吲哚菁綠分子熒光顯像在腹腔鏡下復(fù)雜膽囊切除術(shù)中的臨床應(yīng)用

吳鵬　秦蜀　許維　王武星　宋勁松

【摘要】 目的：探討吲哚菁綠分子熒光顯像在腹腔鏡下復(fù)雜膽囊切除術(shù)中臨床應(yīng)用價(jià)值。方法：回顧性分析天門市第一人民醫(yī)院同一術(shù)者2019年1月-2022年1月行腹腔鏡下復(fù)雜膽囊切除術(shù)78例患者的臨床資料。術(shù)前7 h經(jīng)靜脈注射吲哚菁綠2.5 mg的患者設(shè)為試驗(yàn)組（n=42），未注射的患者設(shè)為對(duì)照組（n=36）。比較兩組患者術(shù)中膽囊管識(shí)別率、肝總管識(shí)別率、膽總管識(shí)別率、解剖出膽囊三角時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率及并發(fā)癥（膽道損傷、術(shù)后膽瘺）發(fā)生率。結(jié)果：所有患者均完成手術(shù)，無(wú)死亡病例。解剖膽囊三角前，試驗(yàn)組患者膽囊管識(shí)別率為76.19%（32/42），肝總管識(shí)別率為69.05%（29/42），膽總管識(shí)別率為83.33%（35/42），對(duì)照組患者膽囊管識(shí)別率為33.33%（12/36），肝總管識(shí)別率為19.44%（7/36），膽總管識(shí)別率為25.00%（9/36），兩組術(shù)中膽囊管、肝總管、膽總管識(shí)別率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。試驗(yàn)組解剖出膽囊三角時(shí)間、手術(shù)時(shí)間分別為（25.34±7.25）、

（38.37±11.26）min，均短于對(duì)照組的（38.56±8.86）、（61.47±15.96）min，術(shù)中出血量為（15.78±6.46）mL，少于對(duì)照組的（27.39±18.49）mL（P<0.05）。試驗(yàn)組無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹、膽道損傷及術(shù)后膽瘺病例，對(duì)照組2例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹、膽總管損傷及右肝管損傷各1例、術(shù)后膽瘺1例，試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（字2=13.450，P=0.032）。結(jié)論：吲哚菁綠分子熒光顯像在腹腔鏡下復(fù)雜膽囊切除術(shù)中有助于識(shí)別膽囊三角、縮短手術(shù)時(shí)間、減少手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率，有較好的臨床價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】 熒光腹腔鏡 吲哚菁綠 膽囊切除術(shù)

Clinical Application of Indocyanine Green Molecular Fluorescence Image in Laparoscopic Complicated Cholecystectomy/WU Peng， QIN Shu， XU Wei， WANG Wuxing， SONG Jinsong. //Medical Innovation of China， 2023， 20（09）： -125

[Abstract] Objective： To investigate the clinical value of Indocyanine Green molecular fluorescence image in laparoscopic complicated cholecystectomy. Method： The clinical data of 78 patients who underwent laparoscopic complicated cholecystectomy in the First People's Hospital of Tianmen City from January 2019 to January 2022 were retrospectively analyzed. Patients who received intravenous Indocyanine Green 2.5 mg 7 h before surgery were selected as experimental group （n=42）， and those who did not received intravenous Indocyanine Green were selected as control group （n=36）. The rates of intraoperative identification of gallbladder duct， hepatic duct and common bile duct， the time of dissection of gallbladder triangle， operation time， intraoperative blood loss， conversion to laparotomy rates and incidence of complications （biliary tract injury and postoperative biliary fistula） were compared between the two groups. Result： All patients underwent surgery without death. Before dissecting the gallbladder triangle， the identification rates of gallbladder duct， hepatic duct and common bile duct in experimental group was 76.19% （32/42）， 69.05% （29/42）， 83.33% （35/42）， respectively. And in control group， the identification rates of gallbladder duct was 33.33% （12/36）， hepatic duct recognition rate was 19.44% （7/36） and common bile duct recognition rate was 25.00% （9/36）. There were statistically significant differences in the identification rates of gallbladder duct， hepatic duct and common bile duct between the two groups （P<0.05）. The triangulation time， operation time of the experimental group were （25.34±7.25） min， （38.37±11.26） min， respectively， which were shorter than （38.56±8.86） min，

（61.47±15.96） min of the control group， intraoperative blood loss of the experimental group was （15.78±6.46） mL，

which was less than （27.39±18.49） mL of the control group （P<0.05）. There were no cases of conversion to laparotomy， 1 case of biliary tract injury and 1 case of postoperative biliary fistula in the experimental group， 2 cases of conversion to laparotomy， 1 case of common bile duct injury and 1 case of right hepatic duct injury， 1 case of postoperative biliary fistula in the control group. The incidence of complications in the experimental group was lower than that in the control group （字2=13.450， P=0.032）. Conclusion： Indocyanine Green molecular fluorescence imaging is helpful to identify the gallbladder triangle， shorten the operation time and reduce the incidence of complications in laparoscopic complicated cholecystectomy， which has good clinical value.

