每搏連續(xù)無創(chuàng)血壓監(jiān)測系統(tǒng)在心臟瓣膜術后低心排血量綜合征監(jiān)護中的應用

楊超　林君卿　翁曉麗　任宇虹　李春平　薛貽敏　鄭永紅

【摘要】 目的：探討每搏連續(xù)無創(chuàng)血壓（continuous noninvasive arterial pressure，CNAP）監(jiān)測系統(tǒng)在心臟瓣膜術后低心排血量綜合征（low cardiac output syndrome，LCOS）監(jiān)測中的應用價值。方法：選取福建省立醫(yī)院2020年4月-2022年4月心臟瓣膜術后合并LCOS患者76例。隨機將其分為對照組（n=44）和CNAP組（n=32）。對照組給予常規(guī)治療，CNAP組給予CNAP指導治療。比較兩組瑞芬太尼、丙泊酚、多巴酚丁胺和去甲腎上腺素總用量，ICU住院時間，有創(chuàng)機械通氣時間，液體平衡總量。結果：兩組瑞芬太尼、丙泊酚總用量、ICU住院時間、有創(chuàng)機械通氣時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。CNAP組多巴酚丁胺總用量、去甲腎上腺素總用量、液體平衡總量均小于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：應用CNAP指導心臟瓣膜術后LCOS患者的治療能夠優(yōu)化此類患者術后的血流動力學管理。

【關鍵詞】 每搏連續(xù)無創(chuàng)血壓監(jiān)測系統(tǒng) 低心排血量綜合征 心臟瓣膜手術

Application of Continuous Noninvasive Arterial Pressure Monitoring System in Monitoring Low Cardiac Output Syndrome after Cardiac Valve Surgery/YANG Chao， LIN Junqing， WENG Xiaoli， REN Yuhong， LI Chunping， XUE Yimin， ZHENG Yonghong. //Medical Innovation of China， 2023， 20（09）： 0-053

[Abstract] Objective： To investigate the value of continuous noninvasive arterial pressure （CNAP） monitoring system in monitoring low cardiac output syndrome （LCOS） after heart valve surgery. Method： The clinical data of 76 patients with combined LCOS after heart valve surgery in Fujian Provincial Hospital from April 2020 to April 2022 were analyzed. The patients were randomly divided into control group （n=44） and CNAP group （n=32）. The control group was treated with conventional treatment， CNAP group was treated with CNAP-guided therapy. The total amount of Remifentanil， Propofol， Dobutamine and Norepinephrine， ICU length of stay， invasive mechanical ventilation time and total fluid balance were compared between the two groups. Result： There were no significant differences in the total dosage of Remifentanil and Propofol， length of ICU stay and invasive mechanical ventilation time between the two groups （P>0.05）. Total dosage of Dobutamine， total dosage of Norepinephrine and total fluid balance in CNAP group were lower than those in control group， with statistical significances （P<0.05）. Conclusion： The application of CNAP to guide the treatment of patients with LCOS after heart valve surgery can optimize the postoperative hemodynamic management of these patients.

[Key words] Continuous noninvasive arterial pressure monitoring system Low cardiac output syndrome Heart valve surgery

First-author's address： Fujian Provincial Clinical College， Fujian Medical University， Fuzhou 350001， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.09.012

低心排血量綜合征（low cardiac output syndrome，LCOS）是以心排血量下降，器官灌注不足為特點的綜合征。心臟外科術后多見。對于心臟術后合并LCOS的患者，應給予血流動力學監(jiān)測[1-3]。脈搏指示連續(xù)心血排量監(jiān)測技術（pulse indicator continuous cardiac output，PICCO）屬于有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測，操作存在一定風險[4]。每搏連續(xù)無創(chuàng)血壓（continuous noninvasive arterial pressure，CNAP）監(jiān)測系統(tǒng)屬于無創(chuàng)血流動力學監(jiān)測，其測量結果與PICCO具有良好的一致性[5-6]。本研究探討CNAP在心臟瓣膜術后合并LCOS術后監(jiān)護的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究為前瞻性隊列研究。選取福建省立醫(yī)院2020年4月-2022年4月心臟瓣膜術后出現(xiàn)LCOS的76例患者，納入標準：（1）根據(jù)文獻[1]《低心排血量綜合征中國專家共識》，心臟瓣膜置換術后符合LCOS臨床表現(xiàn)，即術后24 h以內出現(xiàn)平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）<60 mmHg；心率>90次/min；尿量<1 mL/（kg·h）；代謝性酸中毒（pH<7.4，乳酸>3.0 mmol/L）；混合靜脈血氧飽和度<65%；（2）術后需要有創(chuàng)機械通氣；（3）年齡>18歲。排除標準：（1）膿毒性休克；（2）梗阻性休克；（3）活動性出血；（4）惡性心律失常；（5）術后24 h以內死亡。隨機將患者分為對照組（n=44）和CNAP組（n=32）。所有干預措施均經(jīng)過患者家屬知情同意，且經(jīng)福建省立醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準同意（審批號：K2018-06-028）。

