敘事循證視角下共享決策的發(fā)展前景探討

許向媛 鄭粉善

摘要 以共享決策作為技術(shù)與人文雙軌平行診療醫(yī)學(xué)實(shí)踐的契合點(diǎn)，挖掘其在敘事循證醫(yī)學(xué)模式互動(dòng)中的應(yīng)用價(jià)值，以期為共享決策及其相關(guān)研究提供新思路、新方法。

關(guān)鍵詞 共享決策；敘事醫(yī)學(xué)；循證醫(yī)學(xué)；應(yīng)用價(jià)值

doi：10.12102/j.issn.2095－8668.2023.07.009

循證醫(yī)學(xué)是將現(xiàn)有最佳研究與醫(yī)生臨床專業(yè)知識(shí)以及病人的價(jià)值觀或期望相結(jié)合的科學(xué)［1］，作為醫(yī)學(xué)中一種新的思維模式在臨床決策活動(dòng)中發(fā)揮作用。隨著精準(zhǔn)療護(hù)的興起，醫(yī)護(hù)人員在決策時(shí)常常依賴于高質(zhì)量的臨床證據(jù)與實(shí)踐指南，將“疾病”作為診療的中心，而不是“患有疾病的人”，人本主義思想逐漸邊緣化。基于“技術(shù)至善主義”“以人為本”的醫(yī)學(xué)人文精神，敘事醫(yī)學(xué)作為一種具有人文屬性的醫(yī)學(xué)模式開始出現(xiàn)［2］。該醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)尊重和理解病人個(gè)人價(jià)值觀，使臨床護(hù)理決策更具有溫情，是人文精神從理論走向?qū)嵺`的重要工具。敘事醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)的有效融合是技術(shù)與人文的交匯，共享決策作為這兩種醫(yī)學(xué)整合的交匯點(diǎn)在臨床護(hù)理領(lǐng)域具有重要挖掘價(jià)值。

1 共享決策及其模式

1.1 共享決策的內(nèi)涵

共享決策是一種臨床醫(yī)護(hù)人員和病人使用現(xiàn)有最佳證據(jù)做出醫(yī)療決策的方法，這種方法強(qiáng)調(diào)病人的自主權(quán)并鼓勵(lì)病人參與［3］，現(xiàn)已成為以病人為中心的健康照護(hù)的頂峰［4］。決策在共享的同時(shí)，醫(yī)護(hù)人員會(huì)將病人的個(gè)人背景、知識(shí)、需求、價(jià)值觀和療愈目標(biāo)等一同納入進(jìn)來，在遵循循證證據(jù)的基礎(chǔ)上，提出具有針對(duì)性的療護(hù)計(jì)劃。這一以病人為中心的健康照護(hù)模式將病人的觀點(diǎn)作為治療過程中不可分割的一部分，鼓勵(lì)醫(yī)護(hù)患三者在疾病診療的全程進(jìn)行互動(dòng)，建立疾病療愈的伙伴關(guān)系。

1.2 醫(yī)護(hù)患共享決策四步模式

共享決策模式分為醫(yī)患平等共享決策、以醫(yī)生為主導(dǎo)的共享決策、以病人/家屬為主導(dǎo)的共享決策、跨專業(yè)共享決策共4種類型［5］。隨著病人自主權(quán)意識(shí)的提高以及生物－心理－社會(huì)新醫(yī)學(xué)模式的推廣，醫(yī)患平等的共享決策模式開始成為臨床護(hù)理決策的主流。在共享決策的臨床實(shí)踐過程中，鑒于護(hù)士與病人的密切關(guān)系和獨(dú)特的專業(yè)知識(shí)，?？谱o(hù)士越來越被認(rèn)為對(duì)醫(yī)生決策的制定具有重要補(bǔ)充作用［6］。護(hù)士作為支持病人參與醫(yī)療決策但不為病人做出決定的決策教練，在共享決策中的加入將進(jìn)一步促進(jìn)以病人為中心的護(hù)理。醫(yī)護(hù)患共享決策流程主要包含以下四步：醫(yī)患雙方均參與決策的各階段；雙方充分信息共享；醫(yī)護(hù)人員在給出疾病治療選項(xiàng)及其風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，病人也要充分表明個(gè)人的價(jià)值觀與偏好；達(dá)成決策［7］。

