誤診為結(jié)核性腦膜炎的急性出血性白質(zhì)腦炎1例

莫圣龍 郭蘇嬋 黃珍珍 馮科宇 商敬偉 簡崇東

【關(guān)鍵詞】 急性出血性白質(zhì)腦炎；臨床特點(diǎn)；病理表現(xiàn)；誤診

中圖分類號(hào)：R742?? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B?? DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2023.04.016

急性出血性白質(zhì)腦炎（acute hemorrhagic leukoencephalitis，AHLE）又稱急性出血壞死性腦脊髓炎，是一種病情兇險(xiǎn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性脫髓鞘病，多認(rèn)為是急性播散性腦脊髓炎（acute disseminated encephalomyelitis，ADEM）的暴發(fā)型。其起病急驟，病情兇險(xiǎn)，病死率高。早期正確診斷和積極治療，可獲得較好的治療效果及預(yù)后?，F(xiàn)報(bào)告1例AHLE，探討該病的發(fā)病機(jī)制、臨床特征和治療。

1 病例介紹

67歲女性患者，于2021年10月26日無誘因出現(xiàn)頭痛、嘔吐，嘔吐胃內(nèi)容物。 10月29日病情加重，出現(xiàn)意識(shí)障礙，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷“①Ⅱ型呼吸衰竭；②肺炎；③腦膜炎？”。予氣管插管、抗病毒、脫水降顱壓等對(duì)癥治療未見好轉(zhuǎn)；11月1日轉(zhuǎn)至我院，行頭肺CT后以“①腦膜炎？②細(xì)菌性肺炎”收入我科。近期無疫苗接種史，既往有風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病史。神經(jīng)科查體：中度昏迷，GCS評(píng)分3分，言語、對(duì)答、高級(jí)神經(jīng)功能檢查不能配合，額紋、鼻唇溝對(duì)稱，雙側(cè)瞳孔直徑約2.5 mm，對(duì)光反射遲鈍，四肢肌張力正常，肌力檢查不能配合，四肢腱反射（++），病理征陰性，腦膜刺激征陰性；疼痛刺激無反應(yīng)，自主神經(jīng)檢查不能配合；聽診雙肺呼吸音粗，兩肺聞及少量濕啰音，心腹檢查無異常。

入院后行肺部CT示兩肺下葉及右肺中葉炎癥、雙側(cè)篩竇及右側(cè)上頜竇炎癥；顱腦CT平掃無異常。因存在呼吸系統(tǒng)感染，不排除病毒性腦炎可能，給予更昔洛韋抗病毒治療。查血白細(xì)胞8.47×109/L，中性粒細(xì)胞數(shù)7.92×109/L，中性粒細(xì)胞百分比93.50%；超敏C反應(yīng)蛋白：89.87 mg/L；降鈣素原：1.39 ng/mL；血沉：120 mm/h。11月4日腦脊液：壓力160 mmH2O，淡紅色混濁，潘氏試驗(yàn)陽性，有核細(xì)胞199.00×106/L，紅細(xì)胞 18.00×109/L，淋巴細(xì)胞比例87.00%，葡萄糖6.46 mmol/L，氯110 mmol/L，蛋白定量2.451 g/L，乳酸5.58 mmol/L，微生物檢測陰性；11月6日復(fù)查腦脊液無明顯變化，復(fù)查肺部CT：右肺中葉病變較前吸收，兩肺下葉病灶增多?；颊呷蕴幹卸然杳誀顟B(tài)，因患者多午后低熱，結(jié)合腦脊液結(jié)果，請感染科會(huì)診后，考慮結(jié)核性腦膜炎予四聯(lián)抗結(jié)核藥物治療。11月10日腦脊液：黃色半透明，潘氏試驗(yàn)陽性，有核細(xì)胞19.00×106/L，紅細(xì)胞1000.00×1012/L，淋巴細(xì)胞比例84.20%，葡萄糖 4.78 mmol/L，氯102.80 mmol/L，蛋白定量2.70 g/L，乳酸4.35 mmol/L，微生物檢測陰性。因患者不能脫離呼吸機(jī)輔助呼吸，至11月10日嘗試脫機(jī)后完善頭顱MRI檢查，示顱內(nèi)多發(fā)病灶，考慮ADEM（見圖1），腦電圖：①中度異常EEG；②異常BEAM。診斷：ADEM。停止抗結(jié)核治療，予1.0 g甲潑尼龍沖擊治療。外院專家會(huì)診考慮患者發(fā)病前有呼吸系統(tǒng)感染，發(fā)病后以頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙為主，發(fā)病急，病情重；多次腦脊液呈淡紅色，以淋巴細(xì)胞為主，血沉快；MR提示大腦半球、腦干、小腦、脊髓多部位病變；診斷為AHLE。治療遂輔以人免疫球蛋白0.4 g/kg，后加用嗎替麥考和環(huán)磷酰胺加強(qiáng)免疫抑制治療。11月21日復(fù)查頭顱MRI，顱內(nèi)異常信號(hào)較前吸收（見圖2）；11月23日拔除氣管插管，呼吸功能恢復(fù)；兩側(cè)下肢疼痛刺激有反應(yīng)，治療有效。11月24日家屬要求出院。臨床上最終診斷為AHLE。

