兒童百日咳臨床特征及重癥百日咳危險(xiǎn)因素分析

范揚(yáng)（天津市第四中心醫(yī)院,天津 300100）

百日咳是目前兒科領(lǐng)域比較常見(jiàn)的急性呼吸系統(tǒng)傳染病，在患兒咳嗽時(shí)會(huì)產(chǎn)生大量攜帶致病細(xì)菌的飛沫，因此具有極強(qiáng)的傳染性，嚴(yán)重威脅患兒的生命安全，盡管該病在各個(gè)年齡段群體中都有可能出現(xiàn)，但兒童屬于高發(fā)群體。百日咳有著比較典型的臨床病癥表現(xiàn)，比如，痙攣性咳嗽、雞鳴樣回聲等，此外還有可能伴隨高熱、合并肺炎等情況[1]。盡管百日咳可以通過(guò)接種疫苗進(jìn)行有效預(yù)防，但不可否認(rèn)的是，該病仍然是臨床醫(yī)學(xué)上兒童致死最為嚴(yán)重的傳染性疾病之一。引起兒童百日咳的因素比較多，比如，支氣管炎鮑特氏菌等病菌均有可能導(dǎo)致兒童患上百日咳。我國(guó)兒童百日咳疫苗接種率比較高，全國(guó)范圍內(nèi)基本上可以達(dá)到99%以上，但仍有部分地區(qū)存在百日咳流行性傳播情況，甚至在某些省市地區(qū)出現(xiàn)了“百日咳再現(xiàn)”情況，給低齡兒童造成了巨大的生命安全威脅[2]。因此，必須要做好兒童百日咳臨床病癥特征的全面、精準(zhǔn)分析，明確重癥百日咳危險(xiǎn)因素，盡可能通過(guò)積極有效的預(yù)防措施，降低重癥百日咳出現(xiàn)幾率[3]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)調(diào)取在我院2020年1月-2021年1月期間收治的100例百日咳患兒相關(guān)病案，將100例百日咳患兒的病案資料分為兩組，一組為低齡組（患兒年齡≤3個(gè)月），一組為大齡組（患兒年齡＞3個(gè)月），3月齡以下35例，3-6月齡27例，6月齡-3歲齡23例，3歲以上15例。根據(jù)患兒的病情嚴(yán)重程度，將全部患兒分為普通癥組以及重癥組兩個(gè)組別，其中100例患兒中有普通型百日咳患兒80例（80%），重癥型百日咳患兒20例（20%）。在收集100例患兒病歷資料時(shí)，以患兒的月齡（年齡）、疫苗接種史、既往病史、接觸史等方面信息為主，還需要記錄患兒入院時(shí)間、出院時(shí)間、總住院天數(shù)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、影像學(xué)檢查結(jié)果、診斷檢查結(jié)果、治療方案、治療結(jié)果等方面相關(guān)信息。

所有患兒均經(jīng)過(guò)詳細(xì)的體格檢查、流行病學(xué)調(diào)查、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等手段完成確診，均符合百日咳的臨床病癥表現(xiàn)。3個(gè)月以下患兒存在進(jìn)行性加重咳嗽，咳嗽伴隨呼吸驟停、雞鳴樣回聲以及發(fā)紺情況，流行病學(xué)調(diào)查顯示患兒在發(fā)病前接觸過(guò)久咳兒童；3-6個(gè)月以陣發(fā)性咳嗽為主，患兒流行病學(xué)調(diào)查顯示患兒在發(fā)病前接觸過(guò)久咳兒童，在咳嗽時(shí)伴隨雞鳴樣回聲、呼吸驟停、合并肺炎、發(fā)熱情況。其中，重癥百日咳患兒的臨床確診標(biāo)準(zhǔn)集中在以下幾個(gè)方面：患兒出現(xiàn)百日咳腦??；百日咳合并心血管功能性障礙；呼吸驟停頻率較高；血?dú)夥治鲲@示患兒存在嚴(yán)重的低血氧病癥問(wèn)題。排除標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查后發(fā)現(xiàn)患兒的百日咳桿菌為陰性；百日咳鮑特菌核酸呈陰性。

