糖尿病病人圍術(shù)期高血糖對(duì)術(shù)后轉(zhuǎn)歸影響的研究進(jìn)展

謝郁芳 張先翠

摘要 綜述糖尿病病人圍術(shù)期高血糖對(duì)其術(shù)后轉(zhuǎn)歸的影響，并針對(duì)發(fā)生機(jī)制、臨床預(yù)測(cè)因素、血糖控制目標(biāo)等進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)圍術(shù)期高血糖與器官損傷、術(shù)后并發(fā)癥及死亡率存在著明顯的聯(lián)系，以期給臨床醫(yī)護(hù)在血糖管理方案的制定方面提供參考依據(jù)，利于病人圍術(shù)期安全和轉(zhuǎn)歸。

關(guān)鍵詞 糖尿??；圍術(shù)期；血糖；術(shù)后轉(zhuǎn)歸；綜述；護(hù)理

doi：10.12102/j.issn.2095－8668.2023.07.012

糖尿?。╠iabetes mellitus，DM）是指與胰島素抵抗和/或胰島素血癥相關(guān)的血糖慢性升高［1］，全球糖尿病的發(fā)病數(shù)和發(fā)病率均呈現(xiàn)明顯增加［2］，已經(jīng)成為一個(gè)嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題。糖尿病病人因長(zhǎng)期存在內(nèi)分泌代謝紊亂會(huì)出現(xiàn)一定程度的心［3］、腦［4］、腎［5］等重要器官損傷，且在面對(duì)手術(shù)、麻醉、禁食、禁飲等刺激時(shí)不可避免地引起血糖的劇烈變化，從而加重重要臟器損傷，提高感染、傷口愈合不良及住院時(shí)間延長(zhǎng)的發(fā)生率，其死亡率更是達(dá)到非糖尿病病人的5倍［6］?；诖耍狙芯烤C述圍術(shù)期高血糖發(fā)生的機(jī)制及其高血糖水平對(duì)圍術(shù)期器官功能的影響，旨在加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員對(duì)圍術(shù)期血糖水平管理的認(rèn)識(shí)，以采取及時(shí)有效的措施，保證病人安全，進(jìn)而提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。

1 圍術(shù)期高血糖的發(fā)生機(jī)制

圍術(shù)期高血糖的病理原因包括但不限于病人合并有糖尿病、其他代謝綜合征和各種應(yīng)激因素引起的胰島素抵抗或分泌障礙等。在生理應(yīng)激期間，交感神經(jīng)刺激增加，隨后反調(diào)節(jié)激素（兒茶酚胺、皮質(zhì)醇、胰高血糖素和生長(zhǎng)激素）水平升高，并通過糖異生（主要是肝臟）和糖原分解導(dǎo)致內(nèi)源性葡萄糖產(chǎn)生的增加［7］；而應(yīng)激后，體內(nèi)白細(xì)胞介素－1、白細(xì)胞介素－6、腫瘤壞死因子、一氧化氮等細(xì)胞因子亦會(huì)大量釋放，直接引起胰島素受體底物1及其下游信號(hào)分子的變化和表達(dá)一些蛋白，從而抑制胰島素受體信號(hào)傳導(dǎo)，出現(xiàn)了應(yīng)激性高血糖［8］。Toll樣受體4（TLR4）作為先天免疫系統(tǒng)的一類模式識(shí)別受體，其表達(dá)和胰島素抵抗的加重密切相關(guān)，也被認(rèn)為參與了糖尿病及并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展［9］。

2 圍術(shù)期高血糖的臨床預(yù)測(cè)因素

圍術(shù)期高血糖的兩個(gè)影響因素是程度和持續(xù)時(shí)間。首先，術(shù)后循環(huán)胰島素水平生理反應(yīng)性短暫下降，最明顯為術(shù)后第1天，也可能持續(xù)數(shù)天或數(shù)周；其次，是手術(shù)部位、手術(shù)方式、術(shù)中液體管理、禁食禁飲及麻醉。且在擇期腹部手術(shù)的病人中，術(shù)后5 d內(nèi)胰島素敏感性平均下降50%，并且在術(shù)后9～21 d內(nèi)恢復(fù)正常，而侵入性較小手術(shù)（如腹腔鏡手術(shù)）胰島素抵抗增加較少［10］。此外，術(shù)中液體的選擇也可能在調(diào)節(jié)術(shù)后血糖水平和胰島素抵抗方面發(fā)揮作用，早期認(rèn)為圍術(shù)期高血糖風(fēng)險(xiǎn)增加的因素也包括了使用激素和含糖營(yíng)養(yǎng)液；隨后又發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)禁食相比，術(shù)前給予葡萄糖輸注反而可以減輕術(shù)后胰島素抵抗和應(yīng)激性高血糖的發(fā)生［10］，因此，需要更多研究結(jié)果循證這一問題的答案。當(dāng)然，禁食時(shí)間過長(zhǎng)、不合適的降糖治療、術(shù)后身體不活動(dòng)也有可能會(huì)引起病人血糖劇烈波動(dòng)。麻醉方式及藥物的選擇可能導(dǎo)致胰島素抵抗的發(fā)生［11］，年齡和體質(zhì)指數(shù)也是術(shù)中胰島素抵抗不可忽視的重要因素［12］。

