超聲心動(dòng)圖在經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)中的應(yīng)用效果研究

韋獻(xiàn)彬 陳超容 伍靜 黃媛媛 黃惠英

【摘要】 目的 探究超聲心動(dòng)圖在經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（TAVR）的術(shù)前篩選、術(shù)中監(jiān)測(cè)以及術(shù)后隨訪中的意義和價(jià)值。

方法 回顧性分析2019年11月至2022年2月于柳州市人民醫(yī)院行TAVR的患者37例，記錄患者一般資料、術(shù)中情況、操作成功率、術(shù)前及術(shù)后30天的超聲心動(dòng)圖參數(shù)，比較手術(shù)前后患者主動(dòng)脈瓣及左心室功能改變。

結(jié)果 37例患者中，重度狹窄35例（94.6%），3例（8.1%）為二葉式主動(dòng)脈瓣；主動(dòng)脈瓣中量以上反流11例（29.7%）；手術(shù)操作成功35例（94.6%）；術(shù)中球囊擴(kuò)張30例（81.1%）；使用瓣中瓣2例（5.4%）；瓣周漏10例（27.0%）；術(shù)后30天內(nèi)出現(xiàn)3例Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、1例少量心包積液、2例主動(dòng)脈夾層后死亡。術(shù)前與術(shù)后30天比較，LVEDV、LVEDS、LVEF、AAO、VMAX、PGMAX、AVA差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；IVS、LVPW、AO差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

結(jié)論 超聲心動(dòng)圖在TAVR中能夠幫助手術(shù)醫(yī)師在TAVR前進(jìn)行患者篩選、術(shù)中實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)和指導(dǎo)，評(píng)價(jià)手術(shù)療效，進(jìn)行術(shù)后隨訪觀察，是日常醫(yī)療活動(dòng)中簡(jiǎn)便、有效、依從性高的檢查手段。

【關(guān)鍵詞】 超聲心動(dòng)圖；經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)；主動(dòng)脈瓣狹窄

中圖分類號(hào)：R654.2?? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A?? DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2023.04.012

Study on application effect of echocardiography in transcatheter aortic valve replacement

WEI Xianbin， CHEN Chaorong， WU Jing， HUANG Yuanyuan， HUANG Huiying

（Department of Medical Ultrasound， Liuzhou People's Hospital， Liuzhou 545006， Guangxi， China）

【Abstract】 Objective To explore the significance and value of echocardiography in preoperative screening， intraoperative monitoring and postoperative follow-up of transcatheter aortic valve replacement （TAVR）.

Methods A retrospective analysis was carried out on 37 patients who underwent TAVR at Liuzhou People's Hospital from November 2019 to February 2022. The general information of the patients， intraoperative conditions， operation success rate as well as postoperative echocardiographic parameters before operation and 30 days after operation were recorded. And the changes of aortic valve and left ventricular functions in patients before and after operation were compared.

Results Of the 37 patients， 35 cases （94.6%） had severe stenosis， only 3 cases （8.1%） had bicuspid aortic valve， 11 cases （29.7%） had aortic valve regurgitation above the middle volume， 35 cases （94.6%） had successfully surgical operation， 30 cases （81.1%） had intraoperative balloon dilatation， 2 cases （5.4%） used valve-in-valve， and 10 cases （27.0%） had paravalvular leakage. 30 days after operation， 3 cases had third degree atrioventricular block， 1 case had small amount of pericardial effusion and 2 cases died after aortic dissection. Before operation and 30 days after operation， there were statistically significant differences in left ventricular end-diastolic volume （LVEDV）， left ventricular end-end-systolic dimension （LVEDS）， left ventricular ejection fraction （LVEF）， aorta ascendens （AAO）， VMAX， PGMAX， and effective area of aortic valve orifice （AVA） （P<0.05）， while there were no statistically significant differences in interventricular septum （IVS）， left ventricular posterior wall （LVPW）， and diameter of aortic root （AO）（P>0.05）.