1.2 方法 兩組患者術后轉入重癥監(jiān)護室（intensive care unit，ICU）后，均予記錄一般資料，包括：性別、年齡、手術方式、基礎?。ǜ哐獕?、糖尿病、慢性腎臟病、肺部感染）、肌鈣蛋白I（cTnI）峰值、左心室射血分數(shù)（left ventricle ejection fraction，LVEF）、序貫器官衰竭評分（SOFA）、急性生理學與慢性健康狀況評分Ⅱ（APACHEⅡ）、MAP、心率、中心靜脈血氧飽和度（saturation of central venous blood oxygen，ScvO2）、中心靜脈壓（central venous pressure、CVP）。并予有創(chuàng)機械通氣，靜脈微量泵泵入丙泊酚（生產(chǎn)廠家：Fresenius Kabi Austria GmbH，批準文號：國藥準字J20080023，規(guī)格：20 mL︰0.2 g）0.03～

0.08 g/（mL·h）鎮(zhèn)靜、瑞芬太尼（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，批準文號：國藥準字H20030200，規(guī)格：5 mg）0.08～0.16 mg/（mL·h）鎮(zhèn)痛；維持鎮(zhèn)靜躁動評分在4分，疼痛量表評分在1分。對照組給予常規(guī)治療，包括：（1）靜脈微量泵泵入多巴酚丁胺（生產(chǎn)廠家：上海上藥第一生化藥業(yè)有限公司，批準文號：國藥準字H31021904，規(guī)格：2 mL︰2 0 mg）2～6 μg/（kg·mL·h）；（2）靜脈微量泵泵入去甲腎上腺素（生產(chǎn)廠家：天津金耀藥業(yè)有限公司，批準文號：國藥準字H12020621，規(guī)格：1 mL︰2 mg）0.1～0.9 μg/（kg·mL·h），維持MAP≥65 mmHg；（3）容量過負荷者予靜脈輸注呋塞米（生產(chǎn)廠家：金陵藥業(yè)股份有限公司浙江天峰制藥廠，批準文號：國藥準字H20054671，規(guī)格：2 mL︰20 mg）20～100 mg利尿或連續(xù)性腎臟替代治療脫水，容量不足者予以生理鹽水500～1 500 mL補液。CNAP組由同一位ICU主治醫(yī)師給予CNAP監(jiān)測（型號：CNAP Monitor 500 HD）脈壓變異率（pulse pressure variation，PPV），心排血指數(shù)（cardiac output index，CI），外周血管阻力指數(shù)（systemic vascular resistance index，SVRI）。在ICU治療期間，每日間隔8 h應用CNAP測量PPV、CI、SVRI各1次。根據(jù)CI調整多巴酚丁胺用量。維持CI≥2.0 L/（min·m2）且CI≤4.2 L/（min·m2）；根據(jù)SVRI調整去甲腎上腺素用量，維持SVRI≥170 kPa·s/（L·m2）且SVRI≤240 kPa·s/（L·m2）；在無自主呼吸和心律失常干擾條件下，當PPV>13%時，給予生理鹽水補液。維持PPV≤13%，并記錄24 h液體總入量和總出量。

1.3 觀察指標 在兩組患者轉出ICU時，統(tǒng)計患者在ICU住院治療期間的瑞芬太尼總用量，丙泊酚總用量，多巴酚丁胺總用量，去甲腎上腺素總用量，ICU住院時間，有創(chuàng)機械通氣時間及液體平衡總量（液體平衡總量=24 h液體總入量-24 h液體總出量）。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學分析。應用Jarque-Bera進行正態(tài)性檢驗。符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（x±s）表示。組間比較采用獨立t檢驗；不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以M（P25，P75）表示，組間比較采取Mann-Whitney U檢。計數(shù)資料以例數(shù)（百分率）表示，組間比較采用字2檢驗或Fisher精確概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料對比 兩組一般資料對比，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組臨床相關指標對比 兩組瑞芬太尼總用量、丙泊酚總用量、ICU住院時間、有創(chuàng)機械通氣時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。CNAP組多巴酚丁胺總用量、去甲腎上腺素總用量、液體平衡總量均小于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