3 圍術(shù)期血糖水平的控制目標(biāo)

現(xiàn)糖尿病術(shù)前監(jiān)測(cè)指標(biāo)通常包括血糖、糖化血紅蛋白（HbA1c）與血糖變異度，但尚不清楚這些指標(biāo)的監(jiān)測(cè)與評(píng)估是否有助于改善病人的術(shù)后轉(zhuǎn)歸，而圍術(shù)期血糖控制水平與術(shù)后死亡率之間的關(guān)系也缺乏統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)。各國(guó)協(xié)會(huì)對(duì)圍術(shù)期血糖水平管理的建議亦各不相同，目前大多數(shù)認(rèn)為嚴(yán)格的血糖控制除了可能會(huì)容易引起低血糖，其他益處不明顯，提倡將血糖控制目標(biāo)適當(dāng)放寬。《圍術(shù)期血糖管理專家共識(shí)》（2016版）提出了術(shù)前控制血糖標(biāo)準(zhǔn)：餐前血糖≤7.8 mmol/L，餐后血糖≤10.0 mmol/L；但也需要根據(jù)手術(shù)方式不同而進(jìn)行調(diào)整：如整形科需要降低血糖目標(biāo)值至6.0～8.0 mmol/L；而對(duì)腦血管疾病病人來說，更多考慮對(duì)低血糖的耐受能力，主張血糖目標(biāo)值≤12.0 mmol/L。綜合評(píng)估后，術(shù)前血糖目標(biāo)上限≤10.0 mmol/L，隨機(jī)或餐后2 h≤12.0 mmol/L。還要注意長(zhǎng)期血糖增高的病人在術(shù)前不能下降過快，保證病人安全。HbA1c≥6.5%是糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)［13］，可以反映術(shù)前3個(gè)月的血糖控制情況，且也被證明對(duì)病人預(yù)后有一定的預(yù)測(cè)作用。對(duì)于糖尿病病人來說，HbA1c≤7%被認(rèn)為血糖控制尚可；而建議HbA1c＞8.5%的病人推遲手術(shù)，以預(yù)防手術(shù)意外的發(fā)生。

此外，應(yīng)注意到葡萄糖變異性與不良預(yù)后的關(guān)系?，F(xiàn)有可靠準(zhǔn)確的短期血糖波動(dòng)評(píng)估參數(shù)有：平均葡萄糖波動(dòng)幅度（MAGE）、葡萄糖標(biāo)準(zhǔn)差（BGSD）、變異系數(shù)（CV）。早前基礎(chǔ)試驗(yàn)證明了短期血糖波動(dòng)造成了氧化應(yīng)激、炎癥和內(nèi)皮功能紊亂，從而加速了動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展，且不論急性或慢性血糖波動(dòng)均可引起胰島素抵抗，尤以急性血糖波動(dòng)更嚴(yán)重［14］，這與有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)MAGE是預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈疾病嚴(yán)重程度的獨(dú)立影響因素結(jié)果一致［15］。也有學(xué)者提出BGSD＞2.7 mmol/L是2型糖尿病合并急性冠狀動(dòng)脈綜合征病人發(fā)生心血管不良事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。且近期發(fā)現(xiàn)糖尿病病人血糖變異度越高，住院時(shí)間越長(zhǎng)，發(fā)生并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)越多，術(shù)后30 d死亡風(fēng)險(xiǎn)也越大［16］。因此，需要根據(jù)具體情況去選擇術(shù)前血糖監(jiān)測(cè)方式，并保證術(shù)前血糖水平的穩(wěn)定。

4 高血糖對(duì)術(shù)后轉(zhuǎn)歸的影響

早期研究血糖控制對(duì)術(shù)后不良轉(zhuǎn)歸較少，直至20世紀(jì)90年代才有研究認(rèn)為高血糖不僅直接影響免疫功能、病原體生長(zhǎng)和血管通透性，而且長(zhǎng)期刺激微血管系統(tǒng)，最后增加圍術(shù)期死亡率。分析可能原因有：①手術(shù)和麻醉的刺激會(huì)升高病人血糖：小手術(shù)通常升高1.11 mmol/L；較大手術(shù)則為2.05～4.48 mmol/L。血糖每增加1 mmol/L就會(huì)將糖尿病病人病死率提高20%，非糖尿病病人病死率提高12%。②糖尿病病人本身可能存在的重要器官（如心、腦、腎等）損害，容易引起血糖波動(dòng)增加死亡率。③高血糖使外周血白細(xì)胞趨化能力減弱，抗體減少，免疫功能下降，感染概率增高，增加了死亡率，糖尿病大鼠的傷口會(huì)持續(xù)發(fā)生炎癥反應(yīng)，而術(shù)前長(zhǎng)期良好的血糖控制則會(huì)提升愈合率［17］。現(xiàn)將糖尿病對(duì)心、腦、腎等重要器官及其手術(shù)預(yù)后影響總結(jié)如下。

