耳穴結(jié)合五音治療腦卒中后失眠的研究現(xiàn)狀及展望

劉洋　董旭　鄭應(yīng)康　王帥　佟丹　王東巖

摘要 腦卒中后失眠的發(fā)病率較高，對患者的身心健康及后期康復(fù)效果具有不同程度的影響，在康復(fù)治療中往往被忽視。臨床上對卒中后失眠的治療大多依靠睡前服用安眠藥，但長期應(yīng)用該方案易產(chǎn)生耐藥性及不良反應(yīng)，很難從根本上解決問題。耳穴及五音療法是有代表性的非藥物、非侵入性療法，也是中醫(yī)頗具特色的傳統(tǒng)療法。通過對近年來相關(guān)文獻(xiàn)的總結(jié)，本研究從卒中后失眠的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)機(jī)制和中醫(yī)病因病機(jī)闡述、耳穴及五音療法的理論機(jī)制及臨床應(yīng)用進(jìn)展以及對耳穴結(jié)合五音療法的展望及不足這三大方面進(jìn)行綜合分析，發(fā)現(xiàn)耳穴及五音療法具有簡便、省時(shí)、成本低、無痛、無不良反應(yīng)等特點(diǎn)，且臨床療效顯著，值得推廣；并提出本方法可預(yù)防卒中后失眠，以期為耳穴結(jié)合五音對卒中后失眠的防治研究提供一定的參考。

關(guān)鍵詞 腦卒中后失眠；耳穴；五音療法；機(jī)制；病因病機(jī)；臨床研究；展望；綜述

Research Status and Prospect of Auricular Points Combined with Five Notes in the Treatment of Post-stroke Insomnia

LIU Yang1，DONG Xu2，ZHENG Yingkang1，WANG Shuai1，TONG Dan1，WANG Dongyan1，2

（1 Heilongjiang University of Chinese Medicine，Harbin 150040，China; 2 The Second Affiliated Hospital of Heilongjiang University of Chinese Medicine，Harbin 150001，China）

Abstract Post-stroke insomnia（PSI），with a high incidence，impacts the physical and mental health and the rehabilitation effects of patients to varying degrees，which is often ignored in rehabilitation treatment.PSI is mainly treated by taking sleeping pills before going to bed in clinical practice，but long-term administration is prone to drug resistance and side effects，which fails to solve the problem fundamentally.Auricular points and five notes are representative non-drug and non-invasive therapies with distinctive classical traditional Chinese medicine（TCM） characteristics.By summarizing related research in recent years，this paper made a comprehensive analysis from three major aspects：modern medicine mechanism and TCM etiology and pathogenesis of PSI，theoretical mechanism and clinical application progress of auricular point and five notes therapies，and prospect and deficiencies of the combination therapy.It was found that this combination therapy had the characteristics of simplicity，saving time，low cost，painlessness，no adverse reaction，etc.，and achieved significant clinical effect，which was worthy of promotion.Moreover，the method could prevent PSI.This paper aimed to provide a certain reference for the prevention and treatment of PSI with auricular points combined with five notes.

Keywords Post-stroke insomnia; Auricular point; Five notes therapy; Mechanism; Etiology and pathogenesis; Clinical research; Prospect; Review

中圖分類號(hào)：R255.2；R256.23文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2023.01.026

腦卒中，又稱“中風(fēng)”，具有高發(fā)病率、高致死率、高致殘率等特點(diǎn)［1］?！?017年全球疾病、傷害和風(fēng)險(xiǎn)因素負(fù)擔(dān)研究》（Global Burden of Disease，GBD）顯示，腦卒中是世界上第二大致死原因和第三大致殘?jiān)颍垡詺埣舱{(diào)整生命年（Disability Adjusted Life Year，DALYs）衡量］，70歲以下人群的患病率和發(fā)病率顯著增加［2-3］。在中國，腦卒中是全國主要致死和致殘的重要原因之一（另一個(gè)原因?yàn)槿毖孕呐K?。?，也是導(dǎo)致壽命損失年（Years of Life Lost，YLL）的5大病因之一［4］。隨著社會(huì)生活方式的改變、工作壓力增大，使得腦卒中發(fā)病人群逐步趨于年輕化。盡管中西醫(yī)治療方案不斷得到改善，但本病的治療周期仍較長，容易發(fā)生諸多后遺癥，嚴(yán)重影響腦卒中患者的生命質(zhì)量。