1.2 方法 在臨床醫(yī)學(xué)上對(duì)百日咳的診斷檢查以流行病學(xué)調(diào)查、體格檢查為輔，以實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查為主。其中在實(shí)驗(yàn)室檢查過(guò)程中，主要采用百日咳PT-IgG以及IgM檢查為主要手段。對(duì)患兒采集靜脈血，采集量為3-5ml，然后采取血清分離處理法，在零下二十度的低溫環(huán)境下保存，再對(duì)患兒血清中的PTIgG以及IgM指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)。除此之外，核酸檢測(cè)也是比較常用的診斷檢查方法。利用無(wú)菌棉簽伸入患兒的鼻腔內(nèi)或者口腔內(nèi)，采集鼻腔深處的分泌物樣本或者咽部深處的分泌物樣本，將鼻腔拭子或者咽拭子樣本放入無(wú)菌試管中。為了確保分泌物樣本采集準(zhǔn)確，需要將拭子放入鼻腔或者咽部1.5cm左右位置，然后每側(cè)旋轉(zhuǎn)5圈以上，整個(gè)過(guò)程持續(xù)15s左右。在對(duì)鼻腔或者咽部拭子樣本進(jìn)行檢測(cè)時(shí)，可以采取熒光PCR檢測(cè)法，除此之外，也可以直接采用百日咳臨床診斷檢查的專(zhuān)用核酸試劑盒。這就需要根據(jù)不同的檢測(cè)目標(biāo)靈活進(jìn)行選擇，如果需要對(duì)患兒進(jìn)行百日咳鮑特菌的檢查檢測(cè)，可以使用PCR檢測(cè)技術(shù)；如果需要對(duì)患兒進(jìn)行百日咳桿菌的檢測(cè)，可以直接使用核酸試劑盒，兩種方法均可在臨床醫(yī)學(xué)上大面積推廣應(yīng)用。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS24.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，在統(tǒng)計(jì)兒童百日咳一般資料時(shí)，主要采用正態(tài)分布法，均值采取“±”符號(hào)的標(biāo)注法。兒童百日咳患兒的臨床病癥表現(xiàn)、并發(fā)癥種類(lèi)、影像學(xué)檢查等方面的對(duì)比均采用CRP卡方檢驗(yàn)（χ2）。重癥百日咳的危險(xiǎn)因素分析采用建立多元Logistic回歸模型的分析方式，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同年齡段百日咳患兒的臨床病癥表現(xiàn) 從本次臨床醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)研究收集的100例百日咳患兒的病例中可以發(fā)現(xiàn)，年齡在3個(gè)月以下的患兒數(shù)量為35例，占比為35%；3-6月齡的患兒數(shù)量為27例，占比為27%；6月齡-3歲齡共23例患兒，占比23%；3歲以上患兒有15例，占比15%。從全部患兒的臨床癥狀對(duì)比來(lái)看，低齡百日咳患兒更容易出現(xiàn)發(fā)紺情況，而且病情發(fā)展速度比較快，極易在短時(shí)間內(nèi)發(fā)展成為重癥百日咳，尤其是3月齡以下的患兒，更是重癥百日咳的高發(fā)群體。但無(wú)論是3月齡以下，或是3月齡以上的患兒，在患上百日咳之后，都極易出現(xiàn)痙攣性咳嗽、雞鳴樣回聲、咳嗽后嘔吐、合并肺炎、發(fā)熱等情況，這些方面的對(duì)比不具備顯著差異性，因此對(duì)比差異不具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。如表1所示。

表1 3月齡以下及3月齡以上百日咳患兒的臨床表現(xiàn)特征

2.2 普通組患兒與重癥組患兒的百日咳臨床病癥表現(xiàn)對(duì)比 參與本次臨床醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)研究的100例患兒中有普通型百日咳患兒80例（80%），重癥型百日咳患兒20例（20%）。從本次臨床醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)研究中的各項(xiàng)數(shù)據(jù)指標(biāo)對(duì)比后可以發(fā)現(xiàn)，重癥組患兒更易在臨床上表現(xiàn)出水腫、呼吸驟停、雞鳴樣回聲等臨床重癥表現(xiàn)，數(shù)據(jù)對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；在其他百日咳常見(jiàn)臨床特征表現(xiàn)上，普通組患兒和重癥組患兒之間的數(shù)據(jù)對(duì)比并無(wú)明顯差異性，不具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見(jiàn)表2。