4.1 圍術(shù)期高血糖對(duì)腎臟的影響

糖尿病是急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一，特別是心臟手術(shù)相關(guān)性急性腎損傷（CSA－AKI）［18］。即使胰島素治療后，相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)依然不能得到改善［19］。主要病理機(jī)制是急性高血糖可致腎臟出現(xiàn)明顯的管狀形態(tài)和功能損傷，并通過腺苷酸活化蛋白激酶（AMPK）/哺乳動(dòng)物雷帕霉素靶蛋白（mTOR） 通路抑制間質(zhì)，從而加重線粒體損傷和腎管損傷［20］；同時(shí)還可通過強(qiáng)化氧化應(yīng)激、炎癥和凋亡而加劇腎缺血再灌注損傷引起急性腎損傷的發(fā)生［21］。而術(shù)中血糖波動(dòng)較大（不一定是高血糖）時(shí)，亦能增加CSA－AKI的風(fēng)險(xiǎn)［22］，此研究結(jié)果與兒童病人心臟手術(shù)［23］、新生兒腦損傷手術(shù)［24］及肝移植手術(shù)［25］結(jié)果一致。早期很多研究認(rèn)為糖尿病病人術(shù)前HbA1c水平與急性腎損傷預(yù)后無明顯關(guān)聯(lián)；非糖尿病病人的非心臟手術(shù)術(shù)前HbA1c和術(shù)中高血糖，與急性腎損傷預(yù)后關(guān)系越密切［26］；但低血糖與急性腎損傷同樣密切相關(guān)［27］。但應(yīng)注意的是，嚴(yán)格控制血糖并不能降低CSA－AKI發(fā)生率［28］。改善全球腎臟病預(yù)后組織（KDIGO）為了預(yù)防中度至重度急性腎損傷的發(fā)生制定的標(biāo)準(zhǔn)來降低血糖［29］，經(jīng)對(duì)多個(gè)國(guó)家的臨床調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，能很好地做到圍術(shù)期血糖的控制只有41.1%［30］。因此，過高或者過低的血糖水平對(duì)急性腎損傷都會(huì)產(chǎn)生不利影響，而更加合理有效的圍術(shù)期血糖控制策略尚待更多循證醫(yī)學(xué)研究。

4.2 圍術(shù)期高血糖對(duì)術(shù)后認(rèn)知功能的影響

近年來，多項(xiàng)研究表明術(shù)后認(rèn)知功能障礙（postoperative cognitive dysfunction，POCD）與圍術(shù)期高血糖存在著一定的聯(lián)系，嚴(yán)格的圍術(shù)期血糖管理可以明顯降低術(shù)后POCD發(fā)生概率［31－33］。高血糖可使病人海馬和額葉皮質(zhì)的小膠質(zhì)細(xì)胞活化、星形膠質(zhì)細(xì)胞丟失和神經(jīng)元損傷；而高磷酸t(yī)au的形成亦可引起的神經(jīng)退化會(huì)導(dǎo)致糖尿病相關(guān)的認(rèn)知缺陷，且有研究發(fā)現(xiàn)tau高磷化程度與血漿葡萄糖水平和認(rèn)知功能障礙程度呈正相關(guān)［34］。再者，胰島素抵抗在心臟手術(shù)后病人POCD中也起著潛在的作用，與其發(fā)病率和炎癥因素的增加有關(guān)［35］。無論是否診斷為糖尿病，術(shù)前HbA1c水平升高都是POCD的危險(xiǎn)因素［36－37］。在心臟手術(shù)中，嚴(yán)格的圍術(shù)期血糖控制可能有助于預(yù)防持續(xù)的POCD［31］。而術(shù)中持續(xù)的高血糖與術(shù)后譫妄（postoperative delirium，POD）有關(guān)，而與POCD無關(guān)，這一點(diǎn)對(duì)于非糖尿病病人尤為明顯［38］。在肝移植及心臟手術(shù)中，血糖變異水平亦與POCD之間存在線性關(guān)系［39－40］。因此，長(zhǎng)期的高血糖控制不佳和圍術(shù)期持續(xù)的高血糖均會(huì)引起術(shù)后認(rèn)知功能的下降。