Conclusion Echocardiography in TAVR can help surgeons to screen patients before TAVR， monitor and guide during the operation in real time， evaluate the curative effect of the operation， and perform follow-up visits and observations after operation. It is a simple， effective and highly compliant examination method in daily medical activities.

【Key words】 echocardiography; transcatheter aortic valve replacement （TAVR）; aortic valve stenosis

近年來，隨著中國(guó)人口老齡化的加劇，老年退行性病變導(dǎo)致主動(dòng)脈瓣狹窄的患者越來越多，這種以瓣膜病為主要表現(xiàn)的疾病也越來越受到行業(yè)研究者的關(guān)注。經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）具有無需體外循環(huán)、創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、患者恢復(fù)快、并發(fā)癥少的特點(diǎn)，相較于傳統(tǒng)外科主動(dòng)脈瓣置換術(shù)，創(chuàng)傷明顯減小，預(yù)后效果良好，目前已成為有外科禁忌、中高危癥狀的主動(dòng)脈瓣重度狹窄患者的首選治療方案［1］。TAVR從2010年進(jìn)入中國(guó)，至2017年達(dá)到快速發(fā)展階段，其有效性、安全性得到多中心證實(shí)，手術(shù)指征逐漸放寬，從三葉瓣到二葉瓣，從重度狹窄到單純反流。本研究通過對(duì)柳州市人民醫(yī)院行TAVR手術(shù)的患者進(jìn)行回顧性分析，探討新中心開展TAVR手術(shù)時(shí)，超聲心動(dòng)圖在術(shù)前評(píng)估、術(shù)中監(jiān)測(cè)、術(shù)后隨訪的應(yīng)用與價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年11月至2022年2月在柳州市人民醫(yī)院進(jìn)行TAVR手術(shù)患者共37例的數(shù)據(jù)資料。所有患者術(shù)前均通過我院多學(xué)科會(huì)診后同意行TAVR手術(shù)，患者或患者家屬同意并簽署手術(shù)知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)中國(guó)專家共識(shí)》/《經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)中國(guó)專家共識(shí)》（2020更新版）［2］所提出的適應(yīng)證及禁忌證。

1.2 方法

術(shù)前及術(shù)后檢查采用Philips EPIQ7C彩色多普勒超聲診斷儀，S5-1探頭，頻率1.0～5.0 MHz，患者取左側(cè)臥位，保持平靜呼吸。在左室長(zhǎng)軸切面測(cè)量左室舒張末內(nèi)徑（LVEDV）、左室收縮末內(nèi)徑（LVEDS）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、室間隔厚度（IVS）、左室后壁厚度（LVPW）、主動(dòng)脈根部?jī)?nèi)徑（AO）、升主動(dòng)脈內(nèi)徑（AAO）、主動(dòng)脈瓣環(huán)直徑（dAV）、左室流出道內(nèi)徑（LVOT）。存在節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常的患者采用雙平面Simpsom法測(cè)量左室射血分?jǐn)?shù)；在心尖五腔心切面測(cè)量主動(dòng)脈瓣口峰值流速（VMAX）、峰值壓差（PGMAX）、速度-時(shí)間積分（VTIAV）、左室流出道速度-時(shí)間積分（VTILVOT）、主動(dòng)脈瓣反流面積（ARarea），根據(jù)連續(xù)方程法AVA（cm2）=（LVOT×VTILVOT）/VTIAV計(jì)算得到主動(dòng)脈瓣口有效面積（AVA）［3］。術(shù)中檢查采用 PHILIPS iE Elite超聲診斷儀，X7-2t經(jīng)食道探頭，頻率5.0 MHz，于患者全麻后操作。手術(shù)開始前再次評(píng)估主動(dòng)脈根部結(jié)構(gòu)，包括主動(dòng)脈瓣葉數(shù)（NAV）、主動(dòng)脈瓣鈣化情況、左室流出道寬度、主動(dòng)脈瓣反流情況等。手術(shù)進(jìn)行中監(jiān)測(cè)導(dǎo)絲位置，球擴(kuò)后觀察主動(dòng)脈瓣反流、冠脈是否堵塞、心包積液情況，瓣膜植入后觀察瓣膜位置、瓣周漏情況、二尖瓣活動(dòng)情況等。