[Key words] Fluorescence laparoscopy Indocyanine Green Cholecystectomy

First-author's address： The First People's Hospital of Tianmen City， Hubei Province， Tianmen 431700， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.09.029

腹腔鏡下膽囊切除術(shù)是治療膽囊良性疾病的“黃金術(shù)式”[1-2]，術(shù)中膽道損傷的發(fā)生率為0.26%～0.70%，是該手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥[3]；對(duì)于腹腔鏡下復(fù)雜膽囊切除術(shù)，其發(fā)生率則更高[4-5]；因此如何減少術(shù)中膽道損傷的發(fā)生率一直都是膽道外科的熱點(diǎn)及難點(diǎn)。吲哚菁綠熒光導(dǎo)航下肝切除有明顯優(yōu)勢(shì)，而在膽道疾病的應(yīng)用文獻(xiàn)報(bào)道較少[6-7]。本研究旨在回顧性比較吲哚菁綠熒光導(dǎo)航下與普通白光下腹腔鏡復(fù)雜膽囊切除術(shù)的臨床應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析天門市第一人民醫(yī)院同一術(shù)者2019年1月-2022年1月行腹腔鏡復(fù)雜膽囊切除術(shù)78例患者的臨床資料，將術(shù)前7 h經(jīng)靜脈注射吲哚菁綠2.5 mg的患者作為試驗(yàn)組（n=42），未注射的患者作為對(duì)照組（n=36）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床資料完整，所有患者均經(jīng)同一團(tuán)隊(duì)完成手術(shù)；（2）術(shù)前均經(jīng)CT或/和MRCP等影像學(xué)證實(shí)為復(fù)雜膽囊結(jié)石伴膽囊炎，包括膽囊三角結(jié)構(gòu)紊亂或者M(jìn)irizzi綜合征或膽管解剖變異等；（3）肝功能Child-Pugh分級(jí)為A級(jí)；（4）對(duì)碘劑及吲哚菁綠無(wú)過(guò)敏。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）不能耐受腹腔鏡手術(shù)；（2）簡(jiǎn)單的膽囊良性疾病；（3）合并膽囊惡性腫瘤；（4）肝功能Child-Pugh分級(jí)為C級(jí)；（5）住院期間行其他手術(shù)。術(shù)前所有患者均簽署手術(shù)知情同意書，并經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法 試驗(yàn)組患者術(shù)前7 h經(jīng)外周靜脈注入吲哚菁綠2.5 mg（生產(chǎn)廠家：丹東醫(yī)創(chuàng)藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20055881，規(guī)格：25 mg），術(shù)中在熒光腹腔鏡下行膽囊切除術(shù)。對(duì)照組采用常規(guī)腹腔鏡行膽囊切除術(shù)。全麻，頭高腳低左側(cè)臥位30°。建立氣腹壓力12 mmHg的CO2氣腹，常規(guī)“三或四孔法”行膽囊切除術(shù)。探查腹腔，觀察識(shí)別膽囊管、肝總管及膽總管并記錄。解剖膽囊三角并記錄所需時(shí)間，在熒光模式下術(shù)中膽囊三角解剖前（見(jiàn)圖1）、膽囊三角解剖后（見(jiàn)圖2）均可見(jiàn)膽囊、膽囊管、肝總管、膽總管顯影。分別夾閉并離斷膽囊動(dòng)脈及膽囊三角，剝離下膽囊并取出，徹底止血、必要時(shí)放置引流管。排出氣腹，縫閉各穿刺孔。

1.3 觀察指標(biāo) 在切開(kāi)膽囊三角漿膜前，分別記錄兩組患者能否識(shí)別膽囊管、肝總管及膽總管。分別記錄兩組患者從開(kāi)始切開(kāi)膽囊三角漿膜到膽囊三角完全解剖所需的時(shí)間。分別記錄從切切皮開(kāi)始時(shí)到縫皮結(jié)束時(shí)所需的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量。統(tǒng)計(jì)術(shù)中膽道損傷及術(shù)后膽瘺例數(shù)。術(shù)后每月通過(guò)電話或者門診隨訪，連續(xù)隨訪4個(gè)月，隨訪內(nèi)容主要包括有無(wú)腹痛、轉(zhuǎn)氨酶及膽紅素指數(shù)、腹部B超，必要時(shí)行MRCP。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。服從正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用字2檢驗(yàn)或者Fisher確切概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