有研究表明，卒中后失眠的發(fā)生概率為37%～59%［5］，是十分常見的并發(fā)癥，也是一個(gè)容易被忽略的嚴(yán)重問題，睡眠障礙作為腦卒中的獨(dú)立可改變危險(xiǎn)因素，雖不屬于危重癥疾病范疇，但長期失眠會(huì)極大影響患者的身心健康。很多患者因失眠導(dǎo)致的情緒問題拒絕配合治療，延誤最佳康復(fù)時(shí)間，降低康復(fù)效率。臨床上，使用小劑量、短時(shí)效的安眠藥，是現(xiàn)代一種治療失眠的重要手段。但長期藥物應(yīng)用會(huì)導(dǎo)致不可避免的不良反應(yīng)，如成癮、惡心、耐受、過度鎮(zhèn)靜等［6］。因此，盡管西藥治療失眠療效肯定，但其不良反應(yīng)限制了它的長期臨床應(yīng)用價(jià)值［7］。目前，腦卒中后失眠的發(fā)生機(jī)制尚不明晰，大多數(shù)專家學(xué)者認(rèn)為，因腦卒中引發(fā)的神經(jīng)系統(tǒng)損傷而致睡眠調(diào)節(jié)障礙，發(fā)為失眠［8］；另有學(xué)者認(rèn)為，失眠不只是屬于神經(jīng)疾病范疇，與患者卒中后因各項(xiàng)功能障礙導(dǎo)致的心理狀態(tài)劇烈變化息息相關(guān)［9］。

1 卒中后失眠的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)機(jī)制和中醫(yī)病因病機(jī)闡釋

1.1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)機(jī)制 患者的年齡、性別對卒中后失眠有一定的影響，研究表明，女性的發(fā)病率比男性高，低于50歲的患者卒中后失眠發(fā)病率較高［10］。高達(dá)半數(shù)的卒中患者在疾病發(fā)生初期幾個(gè)月內(nèi)可能出現(xiàn)失眠，其中約三分之一的患者首次出現(xiàn)失眠，其余患者先前已患有失眠［11］。

腦卒中后失眠通常是由于環(huán)境因素或并發(fā)癥，如抑郁癥導(dǎo)致［12］。一些神經(jīng)分子生物學(xué)遞質(zhì)如5-羥色胺分泌失調(diào)［13］、褪黑素濃度的降低［14］，以及小分子神經(jīng)肽-食欲素表達(dá)水平的上升［15］，也會(huì)引起患者失眠。此外，腦卒中后失眠還與患者的腦卒中部位［16］、腦損傷程度［17］、腦卒中并發(fā)癥用藥如β受體阻滯劑、可樂定或利尿劑等藥物會(huì)破壞快速眼動(dòng)睡眠（Rapid Eye Movement Sleep，REM Sleep）［18］、腦血流量、血流速度、血容量［19］、社會(huì)心理［20］、軀體化機(jī)制［21］等因素有關(guān)；同時(shí)，腦卒中引起的肢體活動(dòng)不利、疼痛、排便不暢、肌張力增高等軀體問題，也同樣會(huì)導(dǎo)致失眠的發(fā)生［21］。短睡眠（每晚少于5～6 h）可預(yù)測卒中［22］。

1.2 中醫(yī)病因病機(jī) 早在春秋戰(zhàn)國時(shí)期的《黃帝內(nèi)經(jīng)》中便有“偏枯”“薄厥”等中風(fēng)癥狀的記載，經(jīng)過歷代醫(yī)家的傳承發(fā)展，現(xiàn)代中醫(yī)普遍認(rèn)為腦卒中的病位在腦，應(yīng)注重調(diào)“神”。失眠即“不寐”“不能臥”“不得臥”，最早見于《難經(jīng)》。中醫(yī)將其歸屬于情志病范疇。輕者入睡困難，睡后易醒，時(shí)睡時(shí)醒，醒后不易入睡，重者表現(xiàn)為徹夜不眠［23］。

隨著歷代醫(yī)家對不寐病因病機(jī)及治療方案的探索，現(xiàn)代中醫(yī)普遍認(rèn)為失眠是由于臟腑失和、陰陽失調(diào)、陽不入陰、陰陽不交所致［24］。失眠的發(fā)生主要責(zé)之心、肝、脾、腎。中醫(yī)對睡眠的認(rèn)知主要包括以下幾個(gè)學(xué)說：陰陽睡眠學(xué)說、營衛(wèi)睡眠學(xué)說、神主睡眠學(xué)說、腦睡眠學(xué)說、魂魄睡眠學(xué)說、水火睡眠學(xué)說等［25］。腦卒中后失眠，中醫(yī)認(rèn)為是合病的一種，即腦卒中與失眠合病。因此，治療本病，需要從病因病機(jī)角度，準(zhǔn)確辨證分型施治。有學(xué)者認(rèn)為，腦卒中的病因病機(jī)與卒中后失眠的病因病機(jī)密切相關(guān)，外感六淫、營衛(wèi)失和，正氣虛損、陽不入陰，勞倦內(nèi)傷、五臟虛衰，五志過極、七情內(nèi)傷等原因皆可導(dǎo)致卒中后失眠的發(fā)生［26］。亦有學(xué)者認(rèn)為，中風(fēng)病位在腦，與心、肝、腎等密切相關(guān)，病機(jī)包括氣虛、氣逆、血瘀、痰凝、肝風(fēng)、肝火、心火等相兼為病，中風(fēng)后失眠則是因中風(fēng)導(dǎo)致的陰陽失調(diào)引起［27］。