2 敘事醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)的整合

2.1 循證醫(yī)學(xué)

循證醫(yī)學(xué)是一門旨在幫助醫(yī)生在整合當(dāng)前最佳證據(jù)、臨床專業(yè)知識(shí)和病人價(jià)值觀的基礎(chǔ)上做出醫(yī)療決策的科學(xué)［8］，是醫(yī)學(xué)實(shí)踐的一種范式。最佳研究證據(jù)、醫(yī)者的臨床經(jīng)驗(yàn)以及病人的意愿需求作為循證醫(yī)學(xué)的三要素，缺一不可。然而，在當(dāng)今醫(yī)療實(shí)踐中，醫(yī)護(hù)人員習(xí)慣將最佳研究證據(jù)作為開展診療的核心，至于另兩個(gè)要素即臨床經(jīng)驗(yàn)和個(gè)人價(jià)值觀，則仍停滯在概念階段［9］。循證醫(yī)學(xué)是基于理論和數(shù)據(jù)的科學(xué)，其“最佳證據(jù)”的獲取建立在臨床科學(xué)試驗(yàn)以及數(shù)據(jù)與概率等概念之上，無視病人的主體性、特異性以及認(rèn)知、偏好等感性因素［10］，在醫(yī)學(xué)、護(hù)理領(lǐng)域中僅尋求療護(hù)的一般規(guī)律，將醫(yī)學(xué)實(shí)踐的重點(diǎn)從“個(gè)體病人”偏離至“群體病人”。這種以疾病和醫(yī)護(hù)人員為中心，將臨床試驗(yàn)證據(jù)簡單盲目地應(yīng)用于個(gè)體病人的診療方法，在一定程度上忽視了醫(yī)學(xué)的人文屬性。

2.2 敘事醫(yī)學(xué)

敘事醫(yī)學(xué)由哥倫比亞大學(xué)的Rita Charon博士最先提出，指的是臨床醫(yī)護(hù)人員通過對(duì)病人的病痛故事進(jìn)行認(rèn)知、吸收、闡釋并為之感動(dòng)，繼而提供充滿尊重、共情與生機(jī)的醫(yī)療照護(hù)的醫(yī)學(xué)［11］。敘事醫(yī)學(xué)在日常療護(hù)中增加了同情和傾聽病人的人文關(guān)懷，不僅可以促進(jìn)病人和醫(yī)務(wù)人員的關(guān)系，還能夠增強(qiáng)病人的整體醫(yī)療保?。?2］。敘事醫(yī)學(xué)不僅僅關(guān)注患病器官，更關(guān)注患病個(gè)體的整體情況，包括他的患病感受、心理痛苦以及社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素對(duì)治療的影響等［13］。通過傾聽病人敘述的病痛故事，醫(yī)護(hù)人員能夠在隱晦的信息中找到治病的線索，在理解病人感受的同時(shí)引發(fā)自我反思，實(shí)現(xiàn)醫(yī)護(hù)患間的良好互動(dòng)，做出符合病人價(jià)值觀的醫(yī)療決策。敘事醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)病人的異質(zhì)性，鼓勵(lì)病人在疾病診療中充分發(fā)揮個(gè)人的主觀能動(dòng)性，它不僅是彌補(bǔ)技術(shù)遺憾的方式，更是療愈病人內(nèi)心的解藥［14］。敘事醫(yī)學(xué)使醫(yī)學(xué)人文真正落地。

2.3 敘事循證醫(yī)學(xué)