表2 普通組患兒與重癥組患兒的百日咳臨床病癥表現(xiàn)對(duì)比

2.3 兒童百日咳住院后的并發(fā)癥分析 從臨床試驗(yàn)的相關(guān)數(shù)據(jù)指標(biāo)分析后可以發(fā)現(xiàn)，兒童百日咳患兒在住院后最為常見(jiàn)的并發(fā)癥就是肺炎，而肺炎也會(huì)導(dǎo)致幼兒出現(xiàn)發(fā)熱、咳喘、雞鳴樣回聲等臨床病癥表現(xiàn)。此外，還有較大概率會(huì)導(dǎo)致患兒出現(xiàn)合并肺實(shí)質(zhì)病變或者肺部擴(kuò)張功能受損情況，百日咳腦病以及呼吸驟停也是容易出現(xiàn)的并發(fā)癥。在對(duì)比不同月齡患兒的相關(guān)病癥數(shù)據(jù)指標(biāo)時(shí)，低月齡兒童（＜3個(gè)月的患兒）更容易出現(xiàn)百日咳腦病、呼吸驟停、水腫等重癥百日咳。

2.4 兒童百日咳的臨床治療及其預(yù)后處理 兒童百日咳病情發(fā)展速度較快，對(duì)患兒身心會(huì)造成較為嚴(yán)重的創(chuàng)傷，因此，必須要盡快根據(jù)病情采取積極有效的對(duì)癥治療。在臨床上以抗炎癥、抗感染治療為主，小月齡百日咳患兒采取靜脈滴注的給藥方式，而大月齡百日咳患兒則可以通過(guò)口服給藥的方式，藥物為紅霉素或者阿奇霉素，紅霉素劑量為20-30mg/（kg·d），10d為一個(gè)療程；阿奇霉素則為10mg/（kg·d），5d為一個(gè)療程，具體時(shí)間可以根據(jù)患者的臨床病癥表現(xiàn)以及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果靈活調(diào)整。如果患兒出現(xiàn)咳嗽、發(fā)熱等情況，還需要對(duì)其進(jìn)行止咳平喘、退熱等針對(duì)性治療處理。而重癥百日咳患兒則需要在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，給予輔助呼吸、強(qiáng)心以及降低顱內(nèi)壓等針對(duì)性治療措施。而且在對(duì)比重癥組與普通組患兒住院時(shí)長(zhǎng)時(shí)，可以明顯發(fā)現(xiàn)重癥組患兒的住院時(shí)間要相對(duì)更長(zhǎng)，在患兒痙攣性咳嗽或者發(fā)紺次數(shù)明顯減少后，經(jīng)過(guò)主治醫(yī)師的疾病評(píng)估后便可以判斷是否達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)。

2.5 兒童百日咳的重癥型危險(xiǎn)因素分析 從臨床上收治的重癥型百日咳患兒的流行病學(xué)調(diào)查、實(shí)驗(yàn)室檢查等相關(guān)結(jié)果匯總分析來(lái)看，患兒年齡越小，在感染百日咳后發(fā)展為重癥的幾率越大，尤其以3月齡以下的百日咳患兒重癥率最高。而且，如果患兒沒(méi)有及時(shí)接種百日咳疫苗，在感染百日咳病原體發(fā)展成為重癥的可能性也陡然增加?；純涸诟腥景偃湛群蟪霈F(xiàn)發(fā)熱、合并肺炎、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、水腫征兆等情況時(shí)，發(fā)展成為重癥的概率也會(huì)隨之提升。

3 討論

百日咳是兒科領(lǐng)域非常常見(jiàn)的傳染性疾病之一，該病具有一定致死率，傳播力極強(qiáng)，因此，防治百日咳已經(jīng)成為臨床醫(yī)學(xué)以及疾病防治領(lǐng)域非常重要的研究?jī)?nèi)容。從兒童百日咳的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果來(lái)看，盡管我國(guó)兒童百日咳疫苗接種率比較高，能夠覆蓋我國(guó)近99%的兒童，但在很多省市地區(qū)卻出現(xiàn)了“百日咳再現(xiàn)”情況，這也導(dǎo)致近幾年我國(guó)兒童百日咳發(fā)病率有所增加[4]。