2 耳穴療法對腦卒中后失眠的研究現(xiàn)狀

2.1 理論基礎(chǔ) 耳穴療法，即采用針刺或耳部穴位的貼壓等刺激耳部穴位治療相應(yīng)的疾病。古籍中有“五臟六腑十二經(jīng)脈有絡(luò)于耳者”“耳者，宗脈之所聚也”等記載。耳與經(jīng)絡(luò)的關(guān)系極為密切。六陽經(jīng)循行經(jīng)過耳中和耳周，同時(shí)，六陰經(jīng)經(jīng)別的循行合于其對應(yīng)的陽經(jīng)間接與耳相關(guān)聯(lián)，奇經(jīng)八脈也與耳部有所關(guān)聯(lián)［28］。刺激耳穴時(shí)，會(huì)有輕微氣流感或觸電感從耳郭沿著一定路線傳導(dǎo)至相應(yīng)部位，法國學(xué)者提出耳部有兩條特殊的能量管道，稱為“耳郭經(jīng)絡(luò)”［29］。耳穴可起到疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和陰陽、運(yùn)行氣血等作用，從而在臨床上治療失眠［30］。同時(shí)，耳穴還與臟腑緊密相關(guān)，臟腑器官在耳部都有相應(yīng)的代表區(qū)域，臟腑疾患也會(huì)在耳部相應(yīng)區(qū)域找到皮膚顏色的變化、條索或反應(yīng)點(diǎn)，刺激耳部反應(yīng)異常的區(qū)域，可以達(dá)到治療相應(yīng)臟腑器官疾患的目的。耳與臟腑和經(jīng)絡(luò)的密切聯(lián)系，在眾多古籍中已有記載［31］。

2.2 機(jī)制研究 1）神經(jīng)學(xué)說：是近年來耳穴機(jī)制研究的主要方向。如提出“耳迷走神經(jīng)傳入通路”［32］、調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能的“耳-迷走-內(nèi)臟（腦）反射”“穴位-外周-腦網(wǎng)絡(luò)-機(jī)體”原理、“腦病耳治”等［33］，人體迷走神經(jīng)的體表分布只在耳郭，可以理解為耳郭與迷走支配的內(nèi)臟腺體關(guān)系密切［34］。2）神經(jīng)體液學(xué)說：研究表明，通過調(diào)節(jié)共同介導(dǎo)物質(zhì)（神經(jīng)遞質(zhì)、細(xì)胞因子、激素等），調(diào)整“神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)”［35］；動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，耳穴神經(jīng)刺激可以降低體液中的血清炎癥介質(zhì)和轉(zhuǎn)錄因子，增加血清素，改善迷走神經(jīng)傳出、調(diào)節(jié)交感神經(jīng)放電等［36-37］。3）現(xiàn)代科學(xué)提出了耳穴的“倒置胚胎圖”，即耳穴的大致分布類似一個(gè)倒置的人形，盡管關(guān)于耳郭的胚胎發(fā)生說法各異，但都能證實(shí)耳與全身的密切聯(lián)系［38-39］。4）全息學(xué)說：與“倒置胚胎”學(xué)說高度一致，從另一個(gè)角度闡釋了局部和整體、宏觀和微觀的聯(lián)系，提出了穴位分布全息律、耳郭對稱全息律、耳郭經(jīng)絡(luò)全息律、全息穴位系統(tǒng)等［40-41］。5）生物控制學(xué)說：內(nèi)臟軀體-中樞-耳郭間具有雙向反射通路，耳穴刺激可以控制生物體的基本穩(wěn)態(tài)［34］。6）時(shí)間生物學(xué)說：中醫(yī)基礎(chǔ)理論的因時(shí)制宜、四時(shí)晝夜變化適用于人的整體，具有一定的節(jié)律，耳郭作為微觀的整體，也同樣具有相似的屬性［42-43］。此外，還有免疫學(xué)說、生物電學(xué)說等，從經(jīng)絡(luò)、血管、神經(jīng)等諸多宏觀、微觀層面對耳穴進(jìn)行了機(jī)制解讀。

