改良經(jīng)臍入路腹腔鏡膽囊切除術的臨床應用

周琳

【摘要】 目的 探討改良經(jīng)臍入路腹腔鏡切除膽囊術的臨床效果和安全性。方法 回顧性分析153例改良經(jīng)臍入路腹腔鏡膽囊切除術患者的臨床資料。結果 153例患者平均手術時間（35.2±13.5）min， 平均出血量（25.3±7.6）ml， 平均住院時間（3.5±2.1）d， 5例因局部粘連較重， 膽囊壁明顯增厚、質韌， 中轉“三孔法”腹腔鏡膽囊切除術。所有患者術后均恢復順利， 無并發(fā)癥發(fā)生， 康復出院。結論 改良經(jīng)臍切口腹腔鏡膽囊切除術是一種安全有效的術式， 具有良好的臨床應用和推廣價值。

【關鍵詞】 經(jīng)臍入路腹腔鏡；膽囊切除術；臨床療效

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.10.058

自我國開展首例腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy， LC）至今20余年來， LC已成為目前治療膽囊良性疾患的首選方式。2004 年Kalloo 等首先提出經(jīng)自然腔道內鏡手術（natural orifice transluminal endoscopic surgery， NOTES）以及經(jīng)臍入路內鏡手術（transumbiblical endoscopic surgery， TUES）的概念[1]， 并受到廣大患者尤其是愛美人士的青睞。近幾年來TUES腹腔鏡膽囊切除術從理論、器械到技術日臻成熟[2]。本科2011年5月～2014年5月共實施改良經(jīng)臍入路腹腔鏡膽囊切除術153例并取得良好的臨床效果， 現(xiàn)總結報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2011年5月～2014年5月153例改良經(jīng)臍入路腹腔鏡膽囊切除術患者， 男86例， 女67例， 年齡25～75歲， 平均年齡50.7歲。所有患者術前均行彩超、CT等檢查明確診斷， 行血常規(guī)、肝腎功能、 凝血功能和心電圖檢查， 無手術禁忌證， 全部擇期順利完成手術。膽囊結石性慢性膽囊炎107例， 膽囊息肉樣病變35例， 單純慢性膽囊炎11例。

1. 2 方法

1. 2. 1 設備 常規(guī)腹腔鏡器械， 包括5 mm 30°腹腔鏡， 5 mm及5.5 mm Trocar， 強生愛惜康超聲刀GEN300主機及5 mm ACE刀頭、美國泰利福威克醫(yī)療桿徑5 mm Hem-o-Lok施夾鉗及中大號聚合物結扎夾。

1. 2. 2 手術方法 術前12 h禁食， 8 h禁飲， 術前30 min開始使用抗生素預防感染。采用靜脈復合全身麻醉并行氣管插管?；颊呷⊙雠P位， 臍上緣做一長約5 mm半弧形切口， 置入5 mm Trocar并建立氣腹并維持腹內壓 14 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa）， 經(jīng)該孔置入5 mm 30度腹腔鏡探查， 確定TUES可行性后在肚臍左下緣（在第一孔左下側方1 cm）處置入5.5 mm Trocar， 作為主操作孔， 第一孔右下側方5 mm處置入5 mm Trocar， 作為副操作孔， 分別置入相應器械， 3個Trocar呈“品”字形排列， 然后調整手術床， 頭高腳低20～30°， 右高左低 15～20°， 術者左手持彈簧鉗牽拉膽囊， 右手持5 mm超聲刀直視下分離， 解剖膽囊三角， 游離出膽囊動脈及膽囊管， 使用超聲刀離斷膽囊動脈， 使用桿徑5 mm Hem-o-lok鉗于膽囊管近端施夾， 近端超聲刀閉合并切斷膽囊管， 使用超聲刀將膽囊自膽囊床分離切除， 然后將右中相鄰兩個操作孔連通切開， 擴大切口方便取出標本， 戳孔道使用可吸收縫線分層間斷縫合穩(wěn)妥避免臍疝形成， 一般無需放置引流管， 對于炎癥水腫較重且出血較多者， 可于小網(wǎng)膜孔置腹腔引流管1根， 自臍孔引出。