4.3 圍術(shù)期高血糖對(duì)心血管功能的影響

糖尿病或慢性高血糖病人的心血管疾病發(fā)生率是正常人的2倍，包括冠狀動(dòng)脈疾病（CAD）、心肌梗死（MI）、中風(fēng)、心律失常、心力衰竭和心臟猝死［41］。非糖尿病病人心肌梗死和心臟手術(shù)期間，也會(huì)因?yàn)槿斫M織低灌注而出現(xiàn)高血糖［42］。因此，心臟手術(shù)本身的風(fēng)險(xiǎn)加上高血糖的影響，病人發(fā)生高乳酸血癥和乳酸中毒的風(fēng)險(xiǎn)增高，也會(huì)加重組織缺血缺氧，這將會(huì)增加病人呼吸和循環(huán)支持的需求，也會(huì)延長(zhǎng)病人住院時(shí)間［43］。循證醫(yī)學(xué)研究已經(jīng)證實(shí)術(shù)中高血糖是心臟手術(shù)后并發(fā)癥（包括死亡）的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［44］，而作為心臟手術(shù)后常見的并發(fā)癥的術(shù)后心房顫動(dòng)，也被證明和持續(xù)高血糖和急性血糖波動(dòng)密切相關(guān)［45］。與非糖尿病病人相比，糖尿病病人圍術(shù)期高血糖、高HbA1c水平以及高血糖變異性與非心臟外科術(shù)后感染和其他并發(fā)癥的發(fā)病率較高呈正相關(guān)，且高HbA1c水平可增加術(shù)后并發(fā)癥和術(shù)后血糖控制的難度［16，46－47］，這種情況也發(fā)生在術(shù)前36 h的高血糖狀態(tài)及高血糖變異性病人身上［48］。其主要機(jī)制可能是圍術(shù)期高血糖可降低術(shù)后基礎(chǔ)桿菌計(jì)數(shù)、抑制T細(xì)胞活化和單細(xì)胞功能，使病人術(shù)前即處于較高的免疫活化狀態(tài)而致術(shù)后感染的發(fā)生［49］。

圍術(shù)期血糖控制不良（圍術(shù)期血糖≥13.9 mmol/L）可以影響病人術(shù)后30 d死亡率/發(fā)病率，此類病人是正常血糖病人心臟術(shù)后死亡率的2倍［50－51］。因此，控制糖尿病病人圍術(shù)期血糖是很有必要的。值得注意的是，非糖尿病病人也需要嚴(yán)格控制［52－53］。然而，臨床實(shí)踐中只有15% 的心臟手術(shù)病人實(shí)現(xiàn)了血糖控制，不同醫(yī)院的實(shí)施效果也存在很大差異［54］。因此，改善圍術(shù)期高血糖狀態(tài)，有利于保障病人圍術(shù)期安全，減少術(shù)后感染等并發(fā)癥和醫(yī)療支出，也需要加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員和病人對(duì)高血糖危害的認(rèn)識(shí)。

4.4 圍術(shù)期高血糖對(duì)其他器官手術(shù)的影響

在骨科四肢關(guān)節(jié)成形手術(shù)中，糖尿病是膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后1～2年關(guān)節(jié)持續(xù)疼痛的危險(xiǎn)因素［55］，而持續(xù)皮下胰島素輸液可降低術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)［56］。高HbA1c和圍術(shù)期高血糖（≥11.1 mmol/L）可明顯增加關(guān)節(jié)手術(shù)部位感染風(fēng)險(xiǎn)［57］，而術(shù)前高血糖還進(jìn)一步提高術(shù)后關(guān)節(jié)無菌松動(dòng)的發(fā)生率［58］，篩查HbA1c和圍術(shù)期血糖是預(yù)測(cè)感染的有效方法［59］，大樣本的臨床研究也認(rèn)為合理的葡萄糖管理計(jì)劃可以降低術(shù)后葡萄糖水平［60］。

糖尿病和移植后糖尿病（PTDM）已經(jīng)被證實(shí)影響移植器官存活率和器官接受病人的生存率［61］。而圍術(shù)期高血糖影響移植手術(shù)的成功率，主要是因?yàn)榧毙愿哐峭ㄟ^對(duì)TLR4信號(hào)通路的上向調(diào)節(jié)，可加重肺缺血－再灌注損傷（I/RI），以TLR4為目標(biāo)來進(jìn)行血糖管理似乎能夠改善結(jié)局［62］。

肝切除過程中的高血糖還可能與肝細(xì)胞損傷的程度有關(guān)，這類病人肝臟術(shù)后更容易發(fā)生胰島素抵抗，圍術(shù)期對(duì)血糖的控制更為嚴(yán)格且必要，最好圍術(shù)期血糖保持在10 mmol/L以下更為適宜［63－64］。高血糖狀態(tài)可影響胃癌手術(shù)的進(jìn)展與惡化［65－66］，且在一項(xiàng)急診外科手術(shù)研究中發(fā)現(xiàn)，HbA1c≥6.0%或術(shù)后隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L出現(xiàn)重大并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)比非糖尿病病人高4倍［67］。值得注意的是，1型糖尿病與2型糖尿病，在圍術(shù)期治療效果相差很大［68］。因此，根據(jù)糖尿病類型采用合適的血糖調(diào)控策略方能更好地調(diào)控圍術(shù)期血糖，以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