2.3 療效舉隅 經(jīng)皮耳郭迷走神經(jīng)刺激（Transcutaneous Auricular Vague Nerve Stimulation，taVNS）對抑郁伴失眠和原發(fā)性失眠都有良好的療效［44-45］。ZHAO等［46］報(bào)告了首例通過靜息態(tài)功能性磁共振成像（Functional Magnetic Resonance Imaging，fMRI）監(jiān)測的taVNS療法治療的顳葉出血后7個(gè)月的患者，確診腦卒中后失眠后，曾經(jīng)歷2個(gè)月的中藥、體針、西藥（舒樂安定，每晚睡前1 mg）治療，但收效甚微，仍呈現(xiàn)入睡困難（60～100 min）、眠后易醒、早醒等問題，有效睡眠時(shí)間僅有3 h。經(jīng)過學(xué)習(xí)儀器使用方法后，該患者停掉之前所有治療方案，僅采用早晚2次雙耳taVNS自行治療，經(jīng)過4周連續(xù)治療后，患者失眠情況明顯改善，入睡時(shí)間小于30 min，睡眠時(shí)長達(dá)到7 h，且治療效果在隨訪期（治療后3個(gè)月）仍能保持。盡管仍需大樣本臨床研究，但該案例提示，耳穴可成為治療卒中后失眠的一種簡便、自我管理、安全的治療方法，且療效顯著。呂麗佳等［31］將47名輕中度卒中后抑郁失眠患者分為對照組（康復(fù)治療組）和觀察組（耳穴壓丸結(jié)合康復(fù)治療組）。對照組進(jìn)行常規(guī)用藥和康復(fù)訓(xùn)練，觀察組在此基礎(chǔ)上進(jìn)行耳穴貼壓，均治療4周。2組分別在治療前、治療2周和治療4周時(shí)，使用漢密爾頓抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAMD）、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI）、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS）、日常生活能力（Bathel指數(shù)評分）、疼痛視覺模擬評分法（Visual Analogue Score，VAS）等對患者的情緒、睡眠、神經(jīng)功能情況進(jìn)行評估，通過對比，耳穴壓丸結(jié)合康復(fù)治療組的患者睡眠和抑郁的改善情況明顯比單純康復(fù)治療組更佳。張霜梅等［47］通過檢索中文、英文數(shù)據(jù)庫，對耳穴療法對比單純西藥治療卒中后失眠的隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)行了Meta分析，共納入18篇高質(zhì)量文獻(xiàn)（1 443例患者）并得出結(jié)論：耳穴相關(guān)療法對卒中后失眠的臨床有效率、痊愈率、PSQI評分均較單純西藥治療改善更明顯，臨床療效顯著，適宜推廣。葉菀等［48］探討了卒中后失眠耳穴貼壓的作用機(jī)制，匯總了單純耳穴治療、耳穴結(jié)合針灸、耳穴結(jié)合中藥、耳穴結(jié)合音樂等療法的應(yīng)用現(xiàn)狀，從護(hù)理學(xué)角度指出王不留行籽耳穴貼壓對卒中后失眠的療法具有安全、易掌握、簡便、無不良反應(yīng)的獨(dú)特優(yōu)越性。王翔［49］按照隨機(jī)、對照、雙盲法，將190例患者分為2組，五音療法組和五音結(jié)合耳穴埋豆組，通過治療前后對比患者睡眠時(shí)長、焦慮自評量表（Self-rating Anxiety Scale，SAS）評分、抑郁自評量表（Self-Rating Depression Scale，SDS）評分，發(fā)現(xiàn)2組均有效，以耳穴結(jié)合五音組更佳，即耳穴結(jié)合五音療法可提高治療效果、增加睡眠時(shí)長、改善心理狀況。謝珊等［50］運(yùn)用常規(guī)抗抑郁治療方法聯(lián)合耳穴貼壓對卒中后失眠伴抑郁的患者進(jìn)行治療，發(fā)現(xiàn)其對失眠的治療效果明顯優(yōu)于常規(guī)抗抑郁治療。

3 五音療法對卒中后失眠的研究現(xiàn)狀

3.1 理論基礎(chǔ) 《黃帝內(nèi)經(jīng)》記載五音是以五行理論為基礎(chǔ)，基于五行相生相克的原則，通過宮商角徵羽這5種民族音樂的特性與五臟五行的關(guān)系治療疾病的一種特殊療法［51］。中醫(yī)把失眠歸結(jié)為情志病，而五音可調(diào)暢情志、愉悅身心、怡養(yǎng)臟腑，起到調(diào)和氣血、震蕩血脈的作用［52］，因而達(dá)到治療失眠的目的。音樂療法尚未有不良事件的報(bào)道［53］。

