改良森田療法對抑郁障礙住院患者抑郁癥狀、社會功能及認知功能的影響

曾鎮(zhèn)濤 何梅 宋妍 陸昶謀 張玲

【摘要】 目的 探討改良森田療法對抑郁障礙住院患者抑郁癥狀的療效及對患者社會功能和認知功能的影響。

方法 于2019年7月至2022年10月期間在南寧市第五人民醫(yī)院住院納入抑郁障礙患者113例，隨機分為研究組57例和對照組56例進行對比干預治療。對照組給予藥物和重復經(jīng)顱磁刺激治療，研究組在此基礎上增加改良森田療法治療。

結果 研究組和對照組分別有48例和42例完成20天的干預。干預后研究組的漢密爾頓抑郁量表（HAMD）和社會功能缺陷篩選量表（SDSS）得分低于對照組（P均<0.001），重復成套神經(jīng)心理狀態(tài)測驗（RBANS）得分高于對照組（P=0.007）。

結論 改良森田療法能有效改善住院抑郁障礙患者的抑郁癥狀、社會功能和認知功能，其改善效果優(yōu)于常規(guī)治療方法。

【關鍵詞】 改良森田療法；抑郁障礙；社會功能；認知功能

中圖分類號：R749.4+1?? 文獻標志碼：A?? DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2023.04.009

Effect of modified Morita therapy on depressive symptoms，? social functions and cognitive functions in inpatients with depressive disorders

ZENG Zhentaoa， HE Meia， SONG Yanb， LU Changmouc， ZHANG Lingd

（a. Department of Clinical Psychological Research， b. Psychosomatic Disease Ward， c. Department of Mental Health， d. Department of Clinical Psychology， Nanning Fifth People' s Hospital， Nanning 530001， Guangxi， China）

【Abstract】 Objective To investigate the effect of modified Morita therapy on depressive symptoms and its effect on social and cognitive functions in inpatients with depressive disorders.

Methods From July 2019 to October 2022， 113 inpatients with depressive disorders admitted to? Nanning Fifth People's Hospital were selected， and they were randomly divided into study group （57 cases） and control group （56 cases） for comparative intervention treatment. The control group received drug therapy and repeated transcranial magnetic stimulation， and based on which the study group were additionally treated with modified Morita therapy.

Results 48 inpatients in the study group and 42 inpatients in the control group completed the 20-day intervention， respectively. The Hamilton depression scale（HAMD） and social disability screening schedule（SDSS） scores of the study group were lower than those of the control group after intervention （all P<0.001）， and the repeatable battery for the assessment of neuropsychological status （RBANS） score was higher than that of the control group （P=0.007）.

Conclusion Modified Morita therapy can effectively improve depressive symptoms， social functions and cognitive functions in hospitalized patients with depressive disorders， and its improvement effect is better than conventional treatment.

【Key words】 modified Morita therapy; depression disorder; social function; cognitive function

抑郁障礙是一種常見病，在我國的終生患病率為6.2%～7.8%［1］。抑郁障礙會給個人的健康生活帶來巨大影響，造成認知功能、社會功能損害。研究表明，即使患者通過治療達到了臨床痊愈，他們的社會功能和認知功能的損害依舊會持續(xù)［2-3］。因此，我們不但要關注抑郁癥狀的減輕，還應重視社會功能、認知功能的恢復以促進患者重新回歸正常生活。改良森田療法改進了經(jīng)典森田療法的治療流程，取消絕對臥床期，以作業(yè)療法為中心，并加入了社會技能的訓練。本研究將改良森田療法應用到抑郁障礙住院患者的治療中，探討其對抑郁癥狀、社會功能及認知功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

于2019年7月至2022年10月，將在我院符合納入條件的住院患者作為研究對象。納入標準：①符合ICD-10中抑郁障礙的診斷標準，且漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depression scale， HAMD）評分≥8分；②年齡20～60歲；③無明顯重大軀體疾病；④排除其他精神障礙。排除標準：①有rTMS禁忌證患者；②妊娠期或哺乳期婦女；③有沖動、暴力及嚴重自殺傾向患者。截至2022年10月11日，共納入完成干預的抑郁障礙患者113例，隨機分成研究組57例和對照組56例。最終研究組完成20天干預的患者為48例，脫落9例，脫落率為15.8%；對照組完成20天干預的患者為42例，脫落14例，脫落率為25.0%。

研究組完成治療的48例患者中，女性31例（占64.6%），男性17例（占35.4%），年齡為20～58（29.50±10.75）歲；受教育年限為6～19（12.52±3.30）年；病程范圍為2～204（56.43±72.60）個月。對照組完成治療的42例患者中，女性31例（占73.8%），男性11例（26.2%），年齡為20～54（29.00±11.53）歲；受教育年限為0～19（12.24±3.67）年；病程范圍為3～336（59.93±71.46）個月。兩組的基本資料比較差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組