4.5 圍術(shù)期高血糖影響新型冠狀病毒（COVID－19）感染病人手術(shù)預(yù)后

糖尿病是COVID－19感染住院病人常見的共病，糖尿病病人因輕度慢性炎癥而發(fā)生細(xì)胞因子風(fēng)暴，導(dǎo)致COVID－19病人產(chǎn)生不良后果［69］。調(diào)查發(fā)現(xiàn)COVID－19病例中，合并有糖尿病病人的死亡率更高［70－72］。而2型糖尿病病人術(shù)前高血糖與COVID－19病人術(shù)后入住重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）率密切相關(guān)。不可忽視的是，發(fā)生應(yīng)激性高血糖的非糖尿病病人預(yù)后更差［73］。COVID－19感染還是糖尿病病人糖尿病酮癥酸中毒（DKA）的誘發(fā)因素，增加了其死亡率［74］。臨床研究證實(shí)基礎(chǔ)胰島素注射方案安全有效地實(shí)現(xiàn)住院病人血糖控制，而良好的血糖控制有效降低了相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率［75］。因此，COVID－19病人在圍術(shù)期更應(yīng)重視血糖的調(diào)控，至于確切的血糖控制指標(biāo)尚需更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。

5 結(jié)語

在外科手術(shù)人群中，導(dǎo)致醫(yī)院高血糖的因素很多，且伴或不伴糖尿病的高血糖可能未被識(shí)別。而現(xiàn)階段循證醫(yī)學(xué)表明，糖尿病病人圍術(shù)期血糖水平波動(dòng)較非糖尿病病人明顯，高血糖狀態(tài)會(huì)損害重要器官功能并導(dǎo)致各種術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。然而，因?yàn)榧膊『筒∪饲闆r的復(fù)雜性，糖尿病病人圍術(shù)期血糖調(diào)控水平無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，尚需要更多的臨床研究完善糖尿病病人圍術(shù)期血糖評(píng)估、控制、管理以及護(hù)理。因此，在該人群中，管理高血糖的明智方法包括術(shù)前識(shí)別糖尿病和住院病人高血糖的風(fēng)險(xiǎn)，并在術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后期間明智地個(gè)性化的控制血糖并避免低血糖，以優(yōu)化圍術(shù)期病人結(jié)局。

參考文獻(xiàn)：

［1］ ZHANG Y，NIE J，ZHANG Y，et al.Degree of blood pressure control and incident diabetes mellitus in Chinese adults with hypertension［J］.J Am Heart Assoc，2020，9（16）：e017015.

［2］ LIU J，REN Z H，QIANG H，et al.Trends in the incidence of diabetes mellitus：results from the Global Burden of Disease Study 2017 and implications for diabetes mellitus prevention［J］.BMC Public Health，2020，20（1）：1415.

［3］ WANG C，YE D，XIE Z，et al.Assessment of cardiovascular risk factors and their interactions in the risk of coronary heart disease in patients with type 2 diabetes with different weight levels，2013－2018［J］.Diabetes Metab Syndr Obes，2021，14：4253－4262.

［4］ LEE S，KIM T D，KIM R Y，et al.Hippocampal subregional alterations and verbal fluency in the early stage of type 2 diabetes mellitus［J］.The European Journal of Neuroscience，2021，54（10）：7550－7559.

［5］ YANG X，HAN X，WEN Q，et al.Protective effect of keluoxin against diabetic nephropathy in type 2 diabetic mellitus models［J］.Evid Based Complement Alternat Med，2021，2021：8455709.

［6］ CHAMBERLAIN J J，JOHNSON E L，LEAL S，et al.Cardiovascular disease and risk management：review of the american diabetes association standards of medical care in diabetes 2018［J］.Ann Intern Med，2018，168（9）：640－650.

［7］ PALERMO N E，GIANCHANDANI R Y，MCDONNELL M E，et al.Stress hyperglycemia during surgery and anesthesia：pathogenesis and clinical implications［J］.Current Diabetes Reports，2016，16（3）：33.

［8］ TIAN S，WANG M，LIU C，et al.Mulberry leaf reduces inflammation and insulin resistance in type 2 diabetic mice by TLRs and insulin Signalling pathway［J］.BMC Complementary and Alternative Medicine，2019，19（1）：326.

［9］ LI Y，XIE H，ZHANG H.Protective effect of sinomenine against inflammation and oxidative stress in gestational diabetes mellitus in female rats via TLR4/MyD88/NF－κB signaling pathway［J］.Journal of Food Biochemistry，2021，45（11）：e13952.

［10］ ZHAO G，CAO S，CUI J.Fast－track surgery improves postoperative clinical recovery and reduces postoperative insulin resistance after esophagectomy for esophageal cancer［J］.Supportive Care in Cancer，2014，22（2）：351－358.

［11］ ZHOU W，WANG J，YANG D，et al.Effects of dexmedetomidine on glucose－related hormones and lactate in non－diabetic patients under general anesthesia：a randomized controlled trial［J］.Minerva Anestesiologica，2022，88（1/2）：8－15.

［12］ KOLLARI E，ZOGRAFOU I，SAMPANIS C，et al.Serum adipokine levels in patients with type 1 diabetes are associated with degree of obesity but only resistin is independently associated with atherosclerosis markers［J］.Hormones（Athens，Greece），2022，21（1）：91－101.

［13］ Introduction：standards of medical care in diabetes－2021［J］.Diabetes Care，2021，44（Suppl 1）：S1－S2.