1.3 資料記錄及隨訪

記錄患者一般資料、術(shù)前癥狀、操作成功率、瓣膜支架型號(hào)（d支架）、術(shù)前及術(shù)后30天超聲心動(dòng)圖參數(shù)、術(shù)后30天內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率。操作成功定義為瓣膜植入即刻，位置固定，冠脈血流灌注好；30天內(nèi)并發(fā)癥包括心包積液、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、主動(dòng)脈瓣夾層、瓣周漏、冠脈堵塞、卒中、血管并發(fā)癥等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料符合正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)前后比較采用配對(duì)樣本均數(shù)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）或百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)。

2 結(jié)? 果

2.1 一般資料比較

37例患者于2019年11月至2022年2月在柳州市人民醫(yī)院進(jìn)行TAVR手術(shù)，全部采用經(jīng)股動(dòng)脈途徑。37例患者平均年齡（70.65±6.12）歲，其中男性20例（54.1%），年齡（69.80±6.08）歲，女性17例（45.9%），年齡（71.65±6.19）歲，94.6%（35例）的患者均有不同程度的胸悶、胸痛、呼吸急促的癥狀。

2.2 主動(dòng)脈瓣病變及手術(shù)情況比較

37例患者中，大多數(shù)為三葉瓣結(jié)構(gòu)，3例（8.1%）為二葉式主動(dòng)脈瓣，1例（2.7%）為四葉式主動(dòng)脈瓣；重度狹窄35例（94.6%）；主動(dòng)脈瓣中量以上反流11例（29.7%），其中1例為單純性中量反流，不存在狹窄情況。手術(shù)操作成功率35例（94.6%），2例出現(xiàn)球囊擴(kuò)張后冠脈堵塞，中轉(zhuǎn)外科開胸主動(dòng)脈瓣置換術(shù)；術(shù)中球囊擴(kuò)張30例（81.1%）；使用瓣中瓣2例（5.4%）；瓣周漏10例（27.0%），僅1例為中量瓣周漏，其余為少量，無需緊急干預(yù)；術(shù)后30天內(nèi)出現(xiàn)3例Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，植入永久性起搏器、1例少量心包積液、2例主動(dòng)脈夾層后死亡。

2.3 術(shù)前及術(shù)后30天超聲心動(dòng)圖參數(shù)比較

術(shù)前與術(shù)后30天比較，LVEDV、LVEDS、LVEF、AAO、VMAX、PGMAX、AVA差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；IVS、LVPW、AO差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05），見表1。dAV均數(shù)為（22.00±2.55） mm，d支架均數(shù)為（22.55±2.27） mm，兩者在0.01水平（雙側(cè)）顯著相關(guān)，Pearson相關(guān)系數(shù)為0.610。

3 討? 論

TAVR作為逐年增加、極具挑戰(zhàn)性的手術(shù)，需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作完成，超聲醫(yī)師在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后都扮演著極其重要的角色。本研究中，37例手術(shù)患者的平均年齡為（70.65±6.12）歲，符合適應(yīng)證中外科手術(shù)高危、高齡患者這一特征，證實(shí)了TAVR手術(shù)是高齡患者的福音。本研究中，主動(dòng)脈三葉結(jié)構(gòu)（89.2%）、單純中重度主動(dòng)脈瓣狹窄（94.6%）、術(shù)中球囊擴(kuò)張（81.1%）、手術(shù)操作成功率（94.6%）均比較高，分析原因在于我院作為開展TAVR的新中心，手術(shù)經(jīng)驗(yàn)還處于積累階段，因此對(duì)于手術(shù)適應(yīng)證的把握比較嚴(yán)格，大部分患者屬于絕對(duì)適應(yīng)證范疇，這樣也有利于醫(yī)師和患者的信心建設(shè)。其中出現(xiàn)瓣周漏10例（27.0%），1例為中量瓣周漏，其余為少量，無需緊急干預(yù)；術(shù)后30天內(nèi)，出現(xiàn)3例Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯后植入永久性起搏器、1例少量心包積液、2例主動(dòng)脈夾層后死亡；無腦卒中及血管并發(fā)癥的出現(xiàn)，表明該手術(shù)有各種并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，需要更多的經(jīng)驗(yàn)學(xué)習(xí)及積累。