采用常規(guī)治療，包括抗抑郁藥物治療和20天的重復經(jīng)顱磁刺激治療。要求醫(yī)生根據(jù)治療指南及目前臨床一線用藥，抗抑郁藥物優(yōu)先使用選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）類，包括氟西汀、帕羅西汀、氟伏沙明、舍曲林、西酞普蘭、草酸艾司西酞普蘭。在臨床實踐中根據(jù)患者實際情況，部分患者合用抗精神病藥、心靜穩(wěn)定劑。重復經(jīng)顱磁刺激治療采用武漢奧賽福醫(yī)療科技有限公司OSF-4型儀器，選擇“8”字型刺激線圈。以左側前額葉背外側皮質（left dorsolateral prefrontal cortex， DLPFC）為治療部位，通過10/20國際腦電圖標準電極放置法，選取F3點，治療時線圈中心置于左前額葉背外側皮質對應的腦區(qū)相切，刺激頻率為10 Hz，刺激強度為100%靜息運動閥值（rest motor threshold，RMT）。每次治療20分鐘，每日治療1次，連續(xù)治療20天，共計20次。

1.2.2 研究組

在常規(guī)藥物治療和重復經(jīng)顱磁刺激治療的基礎上，對患者進行為期20天的改良森田療法的綜合性治療方案。改良森田療法在住院期間分3個階段實施：（1）相對臥床期，入組后1～6天，共6天，在此階段讓患者開始學習森田療法的理論，理解負性情緒的出現(xiàn)是一種正常的心理生理反應，讓患者減少活動，使其能正視情緒、面對現(xiàn)實，自發(fā)產(chǎn)生活動的動力。（2）輕作業(yè)期，入組后7～13天，共7天，在此階段讓患者進行輕度森田勞動，并開始記錄森田日記，以目的和行為而非情緒為導向。（3）重作業(yè)期，入組后14～20天，共7天，此階段讓患者進行重度森田勞動，并進行人際關系模擬訓練，讓患者獲得勞動成就感，并在人際關系模擬中踐行森田理念。（4）社會適應訓練期，出院后，幫助患者運用森田理念應對所遇到的問題，回歸正常生活。各階段治療具體內容與目標見表1。

1.3 觀察指標

觀察干預前后患者抑郁癥狀、社會功能和認知功能。被試者入組之后，由具有專業(yè)資質的心理測試人員對入組受試對象進行檢測，在完成20天的治療后再進行檢測。心理測試人員在項目實施前進行量表評定的統(tǒng)一培訓，并對評定結果進行一致性檢驗，要求Kappa值≥0.75。（1）漢密爾頓抑郁量表［4］：使用HAMD17項版本評定受試者的抑郁癥狀，該量表由Hamilton編制，共17個條目，采用0～4分5級評分法，少部分題目則是0～2分3級評分法。量表總分范圍為0～52分，分數(shù)越高表示抑郁癥狀越嚴重。（2）重復成套神經(jīng)心理狀態(tài)測驗（repeatable battery for the assessment of neuropsychological status， RBANS）［5］評分：該量表用以評定受試者的認知功能情況，由Christopher Randolph等編制，包括12個測試任務，評定即時記憶、視覺空間/結構性能力、語言能力、注意力、延遲記憶5個方面的神經(jīng)心理功能狀況。量表總分越高，說明受試者的認知功能狀態(tài)越好。（3）社會功能缺陷篩選量表（social disability screening schedule， SDSS）［4］評分：該量表用以評定受試者的社會功能受損情況，共有10個項目，采用0～2分3級評分法，量表總分≥2分則認為該作答者存在社會功能損害。量表總分范圍為0～20分，分數(shù)越高表示社會功能缺陷越嚴重。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0軟件進行

數(shù)據(jù)分析，使用Shapiro-Wilk檢驗數(shù)據(jù)正態(tài)性，計量資料服從正態(tài)分布以（±s）表示，非正態(tài)資料以M（MQR）表示。根據(jù)正態(tài)與否，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗或獨立樣本U檢驗，兩組內前后比較采用配對樣本t檢驗或配對樣本W(wǎng)檢驗。檢驗水準：α=0.05，雙側檢驗。

2 結? 果

2.1 兩組患者干預前后SDSS、HAMD、RBANS得分比較

表2顯示，干預前研究組與對照組的SDSS、HAMD和RBANS總分之間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），在進行20天的干預后，兩組患者的SDSS、HAMD總分均低于干預前，RBANS總分高于干預前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001），且研究組的SDSS、HAMD總分低于對照組（P＜0.001），RBANS總分高于對照組（P=0.007）。

2.2 兩組患者的HAMD干預前后因子分比較

干預前，所有HAMD因子分的組間差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。干預后兩組所有受試者的體重因子分得分均為0，因此不納入分析；其他因子的干預后比較結果如表3所示。其中，兩組的睡眠障礙因子的得分差異無統(tǒng)計學意義（Z=-1.452，P=0.154），而焦慮/軀體化（Z=-6.506，P＜0.001）、認知障礙（Z=-3.109，P=0.002）、阻滯（t=2.394，P=0.019）三個因子的得分差異有統(tǒng)計學意義。干預后研究組的焦慮/軀體化、認知障礙和阻滯因子分的均值低于對照組。