［14］ WAN E Y，F(xiàn)UNG C S，F(xiàn)ONG D Y，et al.Association of variability in hemoglobin A1c with cardiovascular diseases and mortality in Chinese patients with type 2 diabetes mellitus－A retrospective population－based cohort study［J］.J Diabetes Complications，2016，30（7）：1240－1247.

［15］ GERBAUD E，DARIER R，MONTAUDON M，et al.Glycemic variability is a powerful independent predictive factor of midterm major adverse cardiac events in patients with diabetes with acute coronary syndrome［J］.Diabetes Care，2019，42（4）：674－681.

［16］ NAIR B G，NERADILEK M B，NEWMAN S F，et al.Association between acute phase perioperative glucose parameters and postoperative outcomes in diabetic and non－diabetic patients undergoing non－cardiac surgery［J］.American Journal of Surgery，2019，218（2）：302－310.

［17］ CHEN L Y，HUANG C N，LIAO C K，et al.Effects of rutin on wound healing in hyperglycemic rats［J］.Antioxidants（Basel，Switzerland），2020，9（11）：E1122.

［18］ TINICA G，BRINZA C，COVIC A，et al.Determinants of acute kidney injury after cardiac surgery：a systematic review［J］.Reviews in Cardiovascular Medicine，2020，21（4）：601－610.

［19］ WANG R，ZHANG H，ZHU Y，et al.The impact of diabetes mellitus on acute kidney injury after coronary artery bypass grafting［J］.J Cardiothorac Surg，2020，15（1）：289.

［20］ WANG J，YUE X，MENG C，et al.Acute hyperglycemia may induce renal tubular injury through mitophagy inhibition［J］.Front Endocrinol（Lausanne），2020，11：536213.

［21］ GONG D J，WANG L，YANG Y Y，et al.Diabetes aggravates renal ischemia and reperfusion injury in rats by exacerbating oxidative stress，inflammation，and apoptosis［J］.Renal Failure，2019，41（1）：750－761.

［22］ NAM K，JEON Y，KIM W H，et al.Intraoperative glucose variability，but not average glucose concentration，may be a risk factor for acute kidney injury after cardiac surgery：a retrospective study［J］.Canadian Journal of Anaesthesia，2019，66（8）：921－933.

［23］ HU G H，DUAN L，JIANG M，et al.Wider intraoperative glycemic fluctuation increases risk of acute kidney injury after pediatric cardiac surgery［J］.Renal Failure，2018，40（1）：611－617.

［24］ LV Y，ZHU L L，SHU G H.Relationship between blood glucose fluctuation and brain damage in the hypoglycemia neonates［J］.Am J Perinatol，2018，35（10）：946－950.

［25］ YOO S，LEE H J，LEE H，et al.Association between perioperative hyperglycemia or glucose variability and postoperative acute kidney injury after liver transplantation：a retrospective observational study［J］.Anesthesia and Analgesia，2017，124（1）：35－41.

［26］ KOCOGULLAR C U，KUNT A T，AKSOY R，et al.Hemoglobin A1c levels predicts acute kidney injury after coronary artery bypass surgery in non－diabetic patients［J］.Brazilian Journal of Cardiovascular Surgery，2017，32（2）：83－89.

［27］ LI N，QIAO H，GUO J F，et al.Preoperative hypoalbuminemia was associated with acute kidney injury in high－risk patients following non－cardiac surgery：a retrospective cohort study［J］.BMC Anesthesiol，2019，19（1）：171.

［28］ BLINDER J J，ASARO L A，WYPIJ D，et al.Acute kidney injury after pediatric cardiac surgery：a secondary analysis of the safe pediatric euglycemia after cardiac surgery trial［J］.Pediatr Crit Care Med，2017，18（7）：638－646.

［29］ ZARBOCK A，KLLMAR M，OSTERMANN M，et al.Prevention of cardiac surgery－associated acute kidney injury by implementing the KDIGO guidelines in high－risk patients identified by biomarkers：the Prev AKI－multicenter randomized controlled trial［J］.Anesth Analg，2021，133（2）：292－302.

［30］ KLLMAR M，WEIB R，OSTERMANN M，et al.A multinational observational study exploring adherence with the kidney disease：improving global outcomes recommendations for prevention of acute kidney injury after cardiac surgery［J］.Anesthesia and Analgesia，2020，130（4）：910－916.

［31］ KURNAZ P，SUNGUR Z，CAMCI E，et al.The effect of two different glycemic management protocols on postoperative cognitive dysfunction in coronary artery bypass surgery［J］.Rev Bras Anestesiol，2017，67（3）：258－265.

［32］ HERMANIDES J，QEVA E，PRECKEL B，et al.Perioperative hyperglycemia and neurocognitive outcome after surgery：a systematic review［J］.Minerva Anestesiologica，2018，84（10）：1178－1188.

［33］ LACHMANN G，F(xiàn)EINKOHL I，BORCHERS F，et al.Diabetes，but not hypertension and obesity，is associated with postoperative cognitive dysfunction［J］.Dementia and Geriatric Cognitive Disorders，2018，46（3/4）：193－206.