術(shù)前與術(shù)后30天比較，LVEDV、LVEDS、VMAX、PGMAX、AVA、LVEF、AAO差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中，術(shù)后30天VMAX、PGMAX低于術(shù)前，AVA大于術(shù)前，這是TAVR手術(shù)成功最直接的體現(xiàn)，是該手術(shù)需要達(dá)到的預(yù)期目的，這與馮曄子［4］、姚璐嬋［5］等的報(bào)道結(jié)果一致。術(shù)后30天行經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查，LVEDV、LVEDS均顯著減小，原因在于術(shù)后患者主動(dòng)脈瓣狹窄糾正后，心臟后負(fù)荷減輕，左室收縮和舒張之間存在關(guān)聯(lián)，這兩者都受后負(fù)荷變化的影響；而后負(fù)荷對(duì)收縮功能的影響較大，因此LVEDS改善顯著于LVEDV，使得左室收縮功能得到很大程度的恢復(fù)，LVEF得到有效提升。術(shù)后30天，AAO差異顯著是由于升主動(dòng)脈解除高速血流沖擊，內(nèi)徑明顯減小。但是術(shù)后30天內(nèi)AO改變不明顯，是由于植入支架是根據(jù)主動(dòng)脈瓣根部的復(fù)雜結(jié)構(gòu)而選擇型號(hào)，支架裙邊位于主動(dòng)脈根部的位置在術(shù)后很長(zhǎng)時(shí)間是不會(huì)發(fā)生大變化。術(shù)后30天內(nèi)IVS、LVPW改變亦不明顯，分析原因可能在于主動(dòng)脈瓣狹窄患者疾病進(jìn)程中左室重構(gòu)，出現(xiàn)左室壁增厚、左室增大、左室收縮功能減低等改變，術(shù)后心臟后負(fù)荷減輕，左室發(fā)生了一定程度的逆重構(gòu)，但是30天內(nèi)逆重構(gòu)可能剛開始，還未達(dá)到正?；?］。本研究缺乏遠(yuǎn)期隨訪數(shù)據(jù)，還需進(jìn)一步隨訪，如果室間隔、左室后壁的重構(gòu)是完全可逆的，則將在未來的長(zhǎng)期隨訪研究中得到證明。

在國(guó)內(nèi)很多中心TAVR術(shù)前選擇主動(dòng)脈瓣瓣膜支架型號(hào)主要是采用CT重建技術(shù)，這是主動(dòng)脈瓣環(huán)測(cè)量的金標(biāo)準(zhǔn)［7-8］，部分研究亦表明三維超聲對(duì)主動(dòng)脈根部復(fù)雜結(jié)構(gòu)的測(cè)量可以指導(dǎo)瓣環(huán)支架選擇［9-11］，本研究中，超聲于二維下測(cè)量主動(dòng)脈瓣環(huán)直徑，雖然結(jié)果顯示與術(shù)中選擇瓣膜支架型號(hào)相關(guān)性良好，但是出于對(duì)可行性、安全性及嚴(yán)謹(jǐn)性的考慮，今后有待提高測(cè)量技術(shù)和水平，結(jié)合經(jīng)食管超聲、三維超聲、多巴酚丁胺負(fù)荷試驗(yàn)等檢查，力求為TAVR術(shù)前評(píng)估主動(dòng)脈根部結(jié)構(gòu)提供更多、更好的參考依據(jù)。

綜上所述，超聲心動(dòng)圖在TAVR中能夠輔助手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行TAVR術(shù)前患者篩選、術(shù)中實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)和指導(dǎo)、評(píng)價(jià)手術(shù)效果、術(shù)后隨訪觀察，是日常醫(yī)療活動(dòng)中簡(jiǎn)便、有效、依從性高的檢查手段。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2022-04-25 修回日期：2022-07-18）

（編輯：梁明佩）