2.3 兩組患者的RBANS干預前后因子分比較

3 討? 論

本研究表明，改良森田療法聯(lián)合重復經(jīng)顱磁刺激和藥物治療能夠顯著改善患者的抑郁癥狀、社會功能和認知功能，其治療效果優(yōu)于僅使用重復經(jīng)顱磁刺激和藥物治療的患者。改良森田療法的治療效果優(yōu)勢體現(xiàn)在對社會功能，抑郁癥狀中的焦慮/軀體化、認知障礙、阻滯3個因子，以及認知功能中即刻記憶、視覺廣度和言語功能的3個因子上。

相比于僅用藥物治療和物理治療，聯(lián)合使用改良森田療法提供了心理層面上應對情緒問題的原則，即“順其自然，為所當為”。這一思想引導患者不要去和強迫性的思維及負性情緒對抗，強迫思維和負性情緒的出現(xiàn)是自然的，患者接受了這些癥狀的存在，焦慮/軀體化及認知障礙的程度自然也就會降低。在改良森田療法的第二和第三階段，即輕作業(yè)期和重作業(yè)期，患者會參與森田勞作。在接受強迫性思維和負性情緒出現(xiàn)的基礎上，森田療法鼓勵患者積極參加森田勞動，在勞動中內化“順其自然，為所當為”的原則，將情緒導向轉化為目的導向，以減少抑郁癥狀，恢復社會功能［6］。此外，目前的研究發(fā)現(xiàn)參加體力活動或運動可以影響以下與抑郁相關的神經(jīng)生理機制，包括改善腦部血流循環(huán)、增加海馬體體積、調節(jié)皮質醇循環(huán)等［7-10］。這些認知改變和生理機制可能是改良森田療法改善患者抑郁癥狀和認知功能的原因。

改良森田療法在維持森田療法的治療原則和基本技術的情況下，縮短了住院治療的時間，使治療節(jié)奏更加符合臨床實際情況及患者需求。一篇包括11項森田療法治療抑郁的薈萃分析顯示，為期8～12周的四階段森田療法能夠減輕抑郁癥狀并提高緩解率［11］，翟淑華等［12］的一篇發(fā)表于2007年的文章報告了改良森田療法對抑郁患者社會功能的改善作用，其采用的改良森田療法方案時長為12～14周。而隨著醫(yī)保政策的改革，病人住院時間大大縮短，當時的住院時長已經(jīng)不適合現(xiàn)在的臨床實際。本研究結果顯示為期20天的改良森田療法聯(lián)合藥物治療和經(jīng)顱磁刺激治療也能對患者的抑郁癥狀、社會功能和認知功能起到明顯的改善作用，為縮短改良森田療法所需的住院時長提供了依據(jù)。改良森田療法融入了針對性的模擬社會與生活功能訓練，這對患者的社會功能及言語功能恢復具有重要意義。住院患者癥狀減輕的一個可能原因為住院環(huán)境壓力較小，患者所遇到的事情和問題較為單純，但當患者出院后重新接觸到原有的社會心理壓力源時，患者的癥狀可能又會出現(xiàn)。因此，本研究在住院治療期間引入模擬的人際關系情境，在醫(yī)生、治療師的指導下讓患者將之前學到的森田療法原則應用到更接近實際的人際問題上，達到對社會功能和言語功能的改善效果。冷傳芳等［13］對抑郁患者進行了角色扮演式的社會功能訓練，發(fā)現(xiàn)能夠顯著改善患者的社會功能，這與本研究結果相似。

綜上所述，改良森田療法能有效改善抑郁障礙患者的抑郁癥狀、社會功能及認知功能，且效果優(yōu)于常規(guī)治療，特別體現(xiàn)在對焦慮/軀體化、認知障礙、阻滯、即刻記憶、視覺廣度和言語的治療效果上。本研究也存在一些不足之處：第一，雖然本研究的排除標準并沒有包括嚴重自殺傾向的患者，但臨床上為了降低患者的自殺風險，醫(yī)生會傾向于采取如MECT等其他能夠在短時間內快速穩(wěn)定患者情緒的治療手段，且急性發(fā)作期的患者也不適用心理治療，因此改良森田療法聯(lián)合重復經(jīng)顱磁刺激治療能否推廣到自殺意念嚴重的抑郁患者上還有待進一步驗證。第二，本研究僅分析受試者完成20天治療后的情況，未來需要進一步擴大樣本長期隨訪研究，通過治療前、治療中各階段和治療后的多時間點測量，來檢驗改良森田療法各階段和長期的治療效果。

參 考 文 獻

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（收稿日期：2023-01-20 修回日期：2023-03-01）

（編輯：潘明志）