3.2 機(jī)制研究 關(guān)于音樂療法的作用機(jī)制，國內(nèi)外專家進(jìn)行了諸多研究，大體分為1）神經(jīng)生化方面：音樂可促進(jìn)釋放血清皮質(zhì)醇［54］、內(nèi)啡肽［55］、催產(chǎn)素［56］，改善患者的不良情緒，有益睡眠調(diào)節(jié)；2）生物免疫方面［57］：通過炎癥介質(zhì)調(diào)節(jié)，激活免疫系統(tǒng)；3）腦區(qū)激活方面：額葉、海馬、角回等腦區(qū)被激活［58］，情緒得到改善，血清中的多巴胺和內(nèi)啡肽濃度增加［59］，以及聽覺運(yùn)動(dòng)轉(zhuǎn)換［60］。五音可改善心肺功能［61-62］、輔助神經(jīng)康復(fù)［63］、鎮(zhèn)痛［64-65］、調(diào)節(jié)心理［66-67］，在腦卒中后偏癱［63，68］、運(yùn)動(dòng)康復(fù)、失語［69］、癲癇［70］、帕金森病［71］等治療中應(yīng)用廣泛。

關(guān)于五音療法的國外報(bào)道十分鮮見。國內(nèi)較為認(rèn)可的研究機(jī)制大體分為2類：1）物理效應(yīng)：人體器官活動(dòng)具有一定的振動(dòng)頻率，病理狀態(tài)下，其振動(dòng)頻率也會(huì)改變，選擇相應(yīng)的五音可以調(diào)整器官振動(dòng)頻率，達(dá)到治療疾病的目的［72］；2）臟腑效應(yīng)：五臟相應(yīng)的五音基于五行理論，通過調(diào)節(jié)臟腑功能，改善情志、以情勝情，從而達(dá)到治療效果。二種因素相互影響、相輔相成。

3.3 療效舉隅 龔卓之等［73］詳細(xì)分析了五音治療失眠的原理，并系統(tǒng)說明了五音的配伍方法，以中醫(yī)的陰陽五行、整體觀、自然觀為理論基礎(chǔ)，匯集單純五音療法和五音結(jié)合其他療法的臨床效果分析，具體指出肝火擾心、痰熱擾心、心脾兩虛、心腎不交、心膽氣虛證型的不同五音療法選擇方法。徐啟鋒等［74］從五音理論的理論基礎(chǔ)、作用機(jī)制、古今應(yīng)用等角度對五音在身心疾病中的應(yīng)用進(jìn)行分析，探討了五音通過其特定振動(dòng)頻率調(diào)節(jié)病變部位的振動(dòng)頻率，即物理作用；五音可協(xié)助患者調(diào)節(jié)情緒，即心理作用；五音還對神經(jīng)、體液的調(diào)節(jié)和分泌產(chǎn)生作用，從而改善不良情緒，即生理作用。3種作用互相配合，達(dá)到緩解焦慮、緩解抑郁、改善睡眠、改善脾胃運(yùn)化、治療疾病的目的。常咪娜等［75］觀察了146例腦卒中后睡眠障礙患者，在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上加以辨證分型，選擇不同類型的五音療法，指出五音療法可有效提高卒中后睡眠障礙患者的睡眠質(zhì)量，縮短入睡潛伏期，減少覺醒次數(shù)，為卒中后失眠的康復(fù)提供了護(hù)理方面的參考。龔之耳［76］通過列舉國內(nèi)外大量文獻(xiàn)和歸納演繹，強(qiáng)調(diào)了樂藥同源、用樂如用藥的思想，指出音樂可調(diào)節(jié)陰陽、調(diào)暢情志，放松肌肉、引導(dǎo)想象、排解壓力、安眠，具有養(yǎng)生和治病的雙重作用，有益生理和心理健康，并提出了接收式音樂療法、歌唱式音樂療法及音樂氣功導(dǎo)引法治療亞健康失眠的治療方案，并羅列了相關(guān)曲目。丁懿［77］研究了“五音調(diào)神法”對治療卒中后失眠的治療情況，將28例患者隨機(jī)分為“五音調(diào)神”觀察組和阿普唑侖組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)“五音調(diào)神”法可以有效治療腦卒中后失眠，與口服阿普唑侖效果相近，且不存在任何不良反應(yīng)；并提出，睡眠質(zhì)量的提高與腦神經(jīng)功能缺損恢復(fù)、肢體運(yùn)動(dòng)功能提高及生命質(zhì)量改善程度均有直接線性關(guān)系。王筱筱［78］以五行音樂作為理論基礎(chǔ)，選取中國民樂《天韻五行樂》，依據(jù)患者癥狀進(jìn)行個(gè)性化五音選曲，每日于午睡前播放20～30 min，治療4周后發(fā)現(xiàn)，社區(qū)腦卒中患者的睡眠質(zhì)量、疲勞癥狀均有顯著改善，1個(gè)月后隨訪仍有較為滿意的效果，說明五音不僅有短期療效，且長期療效也是積極的。雷彬［79］進(jìn)行了一組為期8周的隨機(jī)對照試驗(yàn)，觀察常規(guī)康復(fù)和五音治療對患者的情緒狀況、肢體運(yùn)動(dòng)功能、神經(jīng)功能及日常活動(dòng)能力的不同療效，發(fā)現(xiàn)五音可降低卒中恢復(fù)期患者的抑郁程度及情緒障礙水平、改善患者的肝郁脾虛證候。