2 結果

153例患者平均手術時間（35.2±13.5）min， 平均出血量（25.3±7.6） ml， 平均住院時間（3.5±2.1）d， 5例因局部粘連較重， 膽囊壁明顯增厚、質韌， 中轉“三孔法”腹腔鏡膽囊切除術。所用患者術后均恢復順利， 無術后并發(fā)癥發(fā)生， 康復出院。

3 討論

單孔法經(jīng)臍入路LC是近幾年來開展的一項新技術， 它是通過人體自然通道—肚臍處建立通道進入腹腔鏡器械完成膽囊切除。由于切口僅在在肚臍處， 切口愈合后的瘢痕被肚臍的皮膚皺褶和凹陷所隱蔽， 不易被發(fā)覺。這種術式較常規(guī)的四孔法或三孔法膽囊切除術具有術后上腹壁無瘢痕、更美觀、創(chuàng)傷更小、恢復更快的優(yōu)點， 美容效果極佳， 特別適合年輕愛美的女性[3]。

傳統(tǒng)單孔法經(jīng)臍入路LC存在一技術上的瓶頸， 作者體會到， 在肚臍切口保護套內置入的3個套管內進入器械進行操作， 空間嚴重受限， 手術器械相互碰撞干擾致使出現(xiàn)“筷子效應”和“直線視野”， 為了增加操作空間， 往往需要加長、具有可調節(jié)關節(jié)以及可彎曲的特殊的器械[4]， 同時還需要長時間的適應性鍛煉， 而目前超聲刀、鈦夾鉗、Hem-o-lok施夾鉗等特殊器械無法實現(xiàn)上述要求， 單孔法經(jīng)臍入路LC規(guī)模化順利開展尤其是在基層醫(yī)院受一定的制約。

改良經(jīng)臍入路腹腔鏡膽囊切除術是對傳統(tǒng)單孔法LC的優(yōu)化和改進， 作者在工作中體會到：該法臍部切口總長度與“單孔法”基本相同， 具有同樣的美容效果；3個Trocar呈“品”字形排列， 器械三角形站位， 符合腹腔鏡手術的基本要求， 增加了操作空間[5]；使用5 mm 30°斜面腹腔鏡、5 mm超聲刀以及5 mm Hem-o-lok鉗可以使用5 mm及 5.5 mm Trocar， 避免了使用10 mm Trocar所造成的肚臍空間受限， 最大限度增大了操作空間， 減少了操作者自身器械的空間制約， 使用常規(guī)LC器械能夠順利完成手術。

綜上所述， 改良經(jīng)臍切口腹腔鏡膽囊切除術是一種安全有效的手術方式， 具有良好的臨床應用和推廣價值。

參考文獻

[1] Beck C， Eakin J， Dettorre R， et al. Analysis of perioperative factors and cost comparison of single-incision and traditional multi-incision laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc， 2013， 27（1）： 104-108.

[2] 王凱， 黃文明， 羅志強， 等.采用常規(guī)器械經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術.南昌大學學報（醫(yī)學版）， 2010， 50（6）：180-185.

[3] 吳寧， 李強， 周群， 等.經(jīng)臍單孔腹腔鏡切除膽囊56例體會. 實用醫(yī)學雜志， 2011， 27（7）：1261-1262.

[4] 王建綱， 張繼軍， 邵泉.經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術39例體會.中國藥物與臨床， 2014， 14（8）：1114-1116.

[5] Robets KE， Solomon D， Duffy AJ， et al. Single-incision laparoscopic cholecystectomy： a surgeons initial experience with 56 consecutive cases and a review of the literature. J Gastrointest Surg， 2010， 14（3）：506-510.

[收稿日期：2015-10-26]