2.2 兩組術(shù)中指標(biāo)比較 解剖膽囊三角前，試驗(yàn)組膽囊管、肝總管、膽總管識(shí)別率均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。試驗(yàn)組膽囊三角解剖時(shí)間、手術(shù)時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況及隨訪情況比較 試驗(yàn)組均無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹、術(shù)中膽道損傷病例及術(shù)后膽瘺病例。對(duì)照組中轉(zhuǎn)開(kāi)腹2例、膽總管損傷1例、右肝管損傷1例、術(shù)后膽瘺1例。試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率與中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率均低于對(duì)照組組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。膽管損傷患者經(jīng)修補(bǔ)、放置引流管充分引流管后恢復(fù)；術(shù)后膽瘺患者帶引流管出院，術(shù)后20 d引流管內(nèi)未見(jiàn)引流液，復(fù)查B超無(wú)積液后予以拔管。

3 討論

復(fù)雜的膽囊結(jié)石伴膽囊炎一度被認(rèn)為是腹腔鏡下膽囊切除術(shù)的禁忌證，主要是因此類患者長(zhǎng)時(shí)間的膽囊炎癥反復(fù)刺激導(dǎo)致膽囊水腫或萎縮；膽囊與網(wǎng)膜、胃、十二指腸、結(jié)腸等周圍粘連，術(shù)中容易損傷周圍臟器；而且多數(shù)患者膽囊三角解剖層次不清易造成膽管損傷，故手術(shù)難度大、并發(fā)癥較多，多數(shù)主張行開(kāi)腹手術(shù)[8-10]。目前常見(jiàn)的膽道影像技術(shù)有術(shù)前MRCP、CT、彩超及術(shù)中X線膽道造影、術(shù)中超聲等；雖然這些技術(shù)能夠幫助術(shù)中辨識(shí)和尋找膽管，從而減少術(shù)中膽道損傷的發(fā)生率，但是其操作繁瑣、輻射大，同時(shí)不能夠術(shù)中動(dòng)態(tài)可視化膽管的解剖結(jié)構(gòu)[11-12]。吲哚菁綠在體內(nèi)與血漿蛋白結(jié)合后被肝臟細(xì)胞特異性攝取，再經(jīng)膽道分泌，與膽汁蛋白結(jié)合，被腹腔鏡FIGFI系統(tǒng)近紅外光激發(fā)后發(fā)出波長(zhǎng)約840 nm熒光信號(hào)，可實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察肝外膽道結(jié)構(gòu)，能夠有效地幫助醫(yī)生術(shù)中動(dòng)態(tài)觀察膽管走形，提高手術(shù)的安全性[12-13]。雖既往文獻(xiàn)[14-19]證實(shí)吲哚菁綠膽道成像是安全可靠的，但其報(bào)道的多為簡(jiǎn)單的腹腔鏡下膽囊切除術(shù)。

本研究采用熒光腹腔鏡下在吲哚菁綠分子熒光顯像導(dǎo)航下行腹腔鏡下復(fù)雜膽囊切除術(shù)，其優(yōu)勢(shì)在于：它能夠同步動(dòng)態(tài)顯示肝外膽管走形，在無(wú)須解剖膽囊三角的情況下就能夠識(shí)別部分患者肝外膽管走形，提高三管辨識(shí)率；同時(shí)也減少了解剖膽囊三角的時(shí)間、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率及術(shù)中膽管損傷的發(fā)生率；術(shù)中也不需要過(guò)度解剖肝外膽管，縮小了手術(shù)創(chuàng)面，減少了術(shù)中出血量，降低對(duì)周圍組織的損傷，符合當(dāng)前的快速康復(fù)理念。從上述結(jié)果可得，試驗(yàn)組膽囊管、肝總管、膽總管識(shí)別率均高于對(duì)照組（P<0.05），而膽囊三角解剖時(shí)間、手術(shù)時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率、手術(shù)并發(fā)癥（術(shù)中膽道損傷、術(shù)后膽瘺）發(fā)生率均低于對(duì)照組（P<0.05）。由此可見(jiàn)在吲哚菁綠分子熒光顯像導(dǎo)航下行腹腔鏡下復(fù)雜膽囊切除術(shù)是有明顯優(yōu)勢(shì)的。同時(shí)有研究顯示，腹腔鏡下膽囊切除術(shù)前7 h靜脈注入2.5 mg吲哚菁綠，術(shù)中肝外膽管顯示最佳[20-21]。試驗(yàn)組膽囊管、肝總管、膽總管識(shí)別率不能達(dá)到100%，究其原因?yàn)檫胚彷季G僅能穿透5～10 mm的組織，當(dāng)遇肥胖及組織水腫粘連致密的患者膽囊管、肝總管、膽總管難以顯影；不過(guò)可通過(guò)電凝鉤適當(dāng)剖開(kāi)附著在膽管的脂肪層或增加其劑量來(lái)提升膽管顯影的效率[7，22-24]。

總之，吲哚菁綠分子熒光顯像下行腹腔鏡下復(fù)雜膽囊切除術(shù)操作相對(duì)較簡(jiǎn)單、安全可行，同時(shí)能夠早期實(shí)時(shí)識(shí)別膽囊管、膽總管及肝總管，縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率。

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（收稿日期：2022-10-08） （本文編輯：田婧）