICV與立體定向微創(chuàng)手術(shù)治療后的再出血風(fēng)險(xiǎn)也有一定的聯(lián)系，檢測(cè)患者的CSF/ICV與ICP水平對(duì)于臨床診治工作的進(jìn)行有很重要的意義。本次研究結(jié)果顯示，手術(shù)后，兩組CSF/ICV及ICP水平均較手術(shù)前降低（P<0.05），且快速搶救組的CSF/ICV及ICP水平與延期組相比均降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。表明發(fā)病后6 h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)降低患者的顱內(nèi)壓水平效果更好，對(duì)于原發(fā)性高血壓基底節(jié)出血患者的治療及預(yù)后都有一定的作用。分析原因可能由于立體定向微創(chuàng)手術(shù)通過(guò)穿刺引流的方式清除血腫，減輕血紅蛋白及其降解物對(duì)腦組織的毒性作用，對(duì)腦組織造成的損傷較小，增加血腫周圍腦組織的血氧供應(yīng)，降低CSF/ICV及ICP水平[15]。既往研究發(fā)現(xiàn)，立體定向微創(chuàng)手術(shù)清除腦內(nèi)血腫對(duì)腦組織造成的損傷小，手術(shù)耗費(fèi)時(shí)間少，是一種有效的治療方法，且盡早開(kāi)展手術(shù)治療所取得的效果更好[16-18]。

本次研究結(jié)果顯示，快速搶救組術(shù)后再出血率為3.23%，低于延期組的術(shù)后再出血率20.51%（P<0.05）；術(shù)后1個(gè)月，快速搶救組患者GOS評(píng)分顯著高于延期組（P<0.05）；手術(shù)后半年，兩組Barthel指數(shù)評(píng)分較手術(shù)前均升高（P<0.05），且快速搶救組患者的Barthel指數(shù)評(píng)分高于延期組（P<0.05）。表明發(fā)病后6 h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，術(shù)后再出血有所降低，對(duì)于原發(fā)性高血壓患者發(fā)生基底節(jié)區(qū)血管破裂而引起的出血情況術(shù)后近遠(yuǎn)期預(yù)后均有良好的效果，有助于改善原發(fā)性高血壓基底節(jié)出血患者的神經(jīng)功能及提高日常生活活動(dòng)能力。分析原因可能由于立體定向微創(chuàng)手術(shù)充分利用高精度立體定向儀精準(zhǔn)定位，根據(jù)治療需要，在有效清除血腫的基礎(chǔ)上，保留靶點(diǎn)其他功能，解除血腫對(duì)基底節(jié)區(qū)重要結(jié)構(gòu)造成的壓迫，幫助腦部神經(jīng)功能恢復(fù)[19-20]，并且發(fā)病6 h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)可以盡早恢復(fù)患者的神經(jīng)功能，提高患者的日常生活能力，且提高患者的恢復(fù)效果。

綜上所述，原發(fā)性高血壓基底節(jié)出血患者發(fā)病6 h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)對(duì)患者的預(yù)后具有更好地改善效果，盡早對(duì)原發(fā)性高血壓基底節(jié)出血患者進(jìn)行手術(shù)治療可以降低術(shù)后再出血情況，提升患者術(shù)后近期神經(jīng)功能恢復(fù)和遠(yuǎn)期日常生活活動(dòng)能力，改善患者的近遠(yuǎn)期預(yù)后情況，因此在發(fā)病至手術(shù)時(shí)間6 h內(nèi)是最佳的搶救時(shí)機(jī)。

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（收稿日期：2022-11-17） （本文編輯：張爽）