2.3.1 敘事循證醫(yī)學(xué)的起源及內(nèi)涵

由于敘事醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)遵循于兩種不同的哲學(xué)范式，存在客觀量化與主觀質(zhì)化的潛在沖突，引發(fā)醫(yī)學(xué)界的廣泛討論。諸多學(xué)者指出敘事醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)之間并非對(duì)立關(guān)系，而是將側(cè)重點(diǎn)集中于疾病的不同方面，兩者的有機(jī)結(jié)合可使客觀醫(yī)療行為與主觀價(jià)值需求相聯(lián)系，由此敘事循證醫(yī)學(xué)構(gòu)想應(yīng)運(yùn)而生［15］。當(dāng)前敘事循證醫(yī)學(xué)尚沒有明確的概念，可主要概述為敘事醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)在一定條件下相互整合的發(fā)展理念［16］。隨著敘事循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的不斷摸索，其已建立起自身獨(dú)有的技術(shù)體系和實(shí)踐方法，突出表現(xiàn)在現(xiàn)有診療體系的變化方面，其內(nèi)容包括以下四個(gè)方面：多學(xué)科的團(tuán)隊(duì)診療替代傳統(tǒng)的專家診療；整體化的診療方案替代現(xiàn)有的臨床路徑；以主動(dòng)療愈替代被動(dòng)治療；病痛康復(fù)指數(shù)替代以疾病客觀數(shù)據(jù)主導(dǎo)的療效判斷方式［17］。

2.3.2 敘事循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展

哥倫比亞大學(xué)的Rita Charon博士及其同事在2008年的The Lancet上發(fā)表了1篇題為《醫(yī)學(xué)的藝術(shù)：敘事循證醫(yī)學(xué)》的文章，且已成立相關(guān)團(tuán)隊(duì)致力于研究這兩種醫(yī)學(xué)的理論整合與實(shí)踐應(yīng)用，隨后開發(fā)出敘事循證醫(yī)學(xué)模式實(shí)踐模型。Meza J P和Passerman D S通過提出“6A”敘事循證方案（即：Acquire、Ask、Access、Assess、Apply、Assist）來支持?jǐn)⑹?、循證醫(yī)學(xué)的整合，并將其應(yīng)用于臨床實(shí)踐中［18］。此外，有學(xué)者憑借敘事循證醫(yī)學(xué)PACT模型，將臨床客觀數(shù)據(jù)與醫(yī)－護(hù)－患間的不同觀點(diǎn)進(jìn)行共享與整合，形成一個(gè)醫(yī)護(hù)患平等對(duì)話的整體，實(shí)現(xiàn)了敘事、循證這兩種醫(yī)學(xué)的整合需求，而綜合敘事護(hù)理模式作為PACT模型的拓展也開始在護(hù)理領(lǐng)域中得到應(yīng)用［16］。敘事循證醫(yī)學(xué)的出現(xiàn)，為“最佳科學(xué)證據(jù)”與“最貼切個(gè)體證據(jù)”的聯(lián)結(jié)提供了契機(jī)，通過“敘事的循證化”與“循證的敘事化”兩種實(shí)踐手段，著力于整合“找證據(jù)”與“聽故事”，在給予病人醫(yī)學(xué)科學(xué)證據(jù)的同時(shí)也為其提供醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷［19］，實(shí)現(xiàn)技術(shù)與人文的交融，為實(shí)現(xiàn)人性化醫(yī)療提供更多可能性與可行性。