［34］ WU J，ZHOU S L，PI L H，et al.High glucose induces formation of tau hyperphosphorylation via Cav－1－mTOR pathway：a potential molecular mechanism for diabetes－induced cognitive dysfunction［J］.Oncotarget，2017，8（25）：40843－40856.

［35］ TANG N，JIANG R，WANG X，et al.Insulin resistance plays a potential role in postoperative cognitive dysfunction in patients following cardiac valve surgery［J］.Brain Research，2017，1657：377－382.

［36］ KOTFIS K，SZYLINSKA A，LISTEWNIK M，et al.Diabetes and elevated preoperative HbA1c level as risk factors for postoperative delirium after cardiac surgery：an observational cohort study［J］.Neuropsychiatric Disease and Treatment，2019，15：511－521.

［37］ FEINKOHL I，WINTERER G，PISCHON T.Diabetes is associated with risk of postoperative cognitive dysfunction：a Meta－analysis［J］.Diabetes Metab Res Rev，2017，33（5）：e2884.

［38］ WINDMANN V，SPIES C，KNAAK C，et al.Intraoperative hyperglycemia increases the incidence of postoperative delirium［J］.Minerva Anestesiologica，2019，85（11）：1201－1210.

［39］ CHENG J L，DONG M L，ZHANG Z W，et al.Association of glucose variability and ICU delirium of patients after liver transplantation［J］.Journal of Sichuan Vniversity （Medical Science Edition），2020，51（3）：416－421.

［40］ LIN Y J，LIN L Y，PENG Y C，et al.Association between glucose variability and postoperative delirium in acute aortic dissection patients：an observational study［J］.Journal of Cardiothoracic Surgery，2021，16（1）：82.

［41］ RYDEN L，GRANT P J，ANKER S D，et al.ESC guidelines on diabetes，pre－diabetes，and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD－summary［J］.Diabetes & Vascular Disease Research 2014，11（3）：133－173.

［42］ DAS S，GHOSH K，HAZRA A，et al.Is elevated blood glucose a marker of occult tissue hypoperfusion in off－pump coronary artery bypass grafting？［J］.Annals of Cardiac Anaesthesia，2018，21（4）：393－401.

［43］ O′CONNOR E，F(xiàn)RASER J F.The interpretation of perioperative lactate abnormalities in patients undergoing cardiac surgery［J］.Anaesthesia and Intensive Care，2012，40（4）：598－603.

［44］ GANDHI G Y，NUTTALL G A，ABEL M D，et al.Intraoperative hyperglycemia and perioperative outcomes in cardiac surgery patients［J］.Mayo Clinic Proceedings，2005，80（7）：862－866.

［45］ SIM M A，LIU W，CHEW S T H，et al.Wider perioperative glycemic fluctuations increase risk of postoperative atrial fibrillation and ICU length of stay［J］.PLoS One，2018，13（6）：e0198533.

［46］ CHEN P，HALLOCK K K，MULVEY C L，et al.The effect of elevated A1c on immediate postoperative complications：a prospective observational study［J］.Clinical Diabetes，2018，36（2）：128－132.

［47］ QIN W，HUANG X，YANG H，et al.The influence of diabetes mellitus on patients undergoing primary total lower extremity arthroplasty：a systematic review and Meta－analysis［J］.BioMed Research International，2020，2020：6661691.

［48］ BORGQUIST O，WISE M P，NIELSEN N，et al.Dysglycemia，glycemic variability，and outcome after cardiac arrest and temperature management at 33 ℃ and 36 ℃［J］.Critical Care Medicine，2017，45（8）：1337－1343.

［49］ LACHMANN G，VON HAEFEN C，WOLLERSHEIM T，et al.Severe perioperative hyperglycemia attenuates postoperative monocytic function，basophil count and T cell activation［J］.Minerva Anestesiologica，2017，83（9）：921－929.

［50］ SHAH N J，LEIS A，KHETERPAL S，et al.Association of intraoperative hyperglycemia and postoperative outcomes in patients undergoing non－cardiac surgery：a multicenter retrospective study［J］.BMC Anesthesiology，2020，20（1）：106.

［51］ BOLLIG C A，SPRADLING C S，DOOLEY L M，et al.Impact of perioperative hyperglycemia in patients undergoing microvascular reconstruction［J］.Head & Neck，2018，40（6）：1196－1206.

［52］ NAVARATNARAJAH M，REA R，EVANS R，et al.Effect of glycaemic control on complications following cardiac surgery：literature review［J］.Journal of Cardiothoracic Surgery，2018，13（1）：10.

［53］ MANNION J D，RATHER A，MANIFOLD S，et al.Postoperative hyperglycemia in patients with and without diabetes after major joint replacement：the impact of an enhanced glucose management program［J］.JB JS Open Access，2021，6（3）：e20.00172.

［54］ WILLIAMS J B，PETERSON E D，ALBRECHTS，et al.Glycemic control in patients undergoing coronary artery bypass graft surgery：clinical features，predictors，and outcomes［J］.Journal of Critical Care，2017，42：328－333.