從整體上來(lái)看，兒童百日咳的證型主要分為以下幾個(gè)方面：普通輕型百日咳、重癥型百日咳、惡性百日咳、暴發(fā)性百日咳、致死性百日咳等。其中重癥型百日咳存在一定致死率，兒童有可能需要到兒科重癥監(jiān)護(hù)室（PICU）接受系統(tǒng)性監(jiān)控治療。在對(duì)重癥型兒童百日咳進(jìn)行臨床診斷時(shí)，除了要借助流行病學(xué)調(diào)查、體格檢查以外，還需要參考影像學(xué)檢查報(bào)告、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等相關(guān)信息，還可以通過(guò)核酸檢測(cè)的方式，診斷患兒是否感染了百日咳鮑特菌。重癥型百日咳的病情發(fā)展速度非?？?，如果治療不及時(shí)、方案不得當(dāng)，有可能造成患兒的臨床死亡[5]。重癥型兒童百日咳患兒臨床上大多表現(xiàn)出持續(xù)發(fā)熱、水腫、呼吸驟停、低血壓癥、心源性休克以及合并肺炎等病癥表現(xiàn)，部分重癥型百日咳兒童甚至需要接受ECMO的治療。為了預(yù)防重癥型兒童百日咳的出現(xiàn)，必須要做好兒童百日咳疫苗的接種推廣工作，尤其是適齡的低月齡兒童，應(yīng)當(dāng)及時(shí)接種百日咳初劑，隨后需要按時(shí)接種加強(qiáng)針，這樣不僅可以顯著降低兒童百日咳發(fā)病率，而且還可以有效降低重癥率。如果兒童周邊出現(xiàn)疑似百日咳患兒，看護(hù)人應(yīng)當(dāng)做好兒童百日咳的預(yù)防傳播工作，加強(qiáng)對(duì)未感染兒童的看護(hù)管理[6]。

兒童百日咳是傳播性比較強(qiáng)的疾病，該病可以通過(guò)接種疫苗進(jìn)行預(yù)防[7]。在對(duì)臨床上收治的兒童百日咳患兒病癥表現(xiàn)進(jìn)行匯總和分析時(shí)，可以明顯發(fā)現(xiàn)，兒童百日咳最為常見(jiàn)的臨床病癥表現(xiàn)集中在以下幾個(gè)方面：面色潮紅或者發(fā)紺，此病癥表現(xiàn)的患兒數(shù)量可以達(dá)到八成以上，這也是該病臨床上最為典型的病癥表現(xiàn)之一；雞鳴樣回聲也是兒童百日咳臨床上非常常見(jiàn)的典型病癥表現(xiàn)之一[8]。此外，還有部分患兒會(huì)出現(xiàn)痙攣性咳嗽、發(fā)熱、合并肺炎、咳嗽后嘔吐、水腫、呼吸驟停等方面的病癥情況[9]。隨著兒童百日咳的患兒月齡不斷提高，這些病癥表現(xiàn)的嚴(yán)重程度會(huì)有所緩解，這主要是由于低月齡兒童的免疫系統(tǒng)尚未完全建立起來(lái)，免疫系統(tǒng)功能偏差，氣道尚未發(fā)育完全，比較狹窄，因此導(dǎo)致氣道內(nèi)壁黏膜上沾染大量百日咳桿菌[10-11]。如果這些百日咳桿菌無(wú)法被及時(shí)清理出氣道，便有可能導(dǎo)致細(xì)菌大量、快速繁殖，最終導(dǎo)致患兒久咳不愈，甚至在短時(shí)間內(nèi)發(fā)展為重癥型百日咳[12]。

綜上所述，及時(shí)全程接種疫苗是預(yù)防兒童百日咳、降低重癥型百日咳出現(xiàn)幾率的有效措施。在臨床上診治兒童百日咳時(shí)，要做到對(duì)癥治療，緩解患兒炎癥，消除病毒和細(xì)菌，避免患兒發(fā)展為重癥型百日咳。