3 討論

CNAP是基于動脈容積鉗制法，通過手指指套接受心臟搏動的有效循環(huán)血量信號，以肱動脈測量的袖帶血壓校準，再通過特定算法計算出每搏收縮壓、舒張壓、MAP、CI、PPV、SVRI的連續(xù)無創(chuàng)監(jiān)測系統(tǒng)[7-8]，能夠有效反映多項血流動力學指標變化。研究表明，CNAP與有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測方法PICCO的監(jiān)測結果具有良好的一致性[5-6]。但PICCO系有創(chuàng)操作，風險高，且費用相對昂貴，故臨床應用受到一定的限制[9]。相比之下CNAP具有安全、無創(chuàng)的特點，且臨床應用簡便。

多巴酚丁胺可以提高心肌收縮力，增加心輸出量，是治療低心排血量綜合征的常用藥物[10]。CI是反映心臟功能和心輸出量的重要指標[11]，其參考范圍在2.6～4.2 L/（min·m2）[12]。當CI低于

2.0 L/（min·m2）時提示合并LCOS[1]。多巴酚丁胺用量不足可能導致LCOS的患者的CI低于正常，出現(xiàn)血壓下降。但是過量使用多巴酚丁胺可能導致更高的心房顫動和急性失代償性心力衰竭的發(fā)生率[13-14]。本研究中根據(jù)CNAP測量的CI調整多巴酚丁胺用量，發(fā)揮了多巴酚丁胺增加心肌收縮力的作用，同時避免多巴酚丁胺的大劑量使用；心臟瓣膜手術需要長時間體外循環(huán)輔助，引起全身炎癥反應，血管通透性升高，液體向組織間隙滲漏，并且術中有大量液體丟失，導致部分心臟瓣膜術后的患者處于有效循環(huán)血量不足的狀態(tài)[15]，部分患者術后可出現(xiàn)低血容量性休克。對于此類患者，適當補液可以改善血流動力學。但是過量補液也可能引起容量超負荷，促進LCOS病情進展和全身器官功能障礙[1，16]。有研究表明，在無自主呼吸和心律失常干擾條件下，當CNAP監(jiān)測的PVV>13%的時候，提示患者合并有效循環(huán)血量不足[17]。本研究中對照組予以常規(guī)液體管理；CNAP組僅在PPV>13%時予以補液，維持PPV≤13%。結果顯示應用CNAP指導LCOS的液體管理能夠減少補液總量，降低過度補液的發(fā)生率；嚴重的LCOS患者多數(shù)合并血壓下降，需要血管收縮藥物輔助循環(huán)。去甲腎上腺素是治療低心排血量綜合征合并心源性休克的首選收縮血管藥物。但過度應用血管收縮藥物會引起外周血管大量收縮，導致心臟后負荷增加和器官損害[1，3，18]。SVRI是衡量外周血管收縮情況的重要指標，正常范圍是170 ～240 kPa·s/（L·m2）[19-21]。根據(jù)CNAP測量的SVRI調整去甲腎上腺素用量，發(fā)揮了去甲腎上腺素維持血流動力學穩(wěn)定的作用，同時避免了大量使用去甲腎上腺素引起的外周血管過度收縮。

本研究是單中心研究，納入的樣本量較小，結論存在一定的局限性。相關結論可能需要更大樣本量的臨床研究進一步驗證。綜上，在心臟瓣膜術后合并LCOS的監(jiān)護治療中，應用CNAP能夠優(yōu)化容量管理，并且減少正性肌力藥物和血管收縮藥物的不良反應，值得臨床推廣。

參考文獻

[1]張海濤，杜雨，曹芳芳，等.低心排血量綜合征中國專家共識[J].解放軍醫(yī)學雜志，2017，42（11）：933-944.

[2] WHITSON B A.Commentary：low cardiac output syndrome：a definition or a diagnosis code？[J].The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery，2022，163（5）：1902-1903.

[3] PéREZ V J L，JIMéNEZ R J J，ALCALáL M A.Low cardiac output syndrome in the postoperative period of cardiac surgery[J].Med Intensiva，2018，42（3）：159-167.

[4] HE L，NIE B.Application value of PICCO and CVP monitoring in treatment of patients with septic shock complicated with cardiac insufficiency[J].Journal of Jilin University Medicine Edition，2018，44（5）：1030-1035.