3 敘事循證醫(yī)學(xué)模式促進(jìn)共享決策實(shí)踐

共享決策作為一種參與治療的決策方法，已經(jīng)成為當(dāng)代循證醫(yī)療保健的重要組成部分［20］，是醫(yī)療實(shí)踐中尋找最佳臨床證據(jù)、醫(yī)護(hù)人員專業(yè)知識(shí)、病人價(jià)值觀的最佳結(jié)合點(diǎn)。而且，這一決策模式與敘事循證醫(yī)學(xué)的診療思維一致，能夠認(rèn)識(shí)到病人參與醫(yī)療、護(hù)理決策的合理性［21］，在決策共享的同時(shí)有利于醫(yī)護(hù)患形成治療同盟，促進(jìn)疾病的共同管理，使共享決策在臨床實(shí)踐中真正落地（敘事循證醫(yī)學(xué)在共享決策中的實(shí)踐指向見圖1）。敘事循證醫(yī)學(xué)模式不僅為共享決策提供了技術(shù)與人文雙軌平行診療的實(shí)踐平臺(tái)，還將共享決策的實(shí)踐意義、病人的價(jià)值觀作為決策依據(jù)的必要性作了充分的理論解釋，為大數(shù)據(jù)時(shí)代背景下“敘事”“證據(jù)”“共享”等新理念的催生發(fā)揮了積極作用［22］。

4 敘事循證醫(yī)學(xué)視角下共享決策的應(yīng)用價(jià)值

4.1 強(qiáng)化決策溝通，改善醫(yī)患關(guān)系，降低決策后悔

敘事循證醫(yī)學(xué)模式下的共享決策強(qiáng)調(diào)醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)患溝通中要恰當(dāng)?shù)亟蛹{病人的敘事語言，并通過通俗易懂的語言，將復(fù)雜的醫(yī)學(xué)知識(shí)簡單化［23］，打破醫(yī)－護(hù)－患間的溝通壁壘。在給予病人疾病治療方案及其風(fēng)險(xiǎn)、益處的同時(shí)也將病人的具體病情、社會(huì)背景、生活方式等因素納入到?jīng)Q策中來，且在決策互動(dòng)的過程中傾聽病人的意愿并及時(shí)進(jìn)行反饋，最終達(dá)成醫(yī)患雙方都滿意的決策。這樣的決策制定方式，不僅能夠加強(qiáng)病人對(duì)疾病的認(rèn)知與了解，還充分發(fā)揮了醫(yī)患雙方在決策制定中的溝通作用，進(jìn)一步平衡了雙方由于信息不對(duì)稱帶來的決策不對(duì)等［24］，鞏固了醫(yī)護(hù)患間的信任合作關(guān)系，有利于提高病人在疾病療護(hù)中的依從性，減少醫(yī)患矛盾，降低決策沖突和后悔。此外，精細(xì)閱讀、反思性寫作和平行病歷的書寫等敘事活動(dòng)，也能夠幫助醫(yī)患雙方提升溝通能力，達(dá)到有效溝通，可作為醫(yī)療實(shí)踐中醫(yī)護(hù)人員敘事能力培養(yǎng)的選擇路徑［25］。

4.2 增加決策信息，促進(jìn)醫(yī)－護(hù)－患共情，提升決策質(zhì)量

故事是共享信息和知識(shí)的載體，是進(jìn)行科學(xué)研究的一部分。在敘事循證醫(yī)療實(shí)踐中，病人通過敘述自己的生命故事，讓醫(yī)護(hù)人員作為故事的參與者也融入這種病痛情境中，想病人所想，思病人所痛，繼而彼此產(chǎn)生共情，凝結(jié)成一個(gè)感知病痛的共同體，成為對(duì)抗病魔的戰(zhàn)友和伙伴［17］。在認(rèn)知病人病痛故事的過程中，醫(yī)護(hù)人員可通過病人的敘事語言，掌握更豐富的生物醫(yī)學(xué)信息和文化訊息，探索導(dǎo)致其痛苦的個(gè)體化因素，為疾病的診斷補(bǔ)充特有的主觀性證據(jù)，進(jìn)而形成綜合、客觀、有價(jià)值的決策方案。

敘事循證醫(yī)學(xué)具有延展性，主要體現(xiàn)在醫(yī)護(hù)人員對(duì)病人故事的解讀和反思。在決策制定的過程中，醫(yī)護(hù)人員把病人的體驗(yàn)、經(jīng)歷加入至診療活動(dòng)，進(jìn)一步衡量當(dāng)前的決策方案與病人個(gè)體的匹配程度，在設(shè)身處地為病人考慮的同時(shí)反思自己在醫(yī)療、護(hù)理實(shí)踐中的不足，最終設(shè)計(jì)出對(duì)病人身心最有力的療護(hù)方案，為其提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)［26］。