2 討? 論

AHLE的致病機(jī)制仍不清楚，50%～75%的患者發(fā)病前有病毒或細(xì)菌感染史或疫苗（如狂犬疫苗）接種史，約有19%患者發(fā)病前存在非特異性上呼吸道感染，約12%存在自身免疫性相關(guān)疾?。?］。AHLE被認(rèn)為是由感染性蛋白質(zhì)或免疫應(yīng)答引起的，由感染因子與髓鞘堿性蛋白質(zhì)發(fā)生免疫反應(yīng)，導(dǎo)致T細(xì)胞激活、炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)，造成髓鞘自身免疫性破壞［2］。

AHLE患者以20～50歲的青壯年為主，鮮有老年患者；發(fā)病前多有呼吸系統(tǒng)感染，臨床表現(xiàn)為突發(fā)高熱、頭痛、頸項(xiàng)強(qiáng)直，隨后出現(xiàn)偏癱、癲癇等局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，惡化可出現(xiàn)煩躁不安、定向力障礙，甚至意識(shí)迷糊和昏迷。查體可有腦膜刺激征，腦神經(jīng)損害少見，四肢腱反射低下或消失，可有病理征。此外，有多種不典型表現(xiàn)，如以胼胝體假性腫瘤病變?yōu)槭装l(fā)表現(xiàn)［3］，或以全身性癲癇發(fā)作、嗜睡為主要表現(xiàn)卻無局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征［4］；還有類似單純皰疹性腦炎、敗血癥腦病等癥狀［5］。

AHLE患者白細(xì)胞增高，以中性粒細(xì)胞增高為主，炎癥標(biāo)志物如C反應(yīng)蛋白、降鈣素原等亦升高。腦脊液見顱內(nèi)壓升高，蛋白增高，紅細(xì)胞、細(xì)胞計(jì)數(shù)改變和中性粒細(xì)胞增多，以IgG增高為主，可見寡克隆帶，培養(yǎng)結(jié)果常為陰性［6］。腦電圖常為彌漫性慢活動(dòng)，無癲癇波。頭顱CT示無異?；蚰X水腫和顱內(nèi)高壓，白質(zhì)呈彌散多灶性片狀低密度區(qū)，急性期可呈增強(qiáng)效應(yīng)。頭顱MRI提示融合白質(zhì)病變伴明顯水腫、占位和瘀點(diǎn)出血，腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血是區(qū)分AHLE和ADEM 有利的證據(jù)［1］。T1WI表現(xiàn)為腦水腫和顱內(nèi)高壓，呈多灶性低密度灶，分布于后額部、頂葉或顳葉白質(zhì)，鮮少累計(jì)基底節(jié)，部分病灶可融合成片，可有占位效應(yīng)和瘀點(diǎn)出血。T2WI表現(xiàn)為多灶性白質(zhì)高信號(hào)，可見多發(fā)斑點(diǎn)狀低信號(hào)，提示不同階段出血。MRI難以區(qū)分ADEM與AHLE，AHLE確診依靠腦組織病理活檢。AHLE病理表現(xiàn)為大腦腫脹，白質(zhì)區(qū)點(diǎn)狀或環(huán)形彌漫性出血性壞死，可融合成片；靜脈周圍脫髓鞘改變，有中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞浸潤。鏡下見小血管出血性壞死，毛細(xì)血管周圍有紅細(xì)胞外滲；小靜脈血管壁或周圍有纖維素滲出或壞死，壞死區(qū)可無出血，斑點(diǎn)狀出血可融合成血腫；血管周圍的白細(xì)胞以中性粒細(xì)胞為主，浸潤并形成袖套；血管周圍有小膠質(zhì)細(xì)胞灶［7］。因此，AHLE的典型病理特征是彌散性壞死和血管周圍出血。

AHLE尚無特效治療方法，臨床上予足量皮質(zhì)類固醇激素，主張大劑量甲潑尼龍沖擊治療，以減輕腦水腫，抑制炎性脫髓鞘；積極控制顱內(nèi)壓，有時(shí)可用腦室外引流或減壓性顱骨切除術(shù)；可考慮用丙種球蛋白或加用免疫抑制劑環(huán)磷酰胺和利妥昔單抗加強(qiáng)療效，有證據(jù)表明注射免疫球蛋白后病情顯著改善［8］；血漿置換也是治療方式之一，且療效較好［9］。同時(shí)輔以對(duì)癥支持治療。

本例患者入院時(shí)肺部CT示病前有呼吸系統(tǒng)感染，且以頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙為主要癥狀，進(jìn)行性加重。根據(jù)臨床表現(xiàn)誤診為結(jié)核性腦膜炎，抗結(jié)核治療無效；后經(jīng)顱腦MRI檢查提示為ADEM，結(jié)合起病急驟、進(jìn)展迅猛的特點(diǎn)，診斷為AHLE。遺憾的是未行腦組織病理活檢?；颊呷朐汉蠼o予降溫、降顱壓、減輕腦水腫等對(duì)癥治療，延緩了病情進(jìn)展，確診后給予激素沖擊及免疫治療，患者出院時(shí)呼吸功能已恢復(fù)，治療有效。因此，對(duì)于類似病情患者應(yīng)及早行頭顱MRI及腦組織病理活檢確診，盡早展開相應(yīng)治療，可獲得較好的治療效果，改善患者預(yù)后。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2022-04-21 修回日期：2022-07-17）

（編輯：梁明佩）