[5] FLICK M，HOPPE P，MATIN MEHR J，et al.Non-invasive measurement of pulse pressure variation using a finger-cuff method （CNAP system）：a validation study in patients having neurosurgery[J].Journal of Clinical Monitoring and Computing，2022，36（2）：429-436.

[6] KING C E，KERMODE A，SAXENA G，et al.Postoperative continuous non-invasive cardiac output monitoring on the ward：a feasibility study[J].Journal of Clinical Monitoring and Computing，2021，35（6）：1349-1356.

[7] WAGNER J Y，K?RNER A，SCHULTE-UENTROP L，et al.A comparison of volume clamp method-based continuous noninvasive cardiac output （CNCO） measurement versus intermittent pulmonary artery thermodilution in postoperative cardiothoracic surgery patients[J].Journal of Clinical Monitoring and Computing，2018，32（2）：235-244.

[8] STENGLOVA A，BENES J.Continuous non-invasive arterial pressure assessment during surgery to improve outcome[J].Frontiers in Medicine，2017，4：202.

[9]陳荍，黃杰，黎英，劉軍，等.脈搏指示連續(xù)心排血量監(jiān)測指標動態(tài)變化與感染性休克患者預后的關系[J].中國藥物經(jīng)濟學，2018，13（4）：26-29.

[10] FRANCO R A，DE ALMEIDA J P，LANDONI G，et al.

Dobutamine-sparing versus dobutamine-to-all strategy in cardiac surgery：a randomized noninferiority trial[J].Annals of Intensive Care，2021，11（1）：1-9.

[11] FADOUS M，ORDO?EZ M V，GUERRERO-CHALELA C E，

et al.Cardiac index in adults with repaired tetralogy of fallot：Are we missing the forest for the trees？[J].International Journal of Cardiology Congenital Heart Disease，2021，5：100222.

[12] HOFFMAN J I E.The ratio fallacy，with special reference to the cardiac index[J].Pediatric Cardiology，2018，39（4）：805-809.

[13] JAGUSZEWSKI M J，GASECKA A，TARGONSKI R，et al.

Efficacy and safety of Levosimendan and Dobutamine in heart failure：a systematic review and meta-analysis[J].Cardiology Journal，2021，28（3）：492-493.

[14] POLYZOGOPOULOU E，ARFARAS-MELAINIS A，BISTOLA V，

et al.Inotropic agents in cardiogenic shock[J].Current Opinion in Critical Care，2020，26（4）：403-410.

[15] PFORTMUELLER C A，F(xiàn)AEH L，MüLLER M，et al.Fluid management in patients undergoing cardiac surgery：effects of an acetate-versus lactate-buffered balanced infusion solution on hemodynamic stability （HEMACETAT）[J].Critical Care，2019，23（1）：1-11.

[16]中國醫(yī)師協(xié)會心力衰竭專業(yè)委員會，中華心力衰竭和心肌病雜志編輯委員會.心力衰竭容量管理中國專家建議[J].中華心力衰竭和心肌病雜志：中英文，2018，2（1）：8-16.

[17] XUE Y，WU W，CHEN M，et al.A clinical study of the evaluation of hemodynamic status in mechanically ventilated critically ill patients by continuous non-invasive arterial pressure monitor[J].Zhonghua Wei Zhong Bing Ji Jiu Yi Xue，2019，31（10）：1231-1235.

[18]中華醫(yī)學會心血管病學分會心力衰竭學組，中國醫(yī)師協(xié)會心力衰竭專業(yè)委員會，中華心血管病雜志編輯委員會.中國心力衰竭診斷和治療指南2018[J].中華心力衰竭和心肌病雜志（中英文），2018，2（4）：30.

[19]韋廷求，韋樹旺，黃宏坤，等.外周血管阻力指數(shù)聯(lián)合降鈣素原對膿毒癥早期診斷的價值[J].中華危重病急救醫(yī)學，2016，28（10）：921-926.

[20] JONES A E，SHAPIRO N I，TRZECIAK S，et al.Lactate clearance vs central venous oxygen saturation as goals of early sepsis therapy：a randomized clinical trial[J].Jama，2010，303（8）：739-746.

[21] LANNING K M，ERKINARO T M，OHTONEN P P，et al.

Accuracy，precision，and trending ability of perioperative central venous oxygen saturation compared to mixed venous oxygen saturation in unselected cardiac surgical patients[J].Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia，2022，36（7）：1995-2001.

（收稿日期：2022-10-31） （本文編輯：田婧）