［55］ RAJAMKI T J，JMSEN E，PUOLAKKA P A，et al.Diabetes is associated with persistent pain after hip and knee replacement［J］.Acta Orthopaedica，2015，86（5）：586－593.

［56］ MOU Y，MA D，ZHANG J，et al.Continuous subcutaneous insulin infusion reduces the risk of postoperative infection［J］.Journal of Diabetes，2020，12（5）：396－405.

［57］ SADOSKAS D，SUDER N C，WUKICH D K.Perioperative glycemic control and the effect on surgical site infections in diabetic patients undergoing foot and ankle surgery［J］.Foot & Ankle Specialist，2016，9（1）：24－30.

［58］ MARADIT KREMERS H，SCHLECK C D，LEWALLEN E A，et al.Diabetes mellitus and hyperglycemia and the risk of aseptic loosening in total joint arthroplasty［J］.The Journal of Arthroplasty，2017，32（9s）：S251－S253.

［59］ YANG L，SUN Y，LI G，et al.Is hemoglobin A1c and perioperative hyperglycemia predictive of periprosthetic joint infection following total joint arthroplasty？A systematic review and Meta－analysis［J］.Medicine，2017，96（51）：e8805.

［60］ CHEN E B，NOOROMID M J，HELENOWSKI I B，et al.The relationship of preoperative versus postoperative hyperglycemia on clinical outcomes after elective colorectal surgery［J］.Surgery，2019，166（4）：655－662.

［61］ SHEU A，DEPCZYNSKI B，O′SULLIVAN A J，et al.The effect of different glycaemic states on renal transplant outcomes［J］.Journal of Diabetes Research，2016，2016：8735782.

［62］ TAKAHASHI M，CHEN－YOSHIKAWA T F，MENJU T，et al.Inhibition of Toll－like receptor 4 signaling ameliorates lung ischemia－reperfusion injury in acute hyperglycemic conditions［J］.The Journal of Heart and Lung Transplantation，2016，35（6）：815－822.

［63］ HAN S，KO J S，JIN S M，et al.Intraoperative hyperglycemia during liver resection：predictors and association with the extent of hepatocytes injury［J］.PLoS One，2014，9（10）：e109120.

［64］ BLIXT C，LARSSON M，ISAKSSON B，et al.The effect of glucose control in liver surgery on glucose kinetics and insulin resistance［J］.Clinical Nutrition（Edinburgh，Scotland），2021，40（7）：4526－4534.

［65］ FIORILLO C，QUERO G，LATERZA V，et al.Postoperative hyperglycemia affects survival after gastrectomy for cancer：a single－center analysis using propensity score matching［J］.Surgery，2020，167（5）：815－820.

［66］ FIORILLO C，ROSA F，QUERO G，et al.Postoperative hyperglycemia in nondiabetic patients after gastric surgery for cancer：perioperative outcomes［J］.Gastric Cancer，2017，20（3）：536－542..

［67］ JEHAN F，JOSEPH B.Perioperative glycemic control and postoperative complications in patients undergoing emergency general surgery：what is the role of HbA1c？［J］.The Journal of Trauma and Acute Care Surgery，2019，86（2）：379.

［68］ HULST A H，POLDERMAN J A W，KOOIJ F O，et al.Comparison of perioperative glucose regulation in patients with type 1 vs type 2 diabetes mellitus：a retrospective cross－sectional study［J］.Acta Anaesthesiologica Scandinavica，2019，63（3）：314－321.

［69］ MADDALONI E，BUZZETTI R.Covid－19 and diabetes mellitus：unveiling the interaction of two pandemics［J］.Diabetes/Metabolism Research and Reviews，2020：e33213321.

［70］ REMUZZI A，REMUZZI G.COVID－19 and Italy：what next？［J］.Lancet，2020，395（10231）：1225－1228.

［71］ WU Z，MCGOOGAN J M.Characteristics of and important lessons from the coronavirus disease 2019（COVID－19） outbreak in China：summary of a report of 72 314 cases from the Chinese center for disease control and prevention［J］.JAMA，2020，323（13）：1239－1242.

［72］ ZHOU Y，CHI J，LV W，et al.Obesity and diabetes as high－risk factors for severe coronavirus disease 2019（COVID－19）［J］.Diabetes Metab Res Rev，2021，37（2）：e3377.

［73］ CHAROENNGAM N，ALEXANIAN S M，APOVIAN C M，et al.Association between hyperglycemia at hospital presentation and hospital outcomes in COVID－19 patients with and without type 2 diabetes：a retrospective cohort study of hospitalized inner－city COVID－19 patients［J］.Nutrients，2021，13（7）：2199.

［74］ SINGH B，PATEL P，KAUR P，et al.COVID－19 and diabetic ketoacidosis：report of eight cases［J］.Cureus，2021，13（3）：e14223.

［75］ GMEZ A M，HENAO D C，MUOZ O M，et al.Glycemic control metrics using flash glucose monitoring and hospital complications in patients with COVID－19［J］.Diabetes & Metabolic Syndrome，2021，15（2）：499－503.

（收稿日期：2022－03－07；修回日期：2023－03－13）

（本文編輯王雅潔）