4 耳穴結(jié)合五音療法治療卒中后失眠的研究現(xiàn)狀

4.1 理論基礎(chǔ) 鑒于耳穴及五音療法在國內(nèi)外臨床療效確切且無不良反應(yīng)，是有代表性且簡便易行的非藥物、非侵入性療法，因此將二者結(jié)合可以起到強(qiáng)化作用，達(dá)到經(jīng)絡(luò)、臟腑、情志的多重調(diào)整、協(xié)同作用，使腦卒中后失眠的預(yù)防和治療效果加倍，值得更深入探索。

4.2 療效舉隅 張鶯等［80］將155例腦卒中后失眠的患者隨機(jī)分為綜合組、耳穴組及對照組。在基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上，綜合組采用耳穴貼壓和辨證五行音樂療法，耳穴組的耳穴貼壓方式和綜合組相同，對照組僅采用艾司唑侖口服治療，4周后，將3組患者的PSQI評分和總有效率進(jìn)行評價(jià)發(fā)現(xiàn)，綜合組和耳穴組均無不良反應(yīng)、安全性高，且綜合組的總有效率和PSQI值均優(yōu)于另外2組，治療卒中后失眠的療效更佳，而對照組則普遍出現(xiàn)頭目昏沉、精神萎靡等癥狀。李琳青［81］納入61例腦卒中后失眠患者，在臨床常規(guī)對癥治療的基礎(chǔ)上予以五行音樂結(jié)合耳穴壓豆的治療，選取適合患者的三首音樂，于晚上八九點(diǎn)鐘以30～40 dB每天循環(huán)播放30 min，耳穴通過探針選取敏感點(diǎn)，按壓3～5 min/次，治療結(jié)束后，對比所有患者治療前后的入睡時(shí)間、睡眠效率、睡眠時(shí)間、睡眠質(zhì)量、PSQI等各項(xiàng)評分和總分，均有明顯的改善，利于疾病預(yù)后。陳曉娜等［82］研究發(fā)現(xiàn)，與對照組（服用地西泮，飲食調(diào)護(hù)，情志調(diào)理）相比，耳穴結(jié)合五音治療卒中后失眠效果更加顯著。姚青等［83］探究了耳穴撳針結(jié)合五音對卒中后失眠的治療效果，將符合標(biāo)準(zhǔn)的60例有明顯睡眠障礙的卒中后失眠患者隨機(jī)分為觀察組和對照組，對照組給予艾司唑侖口服治療，觀察組進(jìn)行耳穴撳針聯(lián)合五音療法，醫(yī)生將耳穴撳針貼好后，指導(dǎo)患者自主按壓，3次/d，2 min/次，留針24 h，雙耳交替；同時(shí)于每日下午進(jìn)行辨證五音治療，30 min/次，治療4周。比較2組治療前后PSQI評分變化，并觀察不良反應(yīng)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療后觀察組PSQI評分及不良反應(yīng)發(fā)生率均明顯低于對照組。王巧梅等［84］將100例腦梗后失眠患者隨機(jī)分為對照組和觀察組，對照組采用常規(guī)護(hù)理、醫(yī)囑用藥、創(chuàng)造良好睡眠環(huán)境、規(guī)律作息、情緒疏導(dǎo)等護(hù)理方法，觀察組采用耳穴壓豆結(jié)合五音治療，同步觀察2周。對比2組治療前后的失眠情況和負(fù)性情緒改善的情況，通過SAS評分、SDS評分和PSQI評分，發(fā)現(xiàn)觀察組治療總有效率更高，從護(hù)理學(xué)的角度證實(shí)了耳穴結(jié)合五音療法對腦梗后失眠的干預(yù)效果更加理想。趙璐［85］采用單盲法將肝郁化火型的失眠患者86例分為對照組和干預(yù)組，在環(huán)境護(hù)理、心理護(hù)理、健康宣教、常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，干預(yù)組結(jié)合患者肝郁化火型證候特點(diǎn)，采用子午流注擇時(shí)耳穴貼壓聯(lián)合五音療法，選取午時(shí)和子時(shí)2個(gè)時(shí)辰擇時(shí)按壓，每次按壓3～5 min；同時(shí)，午時(shí)選用徵調(diào)音樂、子時(shí)選用角調(diào)音樂，每次入睡前30 min播放。對照組同樣選擇耳穴聯(lián)合五音療法，但避開午時(shí)、子時(shí)，在治療前、治療后、治療結(jié)束后一個(gè)月均進(jìn)行PSQI評分及肝郁化火證候的積分評價(jià)發(fā)現(xiàn)，2種療法結(jié)合均可減輕患者癥狀、改善睡眠質(zhì)量，但擇時(shí)療法可有效改善睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠效率、日間功能障礙等，同時(shí)對肝郁化火癥狀的緩解效果更優(yōu)。賈曉鑫［86］還對96例急性腦梗死患者進(jìn)行焦慮狀態(tài)研究，對照組采用辨證耳穴貼壓方法，探針尋找敏感點(diǎn)，兩耳交替貼敷；觀察組在對照組耳穴貼壓基礎(chǔ)上增加辨證五音療法。2組患者均進(jìn)行4周治療，比較患者治療前后的HAMA評分和SAS評分，發(fā)現(xiàn)耳穴結(jié)合五音療法可明顯改善患者的焦慮狀態(tài)，治療總有效率高，治療卒中后急性期的失眠療效顯著。卒中后焦慮會(huì)引起不良情緒的產(chǎn)生，導(dǎo)致失眠，影響康復(fù)效果。因此，急性期應(yīng)用耳穴結(jié)合五音療法，可以盡早改善患者情緒，減輕和避免腦卒中后失眠的發(fā)生，這種非侵入性、非藥物療法應(yīng)得到重視并在臨床廣泛推廣應(yīng)用。

5 展望與不足

5.1 展望 2019年，GBD卒中合作組織公布了一項(xiàng)腦卒中分析發(fā)現(xiàn)，盡管年齡標(biāo)準(zhǔn)化的腦卒中死亡率從1990年到2017年急劇下降，但年齡標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)病率的下降幅度要小得多，這表明預(yù)防工作不如治療工作成功［87］。目前的一級腦卒中預(yù)防戰(zhàn)略和措施還不夠，必須加強(qiáng)在全世界范圍內(nèi)更廣泛地實(shí)施全人群一級預(yù)防戰(zhàn)略的努力［88］。除了一級腦卒中預(yù)防工作外，適當(dāng)?shù)亩夘A(yù)防工作以及適當(dāng)?shù)募毙灾委熀涂祻?fù)對于改善腦卒中結(jié)局至關(guān)重要［89］。提供足夠水平的腦卒中護(hù)理［90-91］和預(yù)防性干預(yù)措施在低收入和中等收入國家是可行的。自我管理可用作在家中或其他環(huán)境中持續(xù)康復(fù)的輔助策略［92］。中醫(yī)也講“上工治未病”，可見，腦卒中的預(yù)防工作得到了古今中外的共識(shí)，意義重大，應(yīng)得到更多關(guān)注。

睡眠障礙是腦卒中的危險(xiǎn)因素和不良結(jié)局［93］，可以是急性、間歇性或慢性的。失眠是幾種常見睡眠障礙的主要癥狀，它也經(jīng)常與精神和身體健康狀況共同發(fā)生。腦卒中后5年內(nèi)抑郁癥發(fā)病率高達(dá)50%［94］。因大部分患者在腦卒中后會(huì)遺留不同程度的神經(jīng)功能缺損癥狀，對患者日常的工作和生活產(chǎn)生影響，而造成心理壓力過大，引發(fā)焦慮、抑郁癥或抑郁狀態(tài)［95］。嚴(yán)重的情緒障礙會(huì)造成腦組織損害，引發(fā)二次腦卒中［96-97］。和失眠一樣，抑郁的傳統(tǒng)藥物療法具有明顯不良反應(yīng)和依賴性。但在臨床治療中，往往更重視腦卒中后患者身體功能的康復(fù)，如運(yùn)動(dòng)、感覺功能的恢復(fù)，自主生活能力的恢復(fù)，言語、認(rèn)知功能的恢復(fù)等。而對腦卒中后失眠的關(guān)注度遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。與一般人群相比，腦卒中幸存者中失眠和失眠癥狀的患病率要高得多［98］。短期的失眠會(huì)導(dǎo)致患者白天困倦、難以集中注意力等，長期的失眠還會(huì)導(dǎo)致患者產(chǎn)生焦慮、抑郁等心理問題，加重高血壓、糖尿病、冠心病等基礎(chǔ)疾病，甚至?xí)鹉X血管病的復(fù)發(fā)，影響患者的預(yù)后［99］。

在腦卒中后失眠問題上，已有諸多治療方法報(bào)道，包括藥物治療（中藥，西藥）和非藥物治療（針灸、推拿、穴位貼敷、穴位按摩、耳穴、五音、撳針、經(jīng)顱磁刺激、心理療法、氣功等）［100］。其中，非藥物療法可以作為藥物療法的重要補(bǔ)充，彌補(bǔ)其諸多不足，甚至某種程度上替代藥物療法，能防能治，尤其耳穴和五音療法，還屬于目前國際比較流行的非侵入性療法范疇，具有簡、便、廉、驗(yàn)的優(yōu)勢，可供患者長期使用。有研究證實(shí)，針灸療法在治療方面優(yōu)于一般的藥物療法，還可以降低腦卒中后失眠的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［101］。認(rèn)知行為療法治療失眠也具有療效好、安全性高和持久性良好的特點(diǎn)［102］。但由于疫情及患者運(yùn)動(dòng)認(rèn)知功能障礙等因素，很多患者的康復(fù)進(jìn)程受到不同程度的影響，但康復(fù)黃金期有限。耳穴和五音療法簡便易行、易學(xué)、價(jià)廉，鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)、護(hù)理人員及患者家屬均可在醫(yī)生指導(dǎo)下開展。耳穴與全身臟腑、經(jīng)絡(luò)關(guān)系密切，五音結(jié)合“五音內(nèi)動(dòng)五臟”，運(yùn)用臟腑辨證［103］、因勢利導(dǎo)［104］、以情勝情［105］的方法，調(diào)暢氣機(jī)，平衡五臟，治療疾病。二者結(jié)合，可起到調(diào)和臟腑、疏通經(jīng)絡(luò)、解郁調(diào)神的作用，對疾病后的抑郁也有預(yù)防和調(diào)節(jié)作用。通過對現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究、中醫(yī)病因病機(jī)的分析和近年來耳穴及五音療法研究進(jìn)展和臨床應(yīng)用的闡釋，可以發(fā)現(xiàn)，耳穴及五音對治療腦卒中后失眠的療效顯著，且易于操作，無不良反應(yīng)，不損傷肝腎功能，無痛，患者容易接受，便于長期堅(jiān)持。耳穴及五音療法，不會(huì)給患者造成任何經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和身體負(fù)擔(dān)，比起占據(jù)臨床主導(dǎo)位置的口服中西藥物治療失眠的方法，更具有可持續(xù)性。

5.2 不足 值得關(guān)注的是，耳穴結(jié)合五音療法還有以下問題需要進(jìn)一步探索。1）現(xiàn)有的文獻(xiàn)更多的是在闡述耳穴及五音對治療腦卒中后失眠的療效問題。但目前其作用機(jī)制尚不完全明確，需要進(jìn)一步進(jìn)行動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、組學(xué)、影像學(xué)檢查等來探究其微觀生物學(xué)及影像學(xué)機(jī)制。2）臨床觀察方面鮮有長期隨訪，因此，該療法的長期療效有待考證。3）對于腦卒中的不同性別、年齡，不同病位，不同時(shí)期，不同類型，不同治療方案等影響下的耳穴及五音治療效果應(yīng)進(jìn)一步細(xì)化研究。4）前的研究基本局限在該療法的治療作用上，但本療法預(yù)防作用的研究具有較大潛力，值得在未來的臨床實(shí)踐中進(jìn)一步探索。如在腦卒中患者患病初期開展耳穴及五音療法，預(yù)防患者在后續(xù)治療中出現(xiàn)腦卒中后失眠，及時(shí)調(diào)節(jié)患者的心理及情緒，并貫穿整個(gè)康復(fù)周期，結(jié)合“四診”，在疾病不同時(shí)期，對耳穴的選穴、五音療法的樂曲選擇隨時(shí)做出調(diào)整，進(jìn)行個(gè)性化治療，可能會(huì)幫助患者獲得更好的康復(fù)效果，節(jié)約康復(fù)成本，避免醫(yī)療資源浪費(fèi)。5）諸多文獻(xiàn)記載，耳穴結(jié)合五音療法不僅適用于腦卒中后的失眠，對于腫瘤后失眠［106］、老年性失眠［107］、手術(shù)前后焦慮失眠［108］、圍絕經(jīng)期失眠［109］、亞健康失眠［110］、疼痛失眠［111］、甚至骨科原因?qū)е碌慕箲]不寐［112］等多種原因造成的失眠均具有較好療效。最后，耳穴和五音這二種療法，未必適合所有患者；同樣，即使是一位患者，在不同時(shí)期，表現(xiàn)出對某種治療的敏感度亦不同，但由于二種療法的低成本、易操作、無不良反應(yīng)等特點(diǎn)，其治療效果及預(yù)防的可行性值得在未來的臨床實(shí)踐中進(jìn)一步探索和研究。

利益沖突聲明：無。

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（2022-06-24收稿 本文編輯：張曉輝）

基金項(xiàng)目：國家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目（81774426）；黑龍江省自然科學(xué)基金項(xiàng)目（LH2019H113）；中國醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)2020重大科學(xué)攻關(guān)問題和醫(yī)藥技術(shù)難題科研課題項(xiàng)目（2020KTE005）作者簡介：劉洋（1990.05—），女，博士研究生在讀，主治醫(yī)師，研究方向：針灸治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病，E-mail：xitonggengxin0513@163.com通信作者：王東巖（1971.07—），女，博士后，主任醫(yī)師，教授，研究方向：針灸治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病，E-mail：Docwdy@126.com