4.3 豐富共享決策實(shí)踐，滿足醫(yī)－護(hù)－患需求，體現(xiàn)生命意義與價(jià)值

敘事循證醫(yī)學(xué)作為一種以病人為中心的醫(yī)療照護(hù)模式，始終關(guān)注病人在疾病療護(hù)中的主體需求，在評(píng)估生理指標(biāo)的同時(shí)還注重其心理狀況的變化，將病人看作一個(gè)不可分割的整體，為共享決策的人性化發(fā)展注入更多的人文思考和干預(yù)。 這種診療模式的轉(zhuǎn)變，使醫(yī)護(hù)人員不再是居高臨下的決策權(quán)威者，而是拿著證據(jù)與病人共同商討如何應(yīng)對(duì)疾病的合作伙伴［27］。他們?cè)陉P(guān)注病人靈與肉的同時(shí)，也豐富了自我對(duì)疾苦、生死的認(rèn)知與理解，激發(fā)出對(duì)生命的同理心和敬畏心。在提供全面、人性化醫(yī)療服務(wù)的同時(shí)，也真正實(shí)現(xiàn)了其自身的醫(yī)學(xué)工作價(jià)值，社會(huì)需求也得到滿足。在決策交流過程中，醫(yī)患雙方作為生命故事的參與者與踐行者，共同將醫(yī)學(xué)提升到有情、有趣、有靈的層面，真正體現(xiàn)出醫(yī)學(xué)的整體意義和價(jià)值，最終可達(dá)成醫(yī)學(xué)事實(shí)、醫(yī)學(xué)價(jià)值和人性需求相統(tǒng)一的決策方案［28］。

5 小結(jié)

敘事循證醫(yī)學(xué)模式作為一種新的療護(hù)方式，在理論支撐、情感支持的基礎(chǔ)上進(jìn)一步促進(jìn)了醫(yī)－護(hù)－患三者間的同理體驗(yàn)與人文交流，將病人作為診療實(shí)踐的主體納入決策的參與，提高了醫(yī)－護(hù)－患間的共情能力，為共享決策領(lǐng)域提供了新的研究視角，是踐行以人為本醫(yī)學(xué)理念的有效途徑。該模式的應(yīng)用使共享決策在兼顧技術(shù)與人文的基礎(chǔ)上進(jìn)行醫(yī)療實(shí)踐，有益于臨床決策過程的補(bǔ)充和完善，為臨床診療護(hù)理路徑提供了新的發(fā)展契機(jī)。但目前來看，在我國臨床護(hù)理研究領(lǐng)域內(nèi)，敘事循證醫(yī)學(xué)模式與共享決策相結(jié)合的研究還較為缺少，研究類型主要集中在綜述、橫斷面、影響因素等，在相關(guān)測量工具的開發(fā)、醫(yī)護(hù)人員循證與敘事能力培訓(xùn)課程體系的構(gòu)建、系統(tǒng)且規(guī)范的評(píng)價(jià)體系的建立等相關(guān)內(nèi)容較為缺失。因此，今后的研究者應(yīng)進(jìn)一步深入挖掘和探討敘事循證醫(yī)學(xué)模式中共享決策的應(yīng)用價(jià)值，以便促進(jìn)共享決策領(lǐng)域研究的完善和發(fā)展。

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［27］ 張錦英，張洪江.循證醫(yī)學(xué)與人性化醫(yī)療：實(shí)踐現(xiàn)狀、問題與原因分析［J］.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2019，40（23）：11－14；35.

［28］ 寶令玉，傅侃達(dá).敘事醫(yī)學(xué)之文本細(xì)讀在人文醫(yī)院建設(shè)實(shí)踐中的應(yīng)用［J］.敘事醫(yī)學(xué)，2021，4（6）：394－398；420.

（收稿日期：2022－06－23；修回日期2023－02－07）

（本文編